Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА I. Обзор литературы 1 CLASS 1
Патогенез изменений почечной гемодинамики и функционального состояния почек у больных сХСН 11
Виды тяжелой дисфункции почек у больных с ХСН 20
Прогностическое значение повышения концентрации креатинина сыворотки крови и снижения скорости клубочковой фильтрации при ХСН 22
Диагностика дисфункции почек 25
Влияние основных групп лекарственных препаратов, применяемых для лечения ХСН, на функцию почек 35
Лечение дисфункции почек при ХСН 40
CLASS ГЛАВА II. Характеристика больных и методы исследования 4 CLASS 3
Характеристика больных, включенных в исследование 43
Методы исследования 47
Комплексное биохимическое обследование 47
Расчет скорости клубочковой фильтрации 49
Определение экскреции альбумина с мочой 50
Оценка состояния канальцевого аппарата почек 50
Методы оценки концентрационной функции почек 51
Оценка активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы 52
Эхокардиографическое исследование 53
Определение податливости брюшного отдела аорты 54
Ультразвуковое исследование почек 54
Оценка почечной гемодинамики 54
Оценка выраженности клинической симптоматики ХСН 57
Исследование переносимости физических нагрузок 64
Статистическая обработка результатов 65
ГЛАВА III. Результаты собственного исследования 68
Характеристика функционального состояния сердца и почек у обследованных больных 68
Азотсодержащие вещества и скорость клубочковой фильтрации 69
Экскреция альбумина с мочой 70
Ультразвуковая морфология почек у больных с ХСН 73
Почечная гемодинамика 74
Состояние канальцевого аппарата почек 79
Концентрационная функция почек 81
Изменение кальций-фосфорного обмена у больных с ХСН 83
Гиперурикемия у больных с ХСН 84
Взаимосвязь проявлений дисфункции почек с выраженностью клинической симптоматики 86
Взаимосвязь проявлений дисфункции почек с переносимостью физических нагрузок у больных с ХСН 96
Сравнительный анализ проявлений дисфункции почек в зависимости от этиологии ХСН 97
Динамика проявлений дисфункции почек у больных с ХСН при переходе из состояния декомпенсации в состояние компенсации 102
Динамика функционального состояния почек у обследованных больных в течение 3
месяцев 105
Взаимосвязь лекарственной терапии и проявлений дисфункции почек у обследованных больных 106
Прогностическое значение проявлений дисфункции почек 108
CLASS ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов и заключение 11 CLASS 1
Скорость клубочковой фильтрации у больных с ХСН 111
Экскреция альбумина с мочой 114
Почечная гемодинамика 117
Состояние канальцевого аппарата почек 124
Кальций-фосфорный обмен 127
Концентрационная функция почек 128
Гиперурикемия у больных с ХСН 131
Этапы развития дисфункции почек у больных с ХСН 132
Взаимосвязь проявлений дисфункции почек с выраженностью клинической симптоматики 132
Влияние этиологии ХСН на проявления дисфункции почек 134
Динамика проявлений дисфункции почек у больных с ХСН 135
Влияние дисфункции почек на выживаемость больных с ХСН 137
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
Благодарности 161
- Патогенез изменений почечной гемодинамики и функционального состояния почек у больных сХСН
- Характеристика больных, включенных в исследование
- Характеристика функционального состояния сердца и почек у обследованных больных
- Скорость клубочковой фильтрации у больных с ХСН
Введение к работе
Несмотря на достигнутые за последние 20 лет успехи в лечении сердечнососудистых заболеваний, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) продолжает оставаться важной клинической проблемой [1]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 0,4 до 2%, значительно увеличивается с возрастом, достигая 10% у лиц старше 60 лет [1-4]. В Европейской части Российской Федерации, по данным исследования ЭПОХА-ХСН, этим заболеванием страдает 8,9% всего населения и 54% лиц старше 80 лет [1]. В будущем в связи со старением популяции и увеличением выживаемости больных с различной сердечно-сосудистой патологией ожидается дальнейший рост числа больных с ХСН [5-7].
В Великобритании на долю ХСН приходится 5% всех госпитализаций. В США это заболевание является самой частой причиной стационарного лечения среди лиц старше 65 лет [1, 6, 7]. В России в 2003 году почти каждая вторая (49%) госпитализация в кардиологические стационары была обусловлена ХСН [8, 9]. Необходимость частого стационарного лечения и высокая стоимость медикаментозной терапии приводят к значительным экономическим затратам. В США в 2005 году они составили 27,9 миллиардов долларов [6].
