Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Экспериментальными работами последних лет убедительно доказано, что цитопротективная функция слизистого геля желудка - поддержание градиента рН между эпителиальным покровом и просветом желудка, противодействие обратной диффузии кислоты и пепсина, защита от механического, химического, термического и других видов повреждении - в значительной мере определяется его высокими упругопластичеокими и вязкостными свойствами (Е.С.РЫСС, 1987; ИЛЛазарев, 1989; Williams, ТигпЬегг. 1982; Allen и соавт., 1990; Pasquier, Vatier, 1990). Ульцегоренные вещества (нестероидные противовоспалительные средства, желчные кислоты) существенно снижают вязкость и эластичность слизи (Bell и соавт. ,1985; Droy и соавт., 1985; Kauffman, 1989), а терапевтический эффект некоторых новых противоязвенных препаратов (сукрал-фатз, де-нола) связывают с их способностью повышать вязкость слизи (Sarosiek, 1987; Slomiany и соавт., 1989). Имеются сведения, что вязкость желудочного сока (ВИС) тесно коррелирует с концентрацией гликопротеинов (ГГО слизи и может служить своеобразным индикатором его защитного потенциала (Kurita и соавт. , 1988).
Следовательно, реологические характеристики желудочного секрета являются интегральным и адекватным показателем функционального состояния слизистого барьера желудка, а их определение открывает новые возможности оценки слизевыделительной деятельности органа. Вместе с тем, систематическое изучение реологии желудочного секрета только начинается, а имеющиеся немногочисленные данные получены преимущественно в экспериментальных условиях и еще не нашли адекватного клинического преломления. Результаты таких исследований неоднозначны и трудносопоставимы в силу значительных методических и критериальных различий. До сих пор не разработаны
- 2 -стандарты нормы реологических параметров, не известна их связь со структурой и функциями слизистой оболочки желудка (СОЖ), периодами и фазами секреторного цикла. Практически отсутствуют сведения о нейро-гуморальной регуляции упруговязких свойств слизи. В литературе предпринимались лишь единичные попытки изучения реологических показателей у больных с гастродуоденальной патологией, а возможность их использования для решения диагностических и лечебно-профилактических задач вообще не рассматривалась.
Таким образом, разработка унифицированных и стандартизированных методик измерения реологических свойств желудочного секрета у человека, установление статистически обоснованных нормативов и выяснение патогенетической, дифференциально-диагностической, прогностической и терапевтической информативности такого исследования представляются весьма актуальными.
Целью настоящей работы является системный клинико-фи-зиологический анализ реологических свойств желудочного секрета, определение их патогенетической, диагностической значимости и разработка способов коррекции реологических нарушений.
Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:
-
Усовершенствовать и стандартизировать методики измерения упруговязких свойств слизистого геля желудка и вязкости желудочного сока в клинических условиях, оценить их воспроизводимость;
-
Изучить реологические свойства желудочного секрета у здоровых людей и получить статистически обоснованные нормативы.
-
Проанализировать механизмы нейро-гуморальной регуляции реологических параметров желудочного секрета и установить их взаимосвязь с межпишеварительной периодической деятельностью проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта.
-
Исследовать реологию желудочного секрета при основных заболеваниях пишеварительной системы (язвенная болезнь, хронический гастрит, холецисто- и панкреатопатии) с учетом клинических особенностей их течения.
-
Сопоставить реологические свойства желудочного секрета в зависимости от уровня секреции кислоты, пепсина, бикарбонатов, не-пепсинного белка, объемной скорости кровотока, трансмуральной электрической разности потенциалов в слизистой ободочке антраль-ного и фундального отделов желудка, ее структуры и хеликобактер-ного обсеменения.
-
Определить патогенетическую, дифференциально-диагностическую и прогностическую информативность исследования реологии желудочного секрета, выяснить значимость реологических параметров для оценки эффективности фармакотерапии.
-
Разработать фармакологические и физические методы коррекции нарушения слизистого барьера желудка.
Научная новизна результатов. В настоящей работе впервые:
-
Проведено комплексное исследование реологических свойств желудочного секрета при наиболее распространенных заболеваниях пищеварительной системы с учетом клинических особенностей их течения, что позволило констатировать высокую частоту реологических нарушений у этой категории больных (абсолютная новизна).
-
Систематически изучены реологические свойства слизистого геля и цельного желудочного сока с учетом фаз межпшцеварительного моторно-секреторного цикла: у здоровых людей выявлена периодичность изменений количественных и качественных параметров слизевы-деления, тесно связанная с циркадным ритмом моторно-секреториой деятельности желудка. Выдвинута концепция, согласно которой выде-
- 4 -ление слизи с повышенными упруговязкими свойствами в период усиления секреторной активности является адаптационно-приспособительным механизмом, предохраняющим слизистую оболочку от повреждающего действия более агрессивного сока (абсолютная новизна).
