Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность изучения острых лейкозов (ОЛ) обусловлена тяжестью и распространенностью этого заболевания [Воробьев А.И. и соавт., 1985; Henderson E.S. et al., 1990]. В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении ОЛ, обусловленные внедрением в лечебную практику новых интенсивных методов полихимиогерапии (ПХТ) и трансплантации костного мозга [Савченко В.Г. и соавт., 1992; Cartwright R.A. et al., 1992]. Основным препятствием в проведении современных методов лечения, позволяющих реально продлить жизнь больного ОЛ, являются инфекционные осложнения [Bow E.J. et al., 1994; Zinner S.H. et al., 1990]. Среди инфекционных осложнений ОЛ основное место занимают бактериальные инфекции (БИ) [Meunder F., 1990; Scheinberg D.A. et al., 1994]. Именно БИ являются основной причиной летальных исходов у больных ОЛ [Агеев А.К., 1983; Rogers T.R.F., 1994; WadeJ.C, 1993].
Клинические проявления бактериальных осложнений ОЛ отли-гаются ярко выраженным своеобразием, которое требует особых подходов к их профилактике, диагностике и лечению [Karp J.E., 1990; Pizzo Р.А., 1993]. Причины клинического своеобразия бактериальных осложнений ОЛ изучены недостаточно [Bodey G.P., 199L'rLich-man М.А., 1991]. В последние годы достигнуты значительные„успехи з изучении патогенеза БИ у гематологически здоровых людей." Выяснилось, что в патогенезе БИ важнейшую роль играют метаболические проявления, которые в некоторых случаях определяют клини-іескую картину и исход заболевания [Beisel W.R., 1987; Cerra F.B., L993]. Установлено, что ведущую роль в регуляции метаболических троявлений БИ играют цитокиновая и эндокринная системы [Кет-шнский С.А. и соавт., 1993; Dinarello С.А., 1993; Waage A. et al., 1993]. / гематологически здоровых людей изучение регуляции метаболи-іеских проявлений БИ позволило резко повысить эффективность их щагностики, прогнозирования и лечения [Border J.R. etal., 1990; Essen э., 1991]. Метаболические проявления бактериальных осложнений ЭЛ изучены недостаточно, не определены их патогенетическая, ди-ігностическая и прогностическая значимость. Роль цитокиновой и )Ндокринной систем в регуляции метаболических проявлений бакте-
риальных осложнений ОЛ не исследована. Кроме того, не изучена регуляция выраженных метаболических изменений, характерных для ОЛ и ПТ.
Понимание роли провоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-lb и ИЛ-6 в патогенезе БИ у гематологически здоровых людей привело к созданию и внедрению в клиническую практику новых методов профилактики и лечения [Cohen. J., 1993; Dinarello С.А., 1993]. Возможность применения медикаментов, влияющих на систему цитокинов, для профилактики и лечения бактериальных осложнений у больных ОЛ так-же не изучена.
Таким образом, проблема исследования роли цитокиновой и эндокринной систем в регуляции метаболических проявлений бактериальных осложнений ОЛ представляется актуальной.
Цель исследования: Определить роль эндокринной и цитокиновой систем в регуляции метаболических проявлений бактериальных осложнений ОЛ.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту возникновения и структуру бактериальных осложнений у больных ОЛ, определить основные факторы, влияющие на их исход. На примере бактериального сепсиса изучить клинические особенности бактериальных осложнений ОЛ.
-
Изучить показатели белкового, углеводного, жирового и минерального обменов у больных ОЛ на разных стадиях заболевания и в динамике проведения ПХТ.
-
Определить роль эндокринной и цитокиновой систем в регуляции метаболических изменений, возникающих при ОЛ и в ходе ПХТ.
-
Сравнить изменения показателей белкового, углеводного, жирового и минерального обменов у больных ОЛ на разных стадиях заболевания в динамике бактериальных осложнений с метаболическими проявлениями БИ у гематологических здоровых людей. Охарактеризовать метаболические проявления различных вариантов бактериальных осложнений у больных ОЛ.
-
Исследовать эндокринную и цитокиновую регуляцию метаболических проявлений бактериальных осложнений у больных ОЛ.
-
Определить роль метаболической, эндокринной и цитокиновой реакции в формировании клинического своеобразия бактериальных осложнений у больных ОЛ.
-
Определить диагностическую и прогностическую значимость
метаболических показателей при БИ у больных ОЛ, а также разработать методы ранней дифференциальной диагностики и прогнозирования исхода бактериальных осложнений у больных ОЛ. Профилактики бактериальных осложнений у больных ОЛ.
