Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Анатомо-физиологические представления об артериальной барорефлекторной регуляции 9
1.2. Патофизиологические проявления нарушения функции артериального барорефлекса 13
1.3. Методы оценки чувствительности барорефлекса у человека 15
1.3.1. Оценка чувствительности «спонтанного» барорефлекса 15
1.3.2. Оценка чувствительности барорефлекса, индуцированного при помощи провокационных тестов 19
1.3.2.1.Фармакологические методы 19
1.3.2.2.Физические методы 21
1.3.3. Оценка чувствительности барорефлекса с помощью анализа турбулентности ритма сердца 23
1.4. Исследование артериального барорефлекса при различных патологических состояниях 24
1.5. Исследование артериального барорефлекса при вазовагальных обмороках 24 Заключение 28
ГЛАВА II. Материал и методы 29
ГЛАВА III. Результаты исследования 48
3.1 Результаты проведения пассивной длительной ортостатической пробы и разделение обследуемых лиц на группы . 48
3.2. Результаты сравнительного анализа гемодинамических показателей при проведении ДПОП у здоровых лиц и больных ВВО 51
3.3. Результаты проведения пробы Вальсальвы – Вебера у здоровых лиц и больных ВВО 54
3.4. Результаты определения чувствительности и индекса эффективности «спонтанного» артериального барорефлекса у здоровых лиц и больных ВВО 60
3.5. Сопоставление результатов проведения ДПОП, пробы Вальсальвы - Вебера, оценки чувствительности и эффективности спонтанного баро-рефлекса 75
ГЛАВА IV. Обсуждение 78
Выводы 93
Практические рекомендации 94
- Патофизиологические проявления нарушения функции артериального барорефлекса
- Оценка чувствительности барорефлекса, индуцированного при помощи провокационных тестов
- Результаты сравнительного анализа гемодинамических показателей при проведении ДПОП у здоровых лиц и больных ВВО
- Сопоставление результатов проведения ДПОП, пробы Вальсальвы - Вебера, оценки чувствительности и эффективности спонтанного баро-рефлекса
Патофизиологические проявления нарушения функции артериального барорефлекса
Существуют значительные временные различия в ответах на эфферентные стимулы парасимпатической и симпатической систем. Следуя за быстрым повышением артериального давления, активация парасимпатической нервной системы сопровождается немедленным ответом (от 200 до 600 мс) [17,18,19], что свидетельствует о наличии прямого сопряжения М-холинорецепторов и ацетилхолин-зависимых калиевых каналов на мембране клеток-пейсмейкеров. В противоположность этому, эффекты симпатической активации на работу сердца и сосудистый тонус развиваются с 2-3 секундной задержкой и дольше достигают максимума,[20] что, вероятно, связано с более медленным высвобождением норадреналина из симпатическх нервных окончаний в сердце. Соотношение времени от повышения уровня артериального давления до развития рефлекторной брадикардии у здоровых молодых людей составляет в среднем 475 мс, что свидетельствует о том, что бароре-флекторный контроль частоты сердечных сокращений осуществляется по принципу «beato-beat» (от удара к удару) и опосредован вагусной, но не симпатической активностью. Таким образом, барорефлекс, влияя на АД и ЧСС, осуществляет эффективный краткосрочный «beato-beat» контроль гемодинамики по механизму отрицательной обратной связи, который минимизирует кратковременные колебания АД [21].
В физиологических условиях и при нормальном уровне артериального давления барорецепторы постоянно активны и оказывают ингибирующее влияние на эфферентную симпатическую активность. При повышении артериального давления усиливается афферентная импульсация от артериальных барорецепторов, что приводит к рефлекторной симпатической деактивации со снижением ЧСС, сократимости миокарда и периферического сосудистого сопротивления, и активация вагуса с уже тоническим, а не рефлекторным замедлением ЧСС (так называемый кардиохронотропный компонент). Проти воположные изменения наблюдаются при снижении уровня артериального давления.(вазопрессорный компонент)[11,22].