-
Впервые установлено, что при язвенной болезни нарушены биоритмологические закономерности базального слизевыделения: у половины больных дуоденальной язвой наступление фронта мотор-но-секреторной активности не сопровождается адекватным усилением слизеотделения и/или повышением упруговязких свойств пристеночного слизистого геля. Высказана гипотеза о возможной роли указанного "полома" в ульцерогенезе (абсолютная новизна).
-
На основании морфо-реологических сопоставлений выявлена закономерная связь нарушений упруговязких свойств слизи с глубиной гастритической перестройки и хеликобактерным обсеменением слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка (абсолютная новизна).
-
Дана количественная оценка патогенетической, дифференциально-диагностической (с определением чувствительности, специфичности, эффективности и предсказуемой ценности) и прогностической информативности исследования реологии желудочного секрета и обоснована целесообразность использования реологического метода в клинической гастроэнтерологии (абсолютная новизна).
-
Изучены основные механизмы нейро-гуморальной регуляции упруговязких свойств желудочной слизи: гастринергический, гиста-минергический, адренергический, ходинергический, серотонинерги-ческий, опиоидергический, простагландиновый (абсолютная новизна).
7. Обоснованы пути коррекции реологических нарушений по
данным оценки эффекта различных лекарственных средств, используе
мых в гастроэнтерологии и других областях медицины (даларгина,
- 5 -сукралфата, финоптина, гастроцепина, атропина, перитола), а также низкоэнергетического лазерного излучения.
Практическая значимость работы.
-
Разработана и внедрена в клиническую практику методика оценки функционального состояния слизистого барьера желудка у человека, основанная на определении упруговязких свойств слизистого геля (защищена авторским свидетельством на изобретение N 1672360, 1991). усовершенствована методика измерения вязкости цельного желудочного сока.
-
Установлены и обоснованы стандарты нормы упруговязких свойств слизи и вязкости цельного желудочного сока у человека.
-
Предложен способ количественного определения прочности дисульфидных связей гликопротеинов слизи, позволяющий выявлять скрытые дефекты внутренней структуры слизистого геля желудка в клинических условиях; выявлено существенное ослабление этих связей у больных язвенной болезнью (заявка на изобретение N 5040834 с приоритетом от 30.04.92 г.).
-
Доказана высокая патогенетическая, диагностическая и прогностическая информативность реологических параметров.
-
Разработаны способы коррекции нарушений реологии желудочной слизи с помощью лекарственных средств (перитола, даларгина, гастроцепина, сукралфата, финоптина) и физического воздействия (низкоэнергетического лазерного облучения).
-
Показано важное значение определения упруговязких свойств слизи для оценки эффективности фармакотерапии и индивидуализации лечения на примере язвенной болезни.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. С целью практического использования результатов исследования изданы следующие методические документы: 1) методические рекомендации, утвержденные Минздравом
- б -
РСФЗР "Методика и клинико-диагностическое значение исследования реологических свойств желудочного секрета" (Краснодар, 1990), 2) методические рекомендации "Методика определения прочности дисуль-фидных связей гликопротеинов желудочной слизи человека и ее диаг-. ностические возможности" (Краснодар, 1992).
На основании проведенного исследования разработано 2 изобретения: "Способ оценки функционального состояния слизистого барьера желудка при язвенной болезни" (ас. К 1672360,1991) и "Способ вьивления скрытых дефектов слизистого геля желудка при язвенной болезни" (подана заявка на изобретение N 5040834 с приоритетом от 30.04.92 г.). Оформлены и внедрены 3 рационализаторских предложения: 1) "Способ определения реологических свойств желудочной слизи" (N 864, 1988), 2) "Способ измерения вязкости пищеварительных секретов" (N 1008, 1992), 3) "Способ определения прочности дисуль-фидных связей гликопротеинов желудочной слизи" (N 1009, 1992).