Прогноз у больных с ХСН крайне неблагоприятный. Смертность среди них в 4-8 раз выше, чем в общей популяции соответствующего возраста, и сравнима, или даже превосходит, смертность от таких онкологических заболеваний, как рак молочной, предстательной железы, колоректальный рак [10]. У больных с ХСН IV ФК NYHA смертность в течение полугода достигает 44% [11]. При нетяжелой ХСН лишь половина больных выживает в течение 4 лет с момента постановки диагноза [1,2, 12-14].
Несколько лет назад было показано, что к значительному ухудшению прогноза при ХСН приводят повышение концентрации креатинина в сыворотке крови и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [15-18]. Однако
оценка этих показателей проводилась, главным образом, при ХСН с сопутствующей внесердечной патологией, способной оказывать влияние на почки [19-21]. При ХСН без указанной патологии азотвыделительная функция почек и состояние клубочковой фильтрации исследованы недостаточно. Также мало изучены экскреция альбумина с мочой (ЭАМ), работа тубулоинтерстициального аппарата и другие параметры функционирования почек, состояние почечной гемодинамики и их прогностическое значение при этом заболевании.
Практикующие врачи чаще всего обращают внимание на состояние почек у больных с ХСН только после присоединения хронической почечной недостаточности (ХПН). В исследованиях, посвященных дисфункции почек при ХСН, у многих больных отмечалось значительное повышение сывороточной концентрации креатинина [19]. Изменения функционального состояния почек и почечной гемодинамики, предшествующие этому, изучены недостаточно, точные и доступные для клинической практики методы, позволяющие выявлять легкие и умеренные нарушения функции почек при ХСН, не разработаны.
Несмотря на большое количество исследований, включавших больных с ХСН, до сих пор окончательно не поняты механизмы развития многих симптомов и снижения толерантности к физической нагрузке при этом заболевании, не ясна их взаимосвязь с нарушениями кровоснабжения и работы почек.
Хотя в последние годы стало понятно, что направленная на улучшение и поддержание функции почек терапия может улучшить прогноз у больных с ХСН [22], сравнительных исследований влияния на функцию почек различных препаратов из групп, рекомендованных для лечения больных с ХСН, не проводилось и специфическая нефропротективная терапия для данной категории больных в настоящее время не разработана.
Учитывая неуклонный рост распространенности ХСН, неблагоприятное прогностическое значение повышения сывороточного креатинина и снижения СКФ и малое количество данных, касающихся функционального состояния по-
чек у больных с ХСН без сопутствующей внесердечной патологии, изучение этой проблемы является актуальной задачей. Цель исследования:
Изучить изменения функционального состояния почек и почечной гемодинамики, их взаимосвязь с выраженностью клинической симптоматики и прогнозом у больных с хронической сердечной недостаточностью.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Оценить состояние азотвыделительной, ионрегулирующей, концентрационной и парциальных (клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции) функций почек с помощью комплексного биохимического обследования у больных с ХСН.
Изучить изменения экскреции альбумина с мочой с помощью методов иммунотурбидиметрического анализа суточной мочи и иммуноферментного анализа первой утренней порции мочи и их взаимосвязь с другими проявлениями дисфункции почек при этом заболевании.
Изучить изменения почечной гемодинамики с помощью дуплексного сканирования почечных артерий, их взаимосвязь с функциональным состоянием почек и значение для диагностики дисфункции почек у данного контингента больных.
Изучить взаимосвязь выраженности клинической симптоматики ХСН и переносимости физических нагрузок с изменениями функционального состояния почек и почечной гемодинамики.
Оценить динамические изменения функционального состояния почек и параметров почечной гемодинамики при переходе декомпенсированных больных в состояние компенсации, а таюке через 3 месяца стабильного течения ХСН и их взаимосвязь с клиническими и гемодинамическими показателями.
6. Оценить прогностическое значение различных изменений функцио
нального состояния почек и параметров почечной гемодинамики при ХСН.