Чувствительность барорефлекса (БРЧ) уменьшается с возрастом, что обусловлено развитием изменений во всех звеньях барорефлекторной дуги.[23,24]. Помимо возраста, так же установлены и половые различия БРЧ. Показано, что у женщин БРЧ ниже и имеет значительные индивидуальные различия. Вероятнее всего, главную роль в этом играют половые гормоны.
Чувствительность барорефлекса имеет обратную корреляционную связь с индексом массы тела. Механизмы, лежащие в основе этой взаимосвязи в настоящее время не ясны. Тем не менее, предполагается, что повышенная масса тела сопровождается развитием инсулинорезистентности и симпатической гиперактивации, что в итоге приводит к снижению БРЧ [25,26].
Симпатическая гиперактивация и снижение БРЧ наблюдается при курении [26]. Сидячий образ жизни и регулярное употребление алкоголя связаны с более низким значением БРЧ [25]. Сниженная БРЧ обнаруживается и у молодого нормотензивного потомства родителей, имеющих гипертензию, что свидетельствует о генетической предрасположенности [27].
Патофизиологические проявления нарушения функции артериального барорефлекса Патофизиология барорефлекса может рассматриваться с точки зрения нарушений в четырех основных звеньях: (1) афферентном звене, (2) на этапе обработки информации в центральной нервной системе, (3) эфферентном звене; (4) в эффективности рефлекторной петли обратной связи.
Очевидно, что нарушения теоретически могут развиваться в любом звене дуги барорефлекса, а зачастую одновременно в нескольких [1,32,35,36,34]. Тем не менее, в целом ряде работ было показано, что преимущественно нарушения развиваются в центральном и афферентном звене дуги бароре-флексa. Среди центральных факторов барорефлекторной дисфункции важное место отводится ангиотензину II, который способен проникать через гемато-энцефалический барьер, модулируя активность ядер солитарного тракта.
В развитии периферической барорефлекторной дисфункции важная роль, вероятно, может принадлежать гиперальдостеронемии. Прямое свидетельство угнетения чувствительности барорефлекса альдостероном получено на животных моделях. Так, острое и хроническое введение альдостерона угнетало чувствительность барорефлекса у собак. [33,34] У здорового человека возникновение рефлекторной брадикардии при остром повышении артериального давления нарушается введением альдостерона[35]. Введение данного гормона здоровым людям до концентраций, соответствующим таковым при хронической сердечной недостаточности (ХСН), и оценка чувствительности барорефлекса до и после введения свидетельствует о выраженном угнетении этого показателя при гиперальдостеронемии [36].
Известны следующие патофизиологические и клинические проявления нарушения функции барорегуляции: гипертонический криз, преходящая артериальная гипертония, ортостатическая тахикардия и злокачественная ваго-тония [37].
Острая форма барорефлекторной недостаточности, встречающаяся наиболее часто, - это гипертонический криз. Наблюдается достаточно часто у пациентов, перенесших хирургические вмешательства, которые привели к потере функций глоссофарингеального и вагусного нервов. Повреждение афферентной части барорефлекса приводит к устойчивой гипертонии (систолическое давление может привышать 300 мм рт.ст., обычно выше 250 мм рт.ст.), тахикардии и головной боли. Преходящая артериальная гипертония развивается у этих же больных в течение последующих дней и недель с эпизодами артериальной гипотонии, которые наблюдаются во время отдыха, сна.
Ортостатическая тахикардия (увеличение сердечного ритма более 30 ударов в минуту при переходе из положения лежа в ортостаз), как вид баро-рефлекторной недостаточности встречается у больных с прерванной эфферентной правой вагусной активностью, ведущей к уменьшению парасимпатического “входа” в синусовый узел.