Результаты исследований внедрены в клиническую практику медсанчасти масложиркомбината, железнодорожной больницы и городской клинической больницы г. Краснодара, Краснодарского краевого диагностического центра, краевой клинической больницы г. Ставрополя, городской клинической больницы N 3 г. Ставрополя, клиники госпитальной терапии Киевского медицинского института.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на Всесоюзной конференции "Секреция пищеварительных желез в норме и патологии" (Андижан, 1988), Всесоюзной: научно-практической конференции "Табакокурение и здоровье" (Новосибирск, 1988), научно-практической конференции ВОИР медицинских работников "Новые технические решения в диагностике и лечении патологии брюшной полости" (Краснодар, 1989), конференции Всероссийского научного общества гастроэнтерологов "Теорети-
- 7 -ческие. экологические, диагностические и лечебные аспекты гастроэнтерологии" (Смоленск, 1989), IX Всесоюзной конференции "Измерения в медицине и их метрологическое обеспечение" (Москва, 1989), межтерриториальной конференции "Проблемы диагностики и этапного лечения гастроэнтерологических больных" (Железноводск, 1989), IX Всесоюзной конференции "Физиология пивоварения и всасывания" (Краснодар, 1990), IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Москва-Ленинград, 1990), 3 Всесоюзной конференции по хронобиологии и хрономедицине (Ташкент, 1990), Юбилейной конференции Кубанского медицинского института (Краснодар, 1990), региональной конференции "Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны" (Краснодар, 1990), научно-практической конференции "Хроническое воспаление и заболевания органов пищеварения" (Харьков, 1991), конференции Всероссийского научного общества гастроэнтерологов "Психолого-деон-тологические и деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Поиски. Новые решения." (Смоленск, 1991), пленуме Всероссийского научного общества гастроэнтерологов (Ростов-на-Дону, 1991), Всесоюзной конференции "Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии. Механизмы действия минеральных вод и грязей на функциональное состояние пищеварения" (Ессентуки-Железноводск. 1991).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, подано 2 заявки на изобретения, на одну из которых получено авторское свидетельство, разработано и внедрено 3 рационализаторских предложения.
Положения, выносимые на защиту: 1. Модифицированные и стандартизированные нами методики исследования упруговязких свойств слизи и вязкости цельного желу-
- 8 -дочного сока просты, доступны, отличаются прецизионной точностью и хорошей воспроизводимостью получаемых результатов.
-
У здоровых людей процесс базального слизевыделения характеризуется четко выраженной периодичностью, синхронной с межпищеварительным циклом гастродуоденальной моторики и секреторной деятельности главных и обкладочных желез.
-
При язвенной болезни существенно снижены упруговяэкие свойства слизистого геля желудка, причем степень выраженности и частота реологических нарушений зависят от локализации язвы, фазы, давности и тяжести течения заболевания, характера осложнений, наличия вредных привычек, структурных изменений слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка и ее хеликобактерно-го обсеменения; у половины больных дуоденальной язвой нарушена периодичность слизеобраэования в межпищеварительном периоде: появление фронта моторно-секреторной активности не сопровождается усилением слизевыделения и/или повышением ее упруговязких свойств.
-
У больных язвенной болезнью, по сравнению со здоровыми лицами, дитиоловые соединения оказывают более выраженное разрушающее действие на структуру слизистого геля желудка, что свидетельствует о меньшей прочности дисульфидных связей гликопротеинов слизи: определение степени падения упруговязких свойств слизи в ответ на стандартизированное воздействие дитиоловым соединением (унитиолом) может служить адекватной характеристикой прочности дисульфидных связей гликопротеинов и использоваться для выявления скрытых дефектов слизистого барьера желудка.
5. Упруговяэкие свойства слизи не обнаруживают какой-либо
закономерной связи с изменениями показателей париетальной и непа
риетальной секреции, равно как и с объемной скоростью кровотока
СОЖ. что свидетельствует о важной роли и самостоятельной патоге-
- 9 -нетической значимости реологических нарушений.
-
Изучение реологических свойств желудочного секрета обладает высокой дифференциально-диагностической, прогностической и терапевтической информативностью.
-
Реологические свойства желудочной слизи регулируются сложной многокомпонентной системой, включающей стимулирующий простаноидный, опиоидергический и тормозной серотонинергический и холинергический контроль; блокада клеточных кальциевых каналов угнетает продукцию слизи, но вызывает увеличение ее упруговязких характеристик; активация гастринергических и гистаминергических рецепторов способствует увеличению олизевыделения и не влияет на ее физико-химические свойства.
-
Исследование реологии желудочной слизи может использоваться для оценки эффективности лечебных воздействий и открывает новые возможности индивидуализации фармакотерапии заболеваний гастродуоденальной зоны, при этом для нормализации реологических свойств слизи у больных язвенной болезнью целесообразно применять сукралфат, перитол, даларгин, гастроцепин, финоптин, низкоэнергетическое лазерное облучение.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 448 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав с изложением и обсуждением полученных фактов, заключительного обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложений. Работа иллюстрирована 53 рисунками и 84 таблицами. Список литературы включает 676 источников, в том числе 306 на русском и 370 на иностранных языках.