Научная новизна работы
Впервые произведена комплексная оценка состояния почек у больных с ХСН. Показана высокая распространенность микроальбуминурии и снижения СКФ при ХСН без сопутствующей внесердечной патологии, способной оказывать влияние на функцию почек. Выявлено, что признаками дисфункции почек у больных с систолической ХСН являются нарушение функционирования не только клубочкового, но и тубулоинтерстициального компонента. На основании результатов дуплексного сканирования почечных артерий предложен новый дополнительный критерий диагностики дисфункции почек у больных с ХСН. На группе больных, однородной по степени снижения систолической функции миокарда ЛЖ, продемонстрирована зависимость выраженности клинической симптоматики от показателей функционального состояния почек и, особенно, параметров почечной гемодинамики. Впервые оценена взаимосвязь проявлений дисфункции почек с объективными показателями переносимости физических нагрузок. Выявлены дополнительные предикторы ухудшения функции почек при выходе из состояния декомпенсации. Выявлены новые предикторы неблагоприятного прогноза у больных с ХСН, связанные с изменениями работы почек. Практическая значимость работы
Показана необходимость скринингового обследования больных с ХСН для раннего и адекватного выявления дисфункции почек с целью замедления прогрессирования ХСН, предотвращения развития ХПН или своевременного направления их для подготовки к заместительной почечной терапии.
Показано значение дуплексного сканирования почечных артерий для диагностики и определения степени тяжести дисфункции почек, динамического наблюдения и стратификации риска у больных с ХСН.
Показана важность выявления тесно связанных с изменениями функционального состояния почек нарушений кальций-фосфорного обмена и гипе-рурикемии с целью определения прогноза у больных с ХСН.
Внедрение
Результаты исследования внедрены и используются в терапевтических и кардиологических отделениях, отделении функциональной и лабораторной диагностики ГКБ №12 г. Москвы (до 29.12.2006 г. НО МФ МСЧ№1 АМО ЗИЛ). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, 4 - в рецензируемых журналах, 4 - в зарубежных изданиях. Апробация диссертации
Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии №2 и ГКБ №12, на VI и VII Ежегодных Конференциях Общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность' 2005" и "Сердечная недостаточность' 2006" (Москва, 2005 и 2006), на ХШ Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), на 9-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых ученых «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006, П место), на Российском Национальном Конгрессе кардиологов 2006 (Москва, 2006), на XLIII Конгрессе Европейской Ассоциации Почек - Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации - XLIII Congress of the European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA, Глазго, Великобритания, 2006), на 11-й и 12-й Конференциях Европейского Совета по сердечно-сосудистым исследованиям - 11th and 12th Meetings of the European Council for Cardio-vascular Research (ECCR, Ницца, Франция, 2006 и 2007). Объем и структура работы
Диссертация изложена на 161 странице машинописи и иллюстрирована 35 таблицами и 33 рисунками. Состоит из введения, обзора современной литературы, описания клинического материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 307 работ, из них 72 отечественные.
Патогенез изменений почечной гемодинамики и функционального состояния почек у больных сХСН
В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) рассматривается как системная патология, при которой поражаются не только сердце и сосуды, но и нейрогуморальная, иммунная, дыхательная, опорно-двигательная системы, желудочно-кишечный тракт, печень и почки [23].
Концепция о вкладе почек в развитие ХСН посредством задержки натрия и воды была предложена еще Э.Г. Старлингом в конце 19 века [22]. Роль задержки натрия и воды почками в формировании отечного синдрома была многократно подтверждена различными экспериментальными и клиническими данными. В связи с этим лечение ХСН на всем протяжении 20 века базировалось на лекарственных препаратах, усиливающих экскрецию натрия и воды почками [22].
В начале 21 века почки стали рассматривать как орган, способствующий не только формированию отечного синдрома, но и прогрессированию дисфункции миокарда. Это связано с тем, что почки, увеличивая преднагрузку, способствуют дилатации ЛЖ, а вырабатывая ренин и активируя ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) - развитию гипертрофии и фиброза миокарда [22]. В это же время появились данные, что при ХСН может развиваться дисфункция почек, в ряде случаев прогрессирующая вплоть до ХПН [17, 24].
Механизм развития дисфункции почек у больных с ХСН до конца не изучен. Считается, что нарушение функции почек обусловлено, главным образом, падением сердечного выброса и нейрогуморальной активацией [11]. Падение сердечного выброса приводит к снижению почечного кровотока. В результате уменьшается давление крови на стенки приносящих артериол и доставка натрия к восходящей части петли Генле. В норме это приводит к расслаблению глад ких мышц приносящих артериол и восстановлению почечного кровотока (мио-генный эффект Бейлиса и механизм тубулогломерулярной обратной связи). У больных с ХСН эти механизмы не могут препятствовать снижению кровотока в сосудах почек, развивается ишемия и повреждение ткани почек [25].