Злокачественная ваготония, как вид барорефлекторной недостаточности, встречается достаточно редко. При этом отмечается полная или почти полная деструкция афферентного барорефлекторного пути, что выражается артериальной гипотонией (с эпизодами падения систолического АД ниже 50 мм рт.ст.), брадикардией и асистолией, продолжительностью 20 секунд и более. Она сопровождается слабостью, головокружением, вплоть до развития син-копальных состояний, чаще в утренние часы после сна, что требует имплантации кардиостимулятора.
Оценка чувствительности барорефлекса, индуцированного при помощи провокационных тестов
Непосредственно перед началом переворота в вертикальное положение (примерно, за 2 - 3 минуты до переворота) проводилась программная смена активного пальцевого датчика с перекалибровкой непрерывного сигнала дав ления. Затем осуществлялся пассивный переворот (за 10 - 15 секунд) обследуемого в вертикальное положение с углом наклона ортостола на + 60. Стол был оборудован упором для ног и ремнями безопасности. В вертикальном положении непрерывно, в реальном масштабе времени, контролировались состояние испытуемого и основные показатели гемодинамики (cм. выше). Наблюдение за обследуемым в ортостазе осуществляли до развития синкопе/пресинкопе или до 40 минут (при стабильном состоянии испытуемого). В случаях, если время пробы истекало, но появлялись явные клинические признаки возможного развития синкопе/пресинкопе, время экспозиции увеличивалось на 3 - 5 минут до возникновения приступа потери сознания или до стабилизации состояния испытуемого.
Результат ДПОП признавали положительным, если во время пробы развивалось синкопальное/пресинкопальное состояние при снижении цифр систолического АД ниже 80 мм рт ст. В случаях положительного результата ДПОП, вид приступа потери сознания определяли по классификации R. Suton, модифицированной исследователями VASIS [102]. Если не удавалось индуцировать синкопе, результат ДПОП считался отрицательным. После обратного перевода обследуемого в горизонтальное положение, в течение 10 -15 минут продолжалась регистрация и контроль показателей вплоть до их полного восстановления.
Дополнительно проводился анализ показателей гемодинамики в начальный (первые 5 минут после переворота) период ортопробы. При анализе этого периода ДПОП у каждого испытуемого дополнительно были вычислены следующие показатели: «Прессорный Индекс» = 3.83АДср; «Индекс Вазоконстрикции» = 0.98%ОПСС. Целесообразность и методика расчета этих показателей представлена нами ранее [94]. Оценка чувствительности «спонтанного» барорефлекса и определение показателя его эффективности. Алгоритм определения чувствительности «спонтанного» барорефлекса представлен на Рисунках 2.7 и 2.8. Первоначально по кривым регистрации систолического артериального давления определяли микротренды, удовлетворяющие следующим условиям: 1. Микротренд САД должен иметь в своем составе не менее трех сердечных сокращений, при этом значения давления должны быть од-нонаправлены, т.е. либо возрастать, либо убывать. 2. Различия между соседними значениями давления внутри микротренда должны быть не менее 1 мм. рт. ст.
После нахождения микротрендов САД определяли микротренды длительности сердечного цикла (длительности интервала R-R на ЭКГ), соответствующие следующим требованиям:
1. Микротренд длительности R-R должен быть однонаправлен с соответствующим микротрендом САД и состоять не менее чем из трех сокращений сердца.
2. Различия между соседними значениями длительности R-R интервала внутри микротренда должны быть не менее 4 мс. Каждую пару микротрендов, удовлетворяющим вышеуказанным требованиям, обозначали «событием спонтанного барорефлекса» и определяли как «событие вверх» (), если внутри микротрендов давление и длительность сердечного цикла одновременно увеличивались и «событие вниз» (), если они одновременно уменьшались.
Все события «спонтанного» барорефлекса подразделяли на три типа:
1. Событие типа «0» (с «отставанием, запаздыванием» = 0, т.е. без «отставания, запаздывания») – микротренд длительности сердечного цикла точно совпадал по времени с микротрендом систолического давления.
