Введение к работе
Актуальность проблемы
История открытия синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) уходит в 30 года XX века, когда Shipley R.A. and Haliaran W.R. в 1936 г, а затем Myers G.B. в 1947 г. впервые отметили элевацию сегмента S-T у практически здоровых людей, получившее название « RS-T segment elevation». В отечественной литературе синдром описан впервые в 1979 году Аббакумовым С.А., который назвал данные ЭКГ-изменения «синдромом ранней реполяризации желудочков». Большим числом исследователей синдром рассматривается как своеобразное электрофизиологическое проявление нормальной ЭКГ (Бенюмович М.С. с соавт., 1984; Кисляк О.А. с соавт., 1995; Мухамедов Э.Г., 1989; Brady W.J., 1998; Горохов С.С. с соавт., 1999; Hasbak Р., 2000).
Актуальность изучения СРРЖ связана с высокой степенью его распространения среди общей популяции, среди больных с кардиальными жалобами, сложностью проведения дифференциального диагноза между СРРЖ и острым коронарным синдромом, гипертрофией миокарда левого желудочка, блокадой левой ножки пучка Гиса, сухим перикардитом, тромбоэмболией легочной артерии, интоксикацией препаратами наперстянки (Ахмедов НА, 1986; Dilaveris P., et al., 2004; Fang Q., et al., 1996; Gauci L. et al., 1999; Gullace G. et al., 1987; Marcus R.R. et al., 2002). Кроме того, негомогенность процессов реполяризации имеет высокую роль в отношении желудочковой экстрасистолии высоких градаций, фибрилляции желудочков, общей смертности и внезапной сердечной смерти (Скоробогатый А.М., 1984; Варапетова Э.Б. и соавт., 1995; Домницкая Т.М.,Фисенко А.П., 1998; Клебанова О.Р., 1994; Fang Q. et al., 1996; Gauci L., 1999; Kraus F., Zondek S.G., 1992; Mehta MC, Jain AC, 1995).
Распространенность СРРЖ в различных популяциях составляет 1,0-34% (Кисляк О.А. с соавт., 1995; Масленникова С.Н. 1996; Скоробогатый A.M. 1986; Bassj С et al., 1993; Brady WJ, 1998; Surawicz B, Parikh SR, 2002 и др.). При наличии генерализованной мезенхимальной дисплазии (ГМД) данный синдром встречается в 84,9% случаев (Воробьев Л.П. с соавт., 1985). Аномально расположенные хорды (АРХ) левого желудочка регистрируются у 68% лиц с первичным пролапсом митрального клапана (ПМК) (Казюлин А.Н. с соавт., 1994; Сторожаков Г.И. и соавт., 1990, 1992, 1993; Boudoulas Н. et al., 1989; Engelmarm MD, Hasbak P., 2000; Gardin J.M., 2002 и др.). При поперечных АРХ СРРЖ выявляется в 17-25%, при продольных или диагональных - частота СРРЖ
достигает 75% случаев (Воробьев Л.П. с соавт, 1991; Клебанова О.Р, 1994). Имеются сообщения, что АРХ могут быть причиной аритмии. Их считают дополнительными путями проведения возбуждения, так как они содержат в себе специфические проводящие клетки, волокна Пуркинье, что приводит к рассогласованию времени возбуждения различных отделов левого желудочка и способствует возникновению аритмии (Скоробогатый А.М., 1986; Яковлев В.М. с соавт., 1985; Agnola D., Steg P.G., 1995; Ansari А., 1989). Соответственно можно предположить, что СРРЖ является не просто изолированным ЭКГ - синдромом, а частью симптомокомплекса требующего изучения с целью формирования алгоритма наблюдения за больными на диспансерном этапе, отработки тактики ведения данной группы пациентов в условиях стационара.
Цель исследования
Провести анализ электрокардиографических признаков синдрома ранней реполяри-зации желудочков у здоровых лиц и больных с некардиальной и кардиальной патологией, отработка алгоритмов дифференциального диагноза, тактики ведения и определения прогностической роли синдрома.
Задачи исследования
Выявить частоту и ЭКГ- признаки синдрома ранней реполяризации желудочков, его взаимосвязь с синдромом генерализованной мезенхимальной дисплазии, клиническое значение синдрома ранней реполяризации желудочков у здоровых лиц.
Выявить частоту и ЭКГ- признаки синдрома ранней реполяризации желудочков, его взаимосвязь с синдромом генерализованной мезенхимальной дисплазии, клиническое течение синдрома ранней реполяризации желудочков у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Выявить частоту и ЭКГ- признаки синдрома ранней реполяризации желудочков, его взаимосвязь с эхокардиографическими показателями, тяжестью хронической сердечной недостаточности у больных с пороками сердца.
Выявить варианты динамики возникновения и исчезновения синдрома ранней реполяризации желудочков у больных инфарктом миокарда и определить их прогностическое значение.
Определить механизмы возникновения и исчезновения синдрома ранней реполяризации желудочков, причины неблагоприятного течения синдрома, на основании полученных результатов модифицировать имеющуюся классификацию синдрома.