Кроме непосредственного влияния на работу почек, снижение сердечного выброса способствует нейрогуморальной активации. Оно воспринимается ме-ханорецепторами ЛЖ, каротидного синуса, дуги аорты и приносящих артериол почек как недонаполнение артериального сосудистого русла. Это приводит к активации симпатической нервной системы (СНС) и РААС, увеличению неосмотического высвобождения антидиуретического гормона (АДГ) и продукции эндотелинов [26-28]. Под влиянием этих факторов, несмотря на избыток внеклеточной жидкости, усиливается задержка натрия и воды почками [26-28]. Сначала это способствует сохранению внутрисосудистого объема и поддержанию экскреторной функции почек [17, 29], но со временем начинает оказывать на почки неблагоприятное воздействие, механизм которого мало изучен [30].
Известно, что ангиотензин П усиливает реабсорбцию натрия путем активации Na+/K+-ATO-a3bi и Ка+-бикарбонатного котранспортера в клетках проксимальных канальцев, Na+/K+- насоса в клетках толстой части восходящего колена петли Генле и Ка+-каналов в главных клетках собирательных трубочек [10, 31-33]. Он приводит к сокращению гладкомышечных клеток приносящих и выносящих артериол клубочков и, следовательно, снижению почечного кровотока. Сужение выносящих артериол превалирует над сужением приносящих, поэтому на ранних стадиях ХСН, несмотря на снижение почечного кровотока, повышаются почечное перфузионное давление и фильтрационная фракция (фф) и сохраняются нормальные значения СКФ [10, 28, 34]. Гиперфильтрация способствует снижению гидростатического, повышению онкотического давления в перитубулярных капиллярах и еще большему усилению реабсорбции воды в проксимальных канальцах и восходящей части петли Генле [10, 35]. При прогрессировании ХСН и выраженном падении сердечного выброса почечный кровоток уменьшается настолько, что снижаются почечное перфузионное давление, ФФ, СКФ и увеличивается концентрация креатинина в сыворотке крови [16,30,36,37].
Кроме влияния на почечную гемодинамику и реабсорбцию натрия и воды, ангиотензин П, как показано в экспериментах на животных, стимулирует продукцию мезангиальными клетками клубочков трансформирующего фактора роста Р, под действием которого увеличивается синтез компонентов внеклеточного матрикса, таких как бигликан, коллаген I типа и фибронектин [38]. Накопление клубочкового матрикса может приводить к развитию нефросклероза -морфологического субстрата ХПН [39].
Альдостерон, синтез и высвобождение которого усиливаются ангиотен-зином II [10, 28], как и последний, способствует реабсорбции натрия, но работает на уровне дистальных канальцев и собирательных трубочек [11, 37]. Следует заметить, что в норме высокие дозы минералкортикоидов сначала увеличивают задержку натрия почками и объем внеклеточной жидкости, однако через 3-5 дней задержка натрия почками прекращается и натриевый баланс восстанавливается. Это так называемый механизм ускользания от минералкорти-коид-опосредованной задержки натрия (escape phenomenon), развитие которого обусловлено увеличением доставки натрия в места действия альдостерона в собирательных трубочках [28]. У больных с ХСН ускользания от натрийсбере-гающего действия альдостерона не происходит. Это обусловлено снижением поступления натрия к дистальным канальцам и собирательным трубочкам из-за повышения его реабсорбции под действием ангиотензина II и а-адренергической стимуляции [10, 28, 40]. Кроме задержки натрия, альдостерон способствует разрастанию соединительной ткани у больных с ХСН, что может вносить вклад в развитие у них дисфункции почек.
Характеристика больных, включенных в исследование
За период с 2004 по 2007 гг. нами было обследовано 70 больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) различных функциональных классов с фракцией выброса левого желудочка меньше 40% (ФВ ЛЖ 40%).
Поиск больных для исследования проводился с использованием архивов кафедры госпитальной терапии №2, кардиодиспансера №1 г.Москвы и НО МФ МСЧ №1 АМО ЗИЛ. На основании данных, содержащихся в историях болезней и амбулаторных картах, сначала были отобраны и приглашены для предварительного амбулаторного обследования, включавшего сбор анамнеза, физикаль-ное и эхокардиографическое обследование по стандартному протоколу, 300 больных. Затем после предварительного обследования были отобраны больные, включенные в исследование.
Критериями включения в исследование были: 1) наличие симптомов ХСН в покое или при физической нагрузке в течение, по крайней мере, 6 месяцев до включения в исследование, 2) наличие признаков систолической дисфункции миокарда левого желудочка (ФВ ЛЖ 40%) по данным эхокардиографии, 3) стабилизация цифр артериального давления на уровне, не превышающем 140/90 мм рт.ст.