2. Событие типа «1» (с «отставанием, запаздыванием» = 1) - микротренд длительности сердечного цикла запаздывал по времени на одно сердечное сокращение по сравнению с микротрендом систолического давления.
3. Событие типа «2» (с «отставанием, запаздыванием» = 2) - микротренд длительности сердечного цикла запаздывал по времени на два сердечных сокращения по сравнению с микротрендом систолического давления.
Примеры событий типа «0», «1» и «2» представлены на Рисунке 2.7. Для каждого события типа «0» чувствительность барорефлекса определяли как значение коэффициента регрессии (тангенса наклона уравнения регрессии) зависимости значения длительности сердечного цикла (интервала R-R) от систолического давления крови (Рисунок 2.8). Для событий типов «1» и «2» определение чувствительности барорефлекса производили аналогично, но каждому значению систолического давления крови ставили в соответ-44 ствие значения длительности R-R интервала с запаздыванием на одно или два сокращения сердца соответственно (Рисунок 2.7).
Для каждого типа событий барорефлекса определяли среднее значение чувствительности барорефлекса для всех событий, входящий в данный тип.
Рисунок 2.7. Схема определения чувствительности «спонтанного» баро-рефлекса (фрагмент непрерывной регистрации ритмограммы и систолического артериального давления). Рисунок 2.8. Пример расчета чувствительности «спонтанного» бароре-флекса (тип «0», «событие вниз» ()). В данном примере чувствительность барорефлекса (БРЧ) = 9,672 мс/мм рт. ст.
Так как не все изменения (микротренды) систолического давления вызывали событие «срабатывания спонтанного барорефлекса», то для оценки эффективности барорефлекторного контроля применяли так называемый индекс эффективности барорефлекса, который определяли как отношение (в %) количества всех событий срабатывания барорефлекса к количеству всех микротрендов систолического давления, удовлетворяющих вышеуказанным условиям. Статистическая обработка и анализ результатов.
Статистическая обработка и анализ полученных результатов проводились с использованием непараметрических методов. Для оценки межгрупповых сравнений показателей использовался критерий Манн-Уитни, а для исследования достоверности изменения показателей в каждой из исследуемых групп во время проб применялся метод Вилкоксона. Для оценки частот качественных признаков применялся непараметрический метод Фишера. Качество диагностической модели для определения положительного или отрицательного результата ДПОП оценивалось с помощью анализа операционных характеристик.
Результаты исследования представлены в виде графиков и таблиц. В таблицах результаты представлены в виде медианы и (25%-75%) проценти-лей (нижний и верхний квартили). Корреляционный анализ проводился с помощью вычисления коэффициента Спирмена. Все различия считались достоверными при P 0.05.
Результаты сравнительного анализа гемодинамических показателей при проведении ДПОП у здоровых лиц и больных ВВО
По данным стандартной ЭЭГ: признаков эпилептической активности не выявлено. УЗДГ брахиоцефальных артерий: признаки стенозирования сонных и позвоночных артерий не определяются.
Таким образом, все перечисленные методы обследования дали отрицательный результат, т.е. не смогли определить причину приступов потери сознания.
Клинические данные позволили заподозрить вазовагальный генез приступов потери сознания. Пациентке проведена ДПОП.
Первоначально в положении лежа при непрерывной регистрации ЭКГ и АД были определены показатели чувствительности артериального барорефлек-са методом анализа временных последовательных изменений САД и длительности R-R интервалов.
Для показателя БРЧ «2» у больной Е. его значение составило 12,69 мс/мм рт.ст., что меньше, чем 13,73 мс/мм рт. ст. (разделяющее значение – см. рис. 3.10 и табл. 3.9) и указывает на положительный результат ДПОП (Рис. 3.11).