Научная новизна
Впервые выявлено нарастание частоты СРРЖ от здоровых лиц к больным с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖДК) и больным с пороками сердца. Впервые выявлена высокая ассоциация СРРЖ и ГМД, при этом мезенхимальная дисплазия сердца представляет собой морфологический субстрат. Данный синдром может иметь не только доброкачественное, но и неблагоприятное течение. У больных с некардиальной патологией недоброкачественное течение обусловлено высоким риском развития пропюстически неблагоприятных аритмий. У больных с пороками сердца прогностически неблагоприятным является сочетание СРРЖ и значительной гипертрофии миокарда левого желудочка. Выявлено, что у больных инфарктом миокарда динамика синдрома отражает морфофункциональные изменения миокарда левого желудочка. Прогностически неблагоприятным является его исчезновение с отсутствием восстановления. Доказано, что наиболее информативными для диагностики СРРЖ являются отведения V3-V6. На основании полученных данных предложена модификация имеющейся классификации СРРЖ.
Практическая значимость
Показано, что имеется высокая ассоциация ГМД и СРРЖ. Фактором риска развития прогностически неблагоприятных нарушений ритма и проводимости является сочетание СРРЖ, ГМД и АРХ. Частота выявления данного состояния среди здоровых лиц с СРРЖ составляет 16,7%, среди больных ЯБЖДК - 20,0%. Показано, что данные нарушения ритма и проводимости развиваются в ночные и ранние утренние часы. У больных пороками сердца прогностически неблагоприятным фактором усугубления хронической сердечной недостаточности (ХСН), является сочетание СРРЖ и значительной гипертрофии миокарда левого желудочка. У больных инфарктом миокарда неблагоприятным фактором развития тяжелой сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости является стойкое исчезновение синдрома. Полученные данные позволяют провести дифференциальный диагноз между СРРЖ, гипертрофией миокарда и острым коронарным синдромом. Показано, что при ассоциации СРРЖ и ГМД имеется более тяжелое течение ЯБЖДК.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У здоровых лиц СРРЖ выявляется в 3,4% случаев, среди лиц с СРРЖ в 93,9% случаев выявлено сочетание данного синдрома с ГМД. Наиболее диагностически зна-
чимыми признаками синдрома у данных лиц являлись элевация j -point и элевация сегмента S-T, регистрировавшиеся в основном в отведениях V3-V6. Клиническое значение СРРЖ определялось наличием в 40% случаев различных нарушений ритма и проводимости, причем прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости выявлялись среди лиц с СРРЖ в 16,7% случаев.
У больных с ЯБЖДК СРРЖ выявляется в 48,6% случаев, среди лиц с СРРЖ в 92,8% случаев выявлено сочетание данного синдрома с ГМД. Наиболее диагностически значимыми признаками синдрома у данных больных являются элевация j-point и элевация сегмента S-T, регистрировавшиеся в основном в отведениях Уз-У6. Клиническое значение СРРЖ при ЯБЖДК определялось наличием в 50,0% случаев различных нарушений ритма и проводимости, причем прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости выявлялись среди данных лиц с СРРЖ в 20,0% случаев.
У больных пороками сердца СРРЖ выявлялся в 57,8% случаев. Наиболее диагностически значимыми признаками синдрома у данных лиц являлись элевация j-point и элевация сегмента S-T, регистрировавшиеся в основном в отведениях V3-V6. Имелась отчетливая связь наличия СРРЖ с увеличением массы миокарда левого желудочка и большей глубиной хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Выявлено три варианта динамики СРРЖ при инфаркте миокарда: 1) Возникновение СРРЖ на фоне развития инфаркта миокарда с последующим его исчезновением; 2) Исчезновение СРРЖ при развитии инфаркта миокарда с последующим его восстановлением; 3) Стойкое исчезновение СРРЖ при развитии инфаркта миокарда.
Внедрение в практику
Основные положения диссертационной работы применяются для выявления лиц с неблагоприятным течением СРРЖ, отработки тактики их ведения, проведения дифференциальной диагностики СРРЖ и гипертрофии миокарда левого желудочка, острого коронарного синдрома, оценки прогностической роли динамики СРРЖ у больных инфарктом миокарда в терапевтическом, гастроэнтерологическом отделениях НУЗ Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «Российские железные дорога» и терапевтических отделениях Медико-санитарной части № 33 г. Москвы. Полученные данные используются при проведении занятий со студентами лечебного факультета и курсантами квалификационных, сертификационных и тематических циклов на кафедре пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО «Москов-
ский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены в виде постерных докладов на Одиннадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2005), Седьмом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2005 (Санкт-Петербург, 2005). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, кафедры госпитальной терапии № 1 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и ЦНИИ Гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (Москва, 18.05.2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, определяемый Высшей аттестационной комиссией РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов обследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего в себя 171 источник, из которых 82 отечественные и 89 иностранные. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 27 таблицами.