Критериями исключения из исследования были первичная патология паренхимы почек, почечных сосудов и мочевыводящих путей, концентрация креатинина в сыворотке крови выше 123 (132) мкмоль/л у женщин (у мужчин), гемодинамическая нестабильность, гемодинамически значимые пороки сердца, острый коронарный синдром или кардиохирургические вмешательства в течение 6 месяцев до включения в исследование, эндокринная, аутоиммунная, онкологическая, костная патология, воспалительные заболевания в стадии обострения, старческий возраст. Ни у одного из включенных в исследование больных не было клинических, лабораторных и инструментальных доказательств отека легких, респираторного дистресс синдрома, застойной пневмонии, тромбоэм-болических осложнений, жизнеугрожающих аритмий [48].
В обследованной группе преобладали мужчины - 92,9% (65 человек). Большинство пациентов было людьми пожилого возраста с продолжительным анамнезом ХСН. У 52 больных, включенных в исследование, ХСН была обусловлена перенесенным инфарктом миокарда (у 42 из них отмечалась артериальная гипертензия в анамнезе), у 10 - дилатационной кардиомиопатией, у 8 -гипертонической болезнью, осложненной развитием гипертонического сердца IV стадии (по Iriarte М.М., 1995 [213]). АД измерялось дважды до включения в исследование и еще, по крайней мере, четыре раза во время обследования и у всех больных, включенных в исследование, было нормальным. Дефицит массы тела (ИМТ 18,5 кг/м ) отмечался у двух (2,6%) больных, нормальная масса тела (ИМТ 18,5-24,0 кг/м2) была у 22,4%, избыточная масса тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2) была у 44,7%, ожирение 1-й степени (ИМТ 30,0-34,9 кг/м2) - у 21,1%, ожирение 2-й степени (ИМТ 35,0-39,9 кг/м ) - у 9,2% обследованных. Абдоминальный тип ожирения (длина окружности талии 102 см у мужчин и 88 у женщин [214]) был у 38,2% обследованных больных. Больные с ожирением 3-й степени (ИМТ 40,0 кг/м ) в исследование не включались [214]. Общая характеристика больных приведена в таблице 1.
У большинства больных - 36 человек (51,4%) был синусовый ритм, у 9 пациентов (12,9%) - пароксизмы фибрилляции предсердий в анамнезе (последний зарегистрированный пароксизм был более чем за 6 месяцев до включения в исследование), у 23 пациентов (32,9%) - постоянная ( 1 года) форма фибрилляции предсердий. У 1-го больного был установлен постоянный элекрокардио-стимулятор в связи с синдромом слабости синусового узла. У 1-го больного имелся бессимптомный синдром слабости синусового узла, диагностированный за 2 месяца до включения в исследование с помощью холтеровского монитори-рования, при котором на протяжении всего периода наблюдения регистрировалась брадикардия со средней ЧСС 37 ударов в минуту.
Одному больному за 30 лет до включения в исследование было произведено протезирование аортального клапана шаровым протезом. За несколько лет до начала исследования он перенес крупноочаговый инфаркт миокарда с образованием хронической аневризмы ЛЖ, его вторичной дилатацией и развитием ХСН. Один больной перенес коронарную ангиопластику со стентированием правой коронарной артерии и передней межжелудочковой ветви. Этот больной включен в исследование более чем через год после вмешательства.
Проведенная работа представляла собой открытое проспективное исследование, проводилась с письменного добровольного согласия пациента, была одобрена Этическим комитетом ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ.
Исследование состояло из следующих этапов: 1) первичного обследования всех больных (п=70), 2) повторного обследования больных, исходно находившихся в состоянии декомпенсации, после перехода в состояние компенсации (п=22, 1-й и 2-й этапы включали всю совокупность применявшихся методов исследования), 3) оценки проявлений дисфункции почек и почечной гемодинамики у компенсированных больных (п=70), 4) повторного (не ранее, чем через 3 месяца после первичного обследования) определения концентрации креатинина в сыворотке крови и расчета СКФ по формуле MDRD2 (п=30), 5) оценки выживаемости и определения функционального класса у выживших больных перед окончанием исследования.
При первичном обследовании у 3 человек (4,3%) диагностировали І, у 32 больных (45,7%) - II, у 24 больных (34,3%) - III, у 11 больных (15,7%) - IV ФК NYHA. 6 человек с I—II ФК NYHA были обследованы амбулаторно на фоне адекватно подобранной терапии и стойкой компенсации ХСН, 64 человека - во время плановой госпитализации в НО МФ МСЧ №1 АМО ЗИЛ. 42 из них были госпитализированы и включены в исследование в состоянии компенсации. В состоянии декомпенсации, в т.ч. больные с IV ФК, было обследовано 22 человека, показатели которых были изучены в динамике. После компенсации они были включены в общее число больных.