После оценки основных гемодинамических показателей в положении лежа был осуществлен переворот в ортостаз. На 27 минуте ортостатического этапа ДПОП (рис. 3.12) у больной с предшествующим ощущением слабости, «потемнения» в глазах» развилось синкопальное состояние, при этом на ЭКГ отмечено снижение частоты синусового ритма со 100 до 42 уд/мин., снижение систолического АД со 120 до 50 мм рт.ст., а диастолического АД - со 80 до 30 мм рт.ст. Наблюдалась бледность кожных покровов и гипергидроз. После перевода больной в исходное горизонтальное положение отмечено возвращение сознания, цифры АД и ЧСС постепенно нормализовались. По результатам ДПОП данный приступ расценен как обморок вазова-гального генеза смешанного типа.
Примечание. Значение БРЧ «2» составляет 12,69 мс/мм рт. ст. Рисунок 3.12 Фрагмент ДПОП у больной Е. при индукции вазовагального обморока.
Примечание. Последовательно сверху вниз представлены тренды ЧСС и АД (систолического, среднего и диастолического). Момент развития обморока показан двумя вертикальными линиями. Клинический пример №2. Больная Л. 36 лет. Поступила в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова в связи с повторными обмороками, которые участились в последнее время. Приступы потери сознания отмечает в течение последних 4-х лет. За последний месяц наблюдалось 4 синкопальных состояния. Обмороки происходят в основном в положении сидя, сопровождаются слабостью, побледнением кожных покровов.
Черепно-мозговых травм не было. Обморочные состояния у родственников отрицает.
По данным клинического обследования состояние больной удовлетворительное. В легких изменений нет. Тоны сердца ритмичные с ЧСС 69 уд./мин. АД 118/80 мм рт.ст.
На ЭКГ регистрируется синусовый ритм с ЧСС 69 уд./мин., нормальная продолжительность интервалов PQ, QRS, QT.
По данным ЭХО-КГ: полости сердца нормальных размеров, признаков нарушения локальной сократимости, гипертрофии миокарда левого желудочка не определяется. Фракция выброса = 65%.
При ХМ-ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС от 36 (ночью во время сна) до 156 уд/мин (при физической нагрузке днем). 2 одиночные наджелудочковые экстрасистолы. Пауз в работе сердца не выявлено.
По проведении частой и программной стимуляции левого предсердия (чреспищеводная электрокардиостимуляция) данные за нарушение функции синусового и предсердно-желудочкового узла не получены, пароксизмальные нарушения ритма сердца не индуцированы.
По данным МРТ головного мозга: патологических изменений в веществе головного мозга не обнаружено.
По данным стандартной ЭЭГ: умеренно выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, дисфункция нейронов на уровне стволовых структур с повышением ирритации, пароксизмальной и эпилептической активности не выявлено. УЗДГ брахиоцефальных артерий: гемодинамически значимых препятствий кровотоку и аномалий строения внечерепных отделов брахиоцефальных артерий не выявлено.
Клинические данные указывают на вазовагальный генез обмороков. Иные причины приступов (аритмические, неврологические) были исключены результатами вышеприведенного инструментального обследования.
При определении чувствительности артериального барорефлекса в положении покоя лежа для показателя БРЧ «2» значение составило 19,83мс/мм рт.ст., что больше разделяющего значения (13.73 мс/мм рт.ст.) и указывает на отрицательный результат ДПОП (рис. 3.13). Рисунок 3.13. Исследование показателей «спонтанного» артериального ба-рорефлекса у больной Л. Примечание. Значение БРЧ «2» составляет 19,83 мс/мм рт. ст. При выполнении ДПОП (рис. 3.14): на ЭКГ регистрировался синусовый ритм с ЧСС 68-95 уд/мин., цифры АД от 90/80 до 110/82 мм рт.ст. Брадикардии, артериальной гипотонии в течение 40 минут исследования отмечено не было, синкопальных состояний не индуцировано.
обратного переворота (перевод в положение лежа) в связи с завершением продолжительности пробы (40 минут). Результат ДПОП – отрицательный.
