Введение к работе
Актуальность темы. Венозные тромбоэмболические осложнения относятся к числу распространенных причин заболеваемости и смертности населения. Так, в США и России ежегодно наблюдается 200 000 новых случаев ВТЭ, в том числе 100 000 ТЭЛА (Савельев B.C., 2003; Hcit J. A. et al, 2001). ТЭЛА является третьей по частоте причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта (Stein P.D. et al., 1999).
В последние десятилетия в клиническую практику были внедрены эффективные методы диагностики (ПСЛ, АПГ, СКТ и др.) и лечения (ТЛТ, низкомолекулярные гепарины, катетерная тромбоэмболэктомия), позволившие улучшить распознавание ТЭЛА и существенно снизить летальность при этом заболевании (Прокубовский В.И., Бобров Б.Ю., 2003; Goldhaber S.Z., 2001). Однако значитель-ная часть больных, переживших острый период ТЭЛА, умирает в более поздние сроки от рецидива легочной эмболии (Becattini С, Agnelli G., 2001). С другой стороны, почти в половине случаев фатальной ТЭЛА ей предшествовали повторные эпизоды эмболии, в большинстве случаев ^диагностированные при жизни больных (Панченко В.М., Сороколетов СМ., 1994). И, наконец, повторная эмболиза-ция малого круга кровообращения является одной из наиболее частых причин развития хронической ЛГ (Матюшенко А.А., 1993, 2003).
В этой связи существенное значение приобретает своевременное распознавание и предупреждение рецидивов ТЭЛА. Большинство исследований (Аншеле-вич Ю.В., Сорокина Т.А., 1983, 1984), посвященных РТЭЛА, основывались главным образом на ретроспективной оценке клинических симптомов заболевания и результатов ЭКГ у умерших больных с ТЭЛА Возможности использования таких информативных и широко применяемых в клинической практике методов исследования, как ПСЛ, АПГ, ЭхоКГ, УЗИ вен, б диагностике рецидивов легочной тромбоэмболии изучены мало. Не уточнены критерии выбора диагностических и лечебных мероприятий, последовательности их применения при РТЭЛА. Не нашли достаточного отражения в литературе особенности клиническою течения и исходов РТЭЛА в зависимости от локализации эмболического поражения артериального русла легких. Не определены частота встречаемости наиболее значимых ФР ВТЭ, локализация источников повторной эмболизации ЛА. Недостаточно полно изучено влияние имплантации кава-фильтра у больных с РТЭЛА на частоту развития повторных эпизодов легочной эмболии в ближайшем и отдаленном периодах заболевания.
Цель исследования. Изучить особенности клиники, возможности инструментальной диагностики, течение и исходы РТЭЛА, оценить эффективность рент-генэндоваскулярной профилактики повторных эпизодов эмболии.
Задачи исследования
-
Установить частоту и локализацию РТЭЛА по данным патологоанатомиче-ских исздОШЗі^итд.,, - <v
-
Определить'частоту-встречаемости наиболее значимых факторов риска венозных тромбоэмбеяйческих осложнений у больных с РТЭЛА.
-
Изучить особенности клиники, течения и исходов РТЭЛА в зависимости о і локализации эмболического поражения артериального русла легких.
-
Оценить информашвность традиционных (ЭКГ, рентгенография грудной клетки) и специальных (перфузионная сцинтиграфия легких, ангиопульмо-нография, эхокардиография) методов исследования в диагностике РТЭЛА.
-
Установить источники повторной эмболизации легочного артериального русла.
6. Оценить влияние установки кава-фильтра у больных с РТЭЛА на частоту развития повторных эпизодов легочной эмболии в ближайшем и отдаленном периодах заболевания. 7 Разработать алгоритм лечебно-диагностической тактики при РТЭЛА и математическую модель, позволяющую прогнозировать летальный исход заболевания.
Научная новизна. Уточнена частота и локализация РТЭЛА по данным па-тологоанатомйческих исследований.
Выявлены наиболее значимые факторы, способствующие развитию рецидивов легочной тромбоэмболии.