Характеристика функционального состояния сердца и почек у обследованных больных
В соответствии с критериями включения была набрана группа больных, однородная по степени снижения ФВ ЛЖ (Табл. 7). Результаты их комплексного биохимического обследования приведены в таблице 8.
Сывороточная концентрация общего белка составила 74,5 (71,0-78$) г/л, альбумина — 43,2 (39,6-47) г/л, С-реактивного белка - 2,6 (0-20,0) мг/л, концентрация фибриногена в плазме крови - 3,4 (2,8-4,0) г/л.
Азотсодержащие вещества и скорость клубочковой фильтрации
Поскольку в клинической практике функциональное состояние почек в большинстве случаев оценивают по концентрации азотсодержащих веществ, главным образом креатинина и мочевины, целесообразно остановиться на значениях этих показателей. Концентрация креатинина в сыворотке крови была нормальной у 74,3% и незначительно повышенной (до 123 мкмоль/л у женщин и 132 мкмоль/л у мужчин) - у 25,7% обследованных больных (Рис. 4). Концентрация мочевины в сыворотке крови была повышена у несколько большего количества - 28,6% больных. Суточная экскреция мочевины у 30% больных была снижена, а у 8,57% - повышена. Экскреция креатинина с мочой была снижена только у 1 пациента, повышена - у 15,7% больных. Отношение концентрации мочевины в моче к ее концентрации в крови (Uur/Рщ), которое считается достаточно стабильным показателем, уменьшающимся уже на начальных стадиях почечной недостаточности, было снижено у 34,3% больных. Аналогичное отношение концентрации креатинина в моче к его концентрации в крови (Ucr/Pcr) было снижено у 15,7% пациентов.
Более точным показателем функции почек является СКФ. СКФ, рассчитанная по формуле Кокрофта-Голта, составила 69,5 (58,9-94,2), по MDRD1 -65,1 (47,2-85,3), по MDRD2 - 67,4 (48,3-89,0) мл/мин/1,73м2.
Несмотря на то, что в исследование не включались больные с выраженным повышением концентрации креатинина в сыворотке крови, СКФ, рассчи-тайная по формуле Кокрофта-Голта, была 90 мл/мин/1,73м лишь у 35,7% пациентов. Следует отметить, что у 3 человек СКФ была выше 140 мл/минЛ,73м2, т.е. имелась гиперфильтрация (у всех этих больных выявлялась микроальбуминурия). У 35,7% обследованных больных СКФ составляла 60-89 мл/мин/1,73м2, у 28,6% - 30-59 мл/мин/1,73м2. Т.е. у 64,3% (95% ДИ 51,7-76,9%) пациентов СКФ была ниже 90 мл/мин/1,73м , что характерно для 2 и 3 стадий хронического заболевания почек (ХЗП) (Рис. 5). У 28,6% больных (95% ДИ 16,6-40,6) СКФ была ниже 60 мл/мин/1,73м , т.е. соответствовала 3 стадии ХЗП.
При расчете СКФ по формуле MDRD1 нормальные расчетные значения СКФ ( 90 мл/мин/1,73м ) выявлялись у еще меньшего количества - 22,9% больных, снижение СКФ до 60-89 мл/мин/1,73м отмечалось у 47,1%, до 30-59 мл/мин/1,73м2 - у 30,0% больных. Т.е. при расчете по формуле MDRD1 у 77,1% (95% ДИ 65,6-88,3%) больных с ХСН СКФ соответствовала 2 или 3 стадии ХЗП, у 30,0% больных (95% ДИ 17,9-42,1%) - 3 стадии ХЗП (Рис. 5).
Абсолютные значения СКФ, полученные с помощью формулы MDRD2, отличались от тех, что были получены с помощью уравнения MDRD1, хотя эти различия не достигали уровня достоверных. При этом распределение больных по СКФ MDRD2 не отличалось от такового по MDRD1: у 22,9% больных она соответствовала 1-ой, у 47,1% - 2-ой и у 30,0% - 3-ей стадии ХЗП (Рис. 5).
Таким образом, содержание азотсодержащих веществ в крови и моче не позволяет точно оценить функциональное состояние почек у больных с ХСН. В связи с этим всем больным с ХСН необходимо определять СКФ. Даже в отсутствие сопутствующей внесердечной патологии, влияющей на функцию почек, почти у трети больных СКФ, независимо от метода ее определения, была ниже 60 мл/мин/1,73м , т.е. у них была бессимптомная хроническая почечная недостаточность, развившаяся на фоне сердечной недостаточности.