Рисунок 3.14. Фрагмент ДПОП у больной Л. Примечание. Последовательно сверху вниз п (систолического, среднего и диастолического). Красной линией показан момент Среди всех больных ВВО значения показателя БРЧ «2» менее 13,73 мс/мм рт. ст. были выявлены в 31% случаев (у 11 из 35 пациентов), причем у больных с отрицательным результатом ДПОП – в 14% случаев (у 3 из 21 пациента), а у больных с положительным результатом ДПОП – в 57% случаев (у 8 из 14 пациентов).
Оценка индекса эффективности «срабатывания» барорефлекса показала отсутствие достоверных различий между тремя изучавшимися группами (рис. 3.15, табл. 3.10), хотя следует отметить тенденции к более высоким показателям у ДПОП(+) больных по сравнению с ДПОП(-) пациентами при анализе событий «срабатывания» барорефлекса, направленных вниз, и более высокие его значения у больных ВВО вне зависимости от результатов ДПОП по сравнению
Рисунок 3.15. Индекс эффективности барорефлекса у больных вазовагаль-ными обмороками и здоровых лиц Таблица 3.10 Значения «р» при сравнении индекса эффективности «срабатывания» ба-рорефлекса в положении покоя лежа у больных ВВО и здоровых лиц
Корреляционный анализ показал наличие достоверных «заметных» (Rxy = 0,5 – 0,7) связей между рядом показателей, которые определялись при ДПОП и при ПВВ во всех трех изучавшихся группах (табл. 3.11).
У здоровых лиц корреляции были обнаружены между величиной снижения АДср. в ранний период фазы 2 ПВВ (индекс 1) и прессорным индексом, измеренным во время ДПОП, а также между величиной повышения АДср. в поздний период фазы 2 ПВВ (индекс 2) и показателями, характеризующими динамику возрастания АД и ОПСС в начальный период ДПОП.
У ДПОП(-) больных корреляции были констатированы между Твд (время восстановления САД в 4 фазе ПВВ) и параметрами, определяющими степень возрастания АДср., ОПСС и ЧСС в начальный период ДПОП.
Сопоставление результатов проведения ДПОП, пробы Вальсальвы - Вебера, оценки чувствительности и эффективности спонтанного баро-рефлекса
При анализе результатов ПВВ в настоящем исследовании медианные значения чувствительности барорефлекса, измеренные во второй фазе пробы, когда наблюдалось уменьшение цифр АД и длительности интервалов RR, находились в пределах от 5,5 до 7,5 мс\мм рт.ст., а в четвертой фазе пробы, когда отмечалось увеличение цифр АД и длительности интервалов RR, - от 9,3 до 9,6 мс\мм рт.ст. (см. табл. 3.7). Полученные нами данные несколько отличаются от данных Yang H., Carter J. [115], у которых средние показатели БРЧ в четвертой фазе ПВВ были близки к значениям при их «спонтанной» оценке (21±2 мс/мм рт. ст.), а в во второй фазе пробы составляли 10±1 мс/мм рт. ст.
Еще одним отличием результатов нашей работы от данных сравниваемого исследования [115] является наличие достоверных корреляций между показателями БРЧ при их «спонтанной» оценке и при анализе значений, индуцированных маневром Вальсальвы (см. табл. 3.11). Подобных корреляций не было выявлено в исследовании Yang H., Carter J. Авторы не смогли дать этому факту физиологическое обоснование.
Наличие достоверных связей между двумя показателями БРЧ (при их спонтанной и индуцированной пробой Вальсальвы оценке), констатированные в настоящем исследовании, указывает на близкие механизмы регуляции АД при его колебаниях в состоянии относительного покоя и во время маневра с натуживанием, который часто наблюдается в повседневной жизни.