Научная новизна. Впервые на основе современных критериев количественно определено клиническое своеобразие бактериального :епсиса у больных ОЛ. Выявлены изменения показателей белкового, углеводного, жирового и минерального обменов, закономерно возникающие у больных ОЛ на разных стадиях заболевания и в разные :роки ПХТ. Определена роль эндокринной и цитокиновой регуляции в формировании этих изменений. Установлены изменения показателей белкового, углеводного, жирового и минерального обменов, закономерно возникающие при развитии БИ у больных ОЛ на разных стадиях заболевания. Определена роль эндокринной и цитокиновой регуляции в формировании этих изменений. Определены различия метаболических проявлений БИ и их регуляции у больных ЭЛ и гематологически здоровых людей. Выявлены особенности метаболической, эндокринной и цитокиной реакции, характерные для эазличных вариантов бактериальных осложнений у больных ОЛ. Установлена патогенетическая роль метаболической, эндокринной и цитокиной реакции в формировании клинического своеобразия бактериального сепсиса у больных ОЛ.
Разработан оригинальный алгоритм ранней дифференциальной діагностики бактериального сепсиса у больных ОЛ. Разработан оригинальный метод раннего прогнозирования исхода бактериальных эсложнений ОЛ. Проведены клинические испытания и показана эффективность применения препарата вобэнзим для профилактики эактериальных осложнений в периоде постцитостатического аграну-тоцитоза.
Практическая ценность исследования. Определены факторы, тозволяющие прогнозировать вероятность развития и исход бактериальных осложнений у больных ОЛ в различные периоды заболевания. Определены значения основных показателей белкового, углеводного, жирового и минерального обменов, характерные для разных стадий ОЛ и различных периодов общепринятых вариантов ПХТ. Впервые установлены значения показателей белкового, углеводного, кирового и минерального обменов, характерные для различных сроков основных вариантов БИ у больных ОЛ, а также для терминального периода бактериальных осложнений ОЛ.
Разработаны алгоритмы, позволяющие проводить раннюю дифференциальную диагностику и прогнозирование исхода бактериаль-
ных осложнений ОЛ. Показана практическая эффективность применения препарата вобэнзим для профилактики бактериальных осложнений в периоде постцитостатического агранулоцитоза.
Реализация результатов исследования. Разработанные методы ранней дифференциальной диагностики и прогнозирования исхода бактериальных осложнений у больных ОЛ используются в практической работе клиники гематологии и клинической иммунологии ВМедА. Результаты исследования широко применяются в учебном процессе кафедры гематологии и клинической иммунологии ВМедА. Материалы исследования использовались при создании оригинальной компьютерной программы "RESCARD - Автоматизированное рабочее место врача отделения интенсивной терапии", а также оригинальной компьютерной программы "BALANCE - Диагностика и лечение нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния". Компьютерные программы "RESCARD" и "BALANCE" внедрены в практическую работу клиники гематологии и клинической иммунологии ВМедА и отделения химиотерапии острых лейкозов и трансплантации костного мозга ГВКГ имени Н.Н.Бурденко.
Апробация. Материалы диссертации доложены на Международном симпозиуме "Modern Trends in Human Leukemia VI" (Санкт-Петербург, 1992), Всероссийской конференции по эндокринологии (Санкт-Петербург, 1993), Международной гематологической школе (Москва, 1993), заседании Санкт-Петербургской ассоциации врачей-гематологов (Санкт-Петербург, 1993), Международном симпозиуме "Modern trends in human leukemia IX. Neva-Wilsede Meeting III" (Санкт-Петербург, 1994), 5-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995), Научной конференции ВМедА (Санкт-Петербург, 1995), Научно-практической конференции врачей, посвященной 160-летию со дня основания 442 окружного военного госпиталя имени З.П.Соловьева (Санкт-Петербург, 1995), Всеармейской научной конференции "Актуальные вопросы гематологии" (Санкт-Петербург, 1995), Научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической онкологии" (Москва, 1995), 2-й Международной конференции по системной энзимотерапии (Москва, 1996).
Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 55 работах в виде научных статей и тезисов докладов.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 408 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 140 таблицами и 21
рисунком. Список литературы содержит 626 литературных источников (95 отечественных и 531 иностранный).
Связь с планом основных научных работ ВМедА. Тема диссертации соответствует государственной научно-исследовательской тематике по проблемам №№ 5.94.066 №4, 5.96.197 №8, 36-95-№2.
-
Бактериальные осложнения развиваются у подавляющего большинства больных ОЛ, отличаются ярко выраженным клиническим своеобразием и являются основной причиной летальных исходов.
-
Бактериальные осложнения у больных ОЛ сопровождаются выраженными метаболическими изменениями, которые имеют существенные особенности по сравнению с гематологически здоровыми людьми.
-
Своеобразие метаболических проявлений бактериальных осложнений у больных ОЛ обусловлено аномальностью реакции эндокринной, и цитокиновой систем на инфекцию.
-
Метаболическая, эндокринная и цитокиновая реакция играют важную роль в патогенезе бактериальных осложнений ОЛ, формируя их клиническое своеобразие.