Как было отмечено, значения СКФ, полученные с помощью формул MDRD1 и 2, достоверно не отличались (р 0,05). У больных с СКФ 60 мл/мин/1,73м применение формулы Кокрофта-Голта давало значения, не отличимые от полученных с помощью уравнений MDRD (р 0,05). У больных с СКФ 60 мл/мин/1,73м значения СКФ,. рассчитанные с помощью формул MDRD, были ниже, чем при расчете по формуле Кокрофта-Голта (р=0,03).
Экскреция альбумина с мочой
Концентрация альбумина в утренней порции мочи (ИФА) у обследованных пациентов составила 20,5 (7,1-39,9) мг/л, в суточной моче (ИТДА) - 45 (31,6-70) мг/сутки. С помощью метода ИФА микроальбуминурия выявлялась у 58,6% (95% ДИ 45,7-71,5%) пациентов, высокий нормальный уровень альбу минурии - у 10,0%. С помощью метода ИТДА микроальбуминурия выявлялась у 67,1% (95% ДИ 54,7-79,5%), высокий нормальный уровень альбуминурии - у 22,9% и макроальбуминурия - у 5,7% больных (Рис. 6).
Мы предположили, что столь высокая распространенность микроальбуминурии среди обследованных больных может быть обусловлена тем, что 22 пациента были включены в исследование в состоянии декомпенсации. Для проверки этой гипотезы мы оценили встречаемость микроальбуминурии в группе, состоящей только из компенсированных больных (п=48). Оказалось, что среди них с помощью ИФА микроальбуминурия выявлялась в 59,2% (95% ДИ 43,3-75,1%), высокий нормальный уровень альбуминурии - в 6,1% случаев, с помощью ИТДА микроальбуминурия выявлялась у 67,3% (95% ДИ 52,0-82,6%), высокий нормальный уровень альбуминурии - у 22,4% и макроальбуминурия — у 6,1% больных. Распространенность микро-, макроальбуминурии и высокого нормального уровня ЭАМ в общей группе и в подгруппе компенсированных больных достоверно не различались (р 0,05).
Отношение альбумин/креатинин соответствовало уровню микроальбуминурии у 43,8% (95% ДИ 30,8-56,8%) всех пациентов и у 35,4% (95% ДИ 19,8-51,0%) компенсированных больных. При расчете отношения альбумин/креатинин микроальбуминурия выявлялась достоверно реже, чем при оценке по абсолютной концентрации альбумина (р=0,006 и р 0,001 в общей группе и у компенсированных пациентов соответственно). Следовательно, для оценки ЭАМ у больных с ХСН в связи с большей чувствительностью предпочтительнее определять абсолютную концентрацию альбумина в моче, а не отношение альбумин/креатинин.
Скорость клубочковой фильтрации у больных с ХСН
Практикующие врачи при оценке функции почек у больных с ХСН в большинстве случаев ориентируются на концентрацию креатинина в сыворотке крови и обращают на нее внимание лишь при выраженном увеличении значений этого показателя. Для выявления ранних признаков поражения почек мы включали в исследование только больных с нормальным или незначительно повышенным уровнем креатинина в крови. В качестве пограничных для отбора больных были выбраны концентрации этого вещества ниже 123 мкмоль/л у женщин и 132 мкмоль/л у мужчин, поскольку считается, что превышение этих цифр даже без дополнительных методов обследования свидетельствует о наличии умеренной почечной недостаточности [17, 95,115].
Несмотря на то, что у большинства обследованных пациентов концентрация креатинина в сыворотке крови была нормальной и лишь у 25,7% несколько повышенной, у 64,3% больных при расчете по формуле Кокрофта-Голта и у 77,1% при расчете по формуле MDRD1 или MDRD2 СКФ была ниже 90 мл/мин/1,73м . Снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м при расчете по всем формулам выявлялось почти у 30% обследованных. Это свидетельствует о необходимости расчета СКФ для своевременной диагностики дисфункции почек у больных с ХСН.