Надо отметить, что достоверные корреляции между «спонтанными» и индуцированными показателями БРЧ (в 4-й фазе ПВВ) во всех трех группах были выявлены для событий, сопряженных с повышением АД и соответствующих им увеличений длительностей интервалов RR, что вполне логично. В отличие от ДПОП(-) больных и здоровых лиц у ДПОП(+) больных достоверные корреляции между индуцированным показателем БРЧ и «спонтанными» параметрами были выявлены также и для событий «срабатывания» барорефлекса, направленных вниз (т.е. снижение АД и соответствующие ему уменьшения длительности RR интервалов) и суммарными показателями (см. табл. 3.11).
У ДПОП(+) больных ВВО показатели «спонтанной» БРЧ были ниже по сравнению с ДПОП(-) больными и здоровыми лицами как для событий «срабатывания» барорефлекса, направленных вверх, вниз, так и суммарными значениями (см. рис. 3.7 – 3.9). Такая закономерность присутствовала как в отсутствии запаздывания реакции длительности интервалов R-R по сравнению с САД (события типа «0»), так и в случаях такого запаздывания на 1 и 2 сердечных цикла (события типа «1» и «2»).
В исследованиях [40, 66, 67, 90, 91, 115], в которых проводился анализ БРЧ при «спонтанных» вариациях АД и R-R интервалов, в том числе и у больных ВВО, в основном изучению подвергались события «срабатывания» барорефлекса в отсутствии запаздывания реакции длительности интервалов R-R по сравнению с АД (события типа «0»).
В отличие от вышеуказанных работ в настоящем исследовании были проанализированы реакции возможного запаздывания «срабатывания» барорефлекса (события типа «1» и «2»), которые показали, что именно здесь имеются достоверные различия в показателях БРЧ между ДПОП(+) и ДПОП(-) больными ВВО (см. рис. 3.8 и 3.9, табл. 3.8).
В доступной литературе лишь в одной работе [92] показатели БРЧ изучались в похожем аспекте. Авторы обнаружили замедление в «срабатывании» барорефлекса, индуцированного созданием давления в шейной камере, в среднем на 4 секунды у ДПОП(+) больных по сравнению с ДПОП (-) больными ВВО и здоровыми лицами.
Результаты, полученные в нашей работе, могут указывать на недостаточность барорефлекторных механизмов в случаях, когда наблюдаются эпизоды снижения цифр АД (компенсаторно-защитная реакция повышения ЧСС должна быть при этом снижена и замедлена), что может предрасполагать к развитию вазовагального обморока в день проведения ДПОП (тилт теста). Однако эти положения не нашли своего подтверждения при анализе реакций гемодинамических показателей начального этапа тилт теста (см. рис. 3.4) - ДПОП(+) больные по сравнению с ДПОП(-) больными в ответ на недостаточный прирост среднего АД и ОПСС демонстрировали избыточный рост ЧСС.
Возможны 3 причины, объясняющие указанные разночтения. Во-первых, - это разные условия оценки: показатели БРЧ определялись в положении испытуемого лежа, а параметры гемодинамики – в положении пассивного ортостаза. Во-вторых, - это различная значимость двух компенсаторно-защитных компонентов барорефлекса: оценивался кардиохронотропный компонент, а более важным может являться сосудистый компонент. В третьих, что было выявлено в ходе настоящей работы, - это более высокие показатели эффективности «срабатывания» барорефлекса у ДПОП(+) больных ВВО по сравнению с ДПОП(-) больными (см. рис. 3.10), что могло компенсировать пониженную БРЧ.
В состоянии относительного покоя в положении испытуемого лежа колебания цифр АД и соответствующие им изменения ЧСС в большей степени отражают влияния с рецепторов высокого давления (т.е. с барорецепторов, локализованных в синокаротидной области и дуге аорты), а значимость других механизмов (в частности частоты и амплитуды дыхательных экскурсий) в этих гемодинамических колебаниях мала [20, 21, 25, 116,117].
