Введение к работе
Актуальность проблемы.
Еще 10-12 лет назад при необходимости хирургического вмешательства при ишемической болезни сердца (ИБС) в арсенале кардиохирурга имелась практически только одна хирургическая процедура аорто-коронарное шунтирование. В основном тактика оперативного лечения при реваскуляризации миокарда сводилась к определению факторов риска и выбору количества шунтируемых артерий. Однако в последние годы ситуация резко изменилась. В клиническую практику стали широко внедряться новые методы реваскуляризации миокарда. Это значительно расширило возможности кардиохирургии по оказанию эффективной помощи ранее неоперабельным больным, позволило снизить риск оперативного вмешательства. У больных, рефрактерных к медикаментозному лечению, у которых выполнение вмешательства прямой реваскуляризации миокарда не представлялось возможным (по причине ранее перенесенного оперативного вмешательства, диффузного поражения коронарных артерий, наличия дистальных стенозов, или малого калибра коронарных артерий), совсем недавно избавление от стенокардии представляло проблему, ставящую серьезные вопросы как перед самим больным, так и перед кардиологами и всей системой социальной защиты населения.
Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) представляет собой новый подход для продвижения в этом направлении. Сегодняшний опыт выполнения ТМЛР базируется на использовании различных лазерных систем, доказавших свою эффективность по материалам исследования в США, Европе и некоторых стран Юго-Восточной Азии (A. Minisi и соавт. 2001, S. Oesterle и соавт.2000).
На сегодняшний день ТМЛР с использованием высокоэнергетических С02 лазеров применяют как самостоятельно, так и в сочетании с АКШ во
сое национальная!
БИБЛИОТЕКА {
многих клиниках и центрах мира (ЛА Бокерия и соавт. 2004, К. Horvath и соав. 2003).
На специальном сателлитном симпозиуме 7-ой ежегодной конференции кардиоторакальных хирургов в Барселоне (1993) TMJIP получила окончательное признание как альтернативный метод реваскуляризации миокарда, третий после АКШ и ТЛБАП. Достоинства этого метода очевидны.
На сегодняшний день вопросы о том, эффективна ли ТЛМР, необходимо ли её применять у больных с рефрактерной стенокардией, практически сняты с повестки дня (ЛА Бокерия и соавт. 2001, Л А Бокерия 2004). В болыпинстве исследований дана оценка эффективности процедуры на основании изучения перфузии и сократимости миокарда в отдаленные сроки после операции. Между тем, результаты этих исследований оказались неоднозначными и оценка самих этих результатов потребовала самостоятельного анализа (М.Н. Вахромеева, 2003).
Все это предопределило выбор цели исследования:
Цель исследования: изучить результаты изолированной ТМЛР в у больных ИБС.
Задачи исследования:
Изучить непосредственные результаты изолированной ТМЛР;
Оценить травму миокарда при ТМЛР;
Выявить факторы риска изолированной ТМЛР;
Изучить отдаленные результаты ТМЛР в сроки до 7 лет;
Оценить перфузию и метаболизм миокарда после изолированной ТМЛР;
Изучить качество жизни пациентов в отдаленные сроки после изолированной ТМЛР;
Научная новизна.
В настоящем исследовании, впервые в отечественной литературе, проведено изучение как непосредственных так и отдаленных результатов изолированных операций ТМЛР у больных ИБС.
На основании проведенного анализа полученных результатов, впервые были определены показания и противопоказания при отборе больных на операции с применением изолированной ТМЛР, выявлены факторы риска интра- и послеоперационных осложнений и летальности у этой группы больных.
Проведена оценка интраоперационной травмы миокарда, возникающей при воздействии лазером. Показано, что применение изолированной ТМЛР не осложняет течение ближайшего послеоперационного периода у больных ИБС и доказана длительная эффективность операции у этой категории больных.
Практическая значимость работы.
Полученные в ходе исследования данные, позволяют по-новому оценить роль и место изолированной трансмиокардиальнои лазерной реваскуляризации в хирургическом лечении ИБС.
Проведенный анализ отбора больных на операции с применением изолированной трансмиокардиальнои лазерной реваскуляризации позволит снизить число осложнений и летальность в этой тяжелейшей группе пациентов.
Все это предопределило внедрение ТМЛР в клиническую практику.
Внедрение в практику.
Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику лаборатории ТМЛР, отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, клинико-диагностического отделения и отделения миниинвазивной хирургии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Положения, выносимые на защиту.
ТМЛР - безопасная процедура, выполнение которой при накоплении должного опьпа сопряжено с минимальным риском осложнений и летальности.
При выполнении процедуры изолированной ТМЛР преимущество следует отдавать высокоэнергетическим ЭКГ- синхронизированным С02 лазерным установкам.
ТМЛР сопровождается низкой отдаленной летальностью и небольшим числом осложнений в отдаленные сроки.
Изолированная ТМЛР в отдаленные сроки имеет высокие показатели свободы от ИМ, возврата стенокардии и необходимости в повторных госпитализациях.
ТМЛР сопровождается существенным снижением ФК стенокардии, повышением толерантности к физическим нагрузкам и улучшением качества жизни.В основе эффективности изолированной ТМЛР лежит улучшение перфузии миокарда.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на международной конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века». Часть 1. (Санкт-Петербург, 2001г.), на пятой ежегодной сессии НЦ ССХ им. АН. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2001г.), на шестой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии имАН.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2002г.), на восьмом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2002г), на первой международной конференции «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца». (Москва, 2002г.), на первой Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2003г.), на
конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии».
(Н.Новгород, 2003г.), на VII съезде сердечно-сосудистых хирургов
(Москва, 2003г.), на международной конференции «Серцево-судинна
хірургія». (Киев, 2003г.), на 3-м всемирном конгрессе «Heart
Disease - New Trends in research,diagnosis and treatment» (Washington, 2003г.), на первой международной конференции «Альтернативные методы рсваскуляризации миокарда» (Москва, 2004г.), на VIII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004г.). Структура работы:
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит
из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций и указателя литературы, включающего 27 отечественных и 141 иностранных источников. Материал проиллюстрирован 24 таблицами, 43 рисунками и 1 схемой.