Существует несколько альтернативных формул для расчета СКФ, однако какая из них оптимальна для больных с ХСН, неизвестно. Поэтому мы применяли наиболее используемые формулы (Кокрофта-Голта, MDRD1 и MDRD2), проверенные у здоровых лиц и больных с различной внесердечной патологией. К сожалению, у нас не было возможности сравнить расчетные и истинные значения СКФ. Однако, было выявлено, что, что несмотря на различия абсолютных значений СКФ, рассчитанных по разным формулам у каждого конкретного больного, распространенность снижения СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м у боль ных с ХСН была практически одинаковой независимо от способа расчета. Значения СКФ, полученные с помощью формул MDRD1 и 2, достоверно не отли-чались. Более того, в группе больных с CKO(MDRD2) 60 мл/мин/1,73м значения СКФ, рассчитанные по формулам Кокрофта-Голта и MDRD1 достоверно не различались. Следовательно, у больных с ХСН и расчетными значениями СКФ 60 мл/мин/1,73 м можно использовать для оценки клубочковой фильтрации любую из указанных формул. Но поскольку в формуле Кокрофта-Голта включена масса тела, которая может значительно изменяться при компенсации, на наш взгляд, этот способ расчета СКФ целесообразно применять лишь при отсутствии признаков задержки жидкости у больных с ХСН. При сохраняю-щемся в течение 3 месяцев и более снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м необходимо диагностировать наличие ХЗП [116].
У больных с СКФ выше 60 мл/мин/1,73м значения СКФ, рассчитанные с помощью формул MDRD, были достоверно ниже, чем при расчете по формуле Кокрофта-Голта. Это согласуется с данными Lin и соавт., которые показали, что у доноров почечного трансплантата значения СКФ при расчете по формуле Кокрофта-Голта были выше, а при расчете по формулам MDRD - ниже истинных [126]. Учитывая это, на наш взгляд, при значениях СКФ выше 90 мл/мин/1,73м , полученных при расчете по любой из формул, следует расценить клубочковую фильтрацию как нормальную и исключить наличие гиперфильтрации с помощью формулы Кокрофта-Голта. В нашем исследовании она выявлялась лишь у 4,3% обследованных больных. Однако, поскольку она способствует повреждению клубочкового фильтра, ультрафильтрации белков плазмы, пропитывающих различные структуры почек и индуцирующих развитие нефросклероза, ее диагностике следует уделять особое внимание [266].
При уровне СКФ от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2, на наш взгляд, целесообразно проводить расчет СКФ по всем трем формулам и ориентироваться на среднее значения. При сохраняющемся в течение 3 месяцев снижении СКФ ниже 90 мл/мин/1,73м - диагностировать наличие хронической дисфункции почек.
Распространенность снижения СКФ 60 мл/мин/1,73 м у больных с ХСН в исследованиях McClellan, Bruch, de Silva и др.составляла 50,2-60,4%, т.е. была значительно выше, чем в нашей работе. Это обусловлено тем, что среди их участников было большое количество больных старческого возраста (57,2%, средний возраст 75,7+10,9, максимальный - 100 лет в исследовании McClellan), лиц с сахарным диабетом (43,9% в указанном исследовании), высокими цифрами АД в момент обследования (66,4%), первичной почечной патологией (до 21% больных имели в диагнозе почечную патологию, в т.ч. хронический гломерулонефрит и ОПН) [19-21]. Т.е. в большинстве предшествующих работ, в которых проводилась оценка СКФ, кроме ХСН, имелся целый ряд других причин для ее снижения.
Нами была поставлена задача - изучить функциональное состояние почек у больных с ХСН без сопутствующей внесердечной патологии, способной оказывать влияние на него. Поэтому была обследована группа больных с ХСН с минимальным количеством добавочных факторов, способных приводить к поражению почек. В наше исследование не включались больные старческого возраста, поскольку величина СКФ после 40 лет снижается каждые 10 лет в среднем на 10 мл/мин [218, 221]. Кроме того, не включались больных с сахарным диабетом, повышенными цифрами АД, первичной патологией почек и почечных сосудов. Но даже, несмотря на это, у двух третей обследованных было вы-явлено снижение СКФ ниже 90, почти у одной трети - ниже 60 мл/мин/1,73м . Это доказывает то, что даже «изолированная» хроническая сердечная недостаточность может приводить к развитию дисфункции почек.
В крупном популяционном исследовании NHANES Ш было показано, что среди населения США в возрасте старше 20 лет 1 стадия ХЗП была у 3,3%, 2 стадия - у 3,0% и 3 стадия - у 4,3% населения [97, 267]. Очевидно, что распространенность снижения СКФ у больных с ХСН, в т.ч. без сопутствующей патологии, во много раз превышает таковую в общей популяции.
![Состояние внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и функции эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью, эффекты бета-адреноблокаторов [Электронный ресурс]](/i/i/4587/192763.png "Состояние внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и функции эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью, эффекты бета-адреноблокаторов [Электронный ресурс] Денисова Ирина Давидовна")