При переходе в положение ортостаза чрезмерному снижению цифр АД препятствуют физиологические механизмы защиты, среди которых: 1) рефлекторные влияния с барорецепторов синокаротидной области и дуги аорты; 2) рефлекторные влияния с рецепторов низкого давления, локализованных в сердце и легких, активирующихся при снижении венозного возврата к сердцу; 3) в этом процессе также активно участвуют различные гуморальные факторы [11, 21].
Кроме того, пассивный перевод испытуемого в положение ортостаза (т.е. с помощью специального поворотного стола) вызывает отличные от активного перехода (т.е. когда испытуемый самостоятельно встает) гемодинамические изменения, а именно при пассивном перевороте отсутствует начальная ортостатическая гипотензия, которая имеет место при активном переходе в ортостаз [118]. Следовательно, можно предположить, что при проведении пассивной ортостатической пробы на самом раннем её этапе более значимыми механизмами являются те, которые могут быть и не сопряжены с функционированием барорецепторов.
С одной стороны, это может объяснять полученные разночтения в результатах нашей работы, а, с другой стороны, - указывать на то, что более правомочным с использованием представленного методического подхода является изучение «спонтанной» БРЧ в положении покоя лежа, на этот факт обращают внимание и другие авторы [25, 116,117].
В тех немногочисленных работах, в которых изучались показатели БРЧ у больных ВВО, приводятся противоречивые данные. В сравнении с ДПОП(--) больными и здоровыми лицами у ДПОП(+) больных ВВО часть исследователей [89,90] выявила пониженные показатели БРЧ, другие авторы [91, 92] обнаружили повышенные показатели БРЧ. Различия в результатах могут быть связаны с разными категориями больных, включенных в перечисленные исследования, - пожилые (92) или молодые (89), определением показателей БРЧ, - спонтанные (91, 92) или индуцированные тилт тестом (90) и приемом нитроглицерина (90), особенностями методических подходов к оценке показателей.
Эти положения, прежде всего, имеют отношение к хронотропной регуляции синусового узла, быстрое влияние на которую оказывает в основном парасимпатический отдел ВНС, поскольку действие симпатического отдела запаздывает по отношению к «вагусным» влияниям [116]. Нельзя также исключить влияние на пейсмекерные клетки синусового узла механического фактора, связанного с растяжением стенки предсердий во время дыхательных движений.
Кроме изучения кардиохронотропного компонента барорефлекса (влияние колебаний АД на ЧСС) в нашей работе был проведен анализ и его сосудистого компонента. В связи с тем, что представляется затруднительным оценивать реакцию ОПСС относительно изменений САД в положении покоя лежа по известным физиологическим соображениям (возможно запаздывание активации симпатического отдела ВНС), а при ортостазе сложно вычленить реакции гемодинамических параметров, произошедших именно из-за «срабатывания» барорефлекса, то его сосудистый компонент в нашей работе был определен при анализе результатов ПВВ.
Показатель времени восстановления САД в 4-ой фазе ПВВ является общепринятым при оценке сосудистого (симпатического) компонента индуцированного барорефлекса (см. выше). Анализ показал отсутствие достоверных различий между больными ВВО и здоровыми лицами по данному параметру (см. табл. 3.7), что также может указывать на значимость различных механизмов, участвующих в регуляции АД в положении лежа (в том числе и при выполнении маневра Вальсальвы) и в условиях ортостаза (см. анализ начальной фазы ДПОП).
Интересным представляется тот факт, что при анализе ПВВ вегетативные изменения в виде нарушения симпатической регуляции АД во второй фазе пробы и «вагусной» регуляции кардиохронотропной функции имели место как у ДПОП(+), так и у ДПОП(-) больных ВВО и не встречались ни у одного здорового лица, т.е. различия были констатированы между больными ВВО вне зависимости от результата ДПОП и здоровыми. В то время как при анализе параметров начального этапа ДПОП и оценке показателей БРЧ в положении покоя лежа различия были выявлены между ДПОП(+) больными ВВО и лицами, которые выдержали тилт тест (здоровые и ДПОП(-) больные ВВО).