Изучены особенности клинического течения РТЭЛА в зависимости от локализации поражения артериального русла легких. Выделены основные клинические синдромы манифестации рецидивов леї очной эмболии.
Определена диагностическая информативность различных инструментальных методов исследования (ЭКГ, рентгенография грудной клетки, перфузионная сцинтиграфия легких, апгиопульмонография, эхокардиография) в распознавании РТЭЛА, обоснована последовательность их применения в диагностике этого заболевания.
Установлена локализация источников РТЭЛА
Подтверждена высокая эффективность рентгенэндоваскулярной профилактики с помощью установки кава-фильтра повторных эпизодов легочной тромбоэмболии в остром и отдаленном периодах заболевания.
Практическая значимость. Установлено, что рецидивы легочной тромбоэмболии клинически манифестируются тремя основными синдромами: внезапной «необъяснимой» одышкой, инфарктом легкого и циркуляторным коллапсом.
Показано, что для РТЭЛА характерно сочетанное окклюзирующее и неокк-люзирующее эмболическое поражение крупных (главных, долевых и сегментарных) и мелких ветвей легочной артерии, в связи с чем решающее значение в топической диагностике тромбоэмболии имеет ангиопульмонография.
Подтверждена высокая информативность эхокардиография в выявлении острой/хронической легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка у больных с РТЭЛА.
Доказана высокая эффективность имплантации кава-фильтра у больных с РТЭЛА в предупреждении фатальных рецидивов легочной тромбоэмболии как в остром, так и в отдаленном периодах заболевания.
Разработана диагностическая и лечебная тактика при РТЭЛА. Положения, выносимые на зашиту.
Частота РТЭЛА среди всех умерших с леї очной эмболией составляет 16,8%. Для рецидивирующей тромбоэмболии характерно сочетанное поражение
крупных (ствола, главных, долевых и сегментарных) и мелких (субсегментарных) ветвей легочной артерии.
Наибольший риск развития рецидива ТЭЛА отмечается в первые 4 недели после предшествующего эпизода эмболии и обусловлен одновременным наличием у больного постоянных (возраст старше 40 лет, перенесенный в прошлом тромбоз глубоких вен, тромбофилические состояния) и временных (постельный режим в течение 3 суток и более, травма и парез нижних конечностей, хирургические операции, сердечная недостаточность) факторов риска, флотирующим характером тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Рецидив легочной тромбоэмболии клинически проявляется одним из следующих синдромов - внезапной «необъяснимой» одышкой, инфарктом легкого и циркуляторным коллапсом. У больных с поражением ствола и главных легочных артерий чаще наблюдается внезапная одышка и циркуляторный коллапс, долевых и сегментарных ветвей - инфаркт легкого.
Клиническая семиотика заболевания, результаты электрокардиографического исследования и рентгенографии грудной клетки позволяют диагностировать РТЭЛА лишь в половине случаев. Решающее значение в диагностике этого заболевания имеют перфузионная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография и эхо-кардиография.
Основным источником РТЭЛА является тромбоз, локализующийся в большинстве случаев в илиокавальном и бедренно-подколенном венозных сегментах. Наиболее информативными методами диагностики глубокого флеботромбоза являются илиокаваграфия и ультразвуковое исследование вен, позволяющие уточнить не только локализацию, но и его эмбологенность.
Имплантация кава-фильтра у больных с РТЭЛА является эффективным методом предупреждения ее повторных эпизодов.
Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений кардиологического центра Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н Бурденко, используются в педагогическом процессе на кафедре кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко 2 марта 2005 года.
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всеармейской научно-практической конференции «Стратегия и тактика хирург ической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов» (Москва, 2000), Всеармейской онкологической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований (Москва, 2000), ежегодных научно-практических конференциях Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко (2001, 2002, 2004 гг.), III конференции ассоциации флебо-логов России (Ростов-на-Дону, 2001), научно-практической конференции «Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, современное лечение, эффективная
профилактика» (Москва, 2003), Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 6 в центральной печати, изданы клинические рекомендации.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 257 источник (71 - отечественных и 186 - иностранных авторов). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 28 рисунками.
