Реактивность кровеносных сосудов у больных хронической болезнью почек Ачкасова Вера Витальевна

Содержание к диссертации

ВВЕДЕНИЕ 7

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13

1.1. Регуляция тонуса сосудов 13

1.1.1. Гуморальная регуляция тонуса сосудов 13

1. Вазодилататоры эндотелиального происхождения 14

2. Вазоконстрикторы эндотелиального происхождения 17

1.1.2. Нейрогенная регуляция тонуса сосудов 21

1.1.2.1. Нецрогенная регуляция сосудов кожи 22

3. Взаимодействие эндотелия и вегетативной нервной системы при обеспечении регуляции тонуса сосудов 26

4. Участие адвентиции в регуляции тонуса сосудов 29

1.2. Хроническая болезнь почек 32

1. Понятие «хроническая болезнь почек» 32

2. Механизмы вазомоторной формы эндотелиальной дисфункции у больных хронической болезнью почек 35

3. Нарушения вазомоторных реакций у больных хронической болезнью почек 40

4. Состояние симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных хронической болезнью почек 42

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ 47

2.1. Характеристика обследованных лиц 47

5. Характеристика группы здоровых лиц 47

6. Клиническая характеристика больных хронической болезнью почек 48

7. Высокочастотная ультразвуковая допплерография 50

8. Дуплексное сканирование (измерение величины комплекса интима-медиа сонных артерий) 52

9. Функциональные пробы 53

2.23Л. Пробы с вазоактивными веществами в исследовании
реактивности сосудов кожи 53

2. Проба Целермайера 54

3. Проба с дистантным воздействием холода 54

4. Проба с дистантным воздействием холода, дополненная ионофоретическим введением N -монометил-Ь-аргинина в кожу неохлаждаемой кисти 55

4. Определение содержания в плазме общего холестерина, триглицеридов, холестерина в составе фракций липопротеидов высокой плотности, низкой плотности и очень низкой плотности 55

5. Определение содержания в крови эндотелина-1 56

6. Определение содержания натрия в крови 56

2.2.7. Методы статистической обработки 56

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 58

1. Характеристика липидного обмена и определение толщины комплекса интима-медиа у больных хронической болезнью почек 58

2. Дилататорные реакции сосудов кожи у больных хронической болезнью почек 62

3. Эндотелий-зависимые дилататорные реакции сосудов кожи у больных хронической болезнью почек 62

4. Эндотелий-независимые дилататорные реакции сосудов кожи у больных хронической болезнью почек 65

3. Сравнение результатов ацетилхолиновой пробы в микроциркуляторном русле кожи с пробой Целермайера 68

4. Непрямая холодовая проба у здоровых лиц и больных хронической болезнью почек 70

1. Проба с дистантным Холодовым воздействием у здоровых лиц.... 71

2. Проба с дистантным Холодовым воздействием у здоровых лиц, дополненная ионофоретическим введением №-монометил-Ь-аргинина в кожу неохлаждаемой кисти 72

3.4.3. Проба с дистантным Холодовым воздействием у больных

хронической болезнью почек 74

3.4.4. Корреляционные связи между рефлекторной адренергической
вазоконстрикциеи сосудов кожи и содержанием натрия в плазме крови у
больных хронической болезнью почек 77

5. Определение содержания эндотелина-1 в плазме крови у больных хронической болезнью почек 79

6. Сопоставление результатов эндотелий-зависимой вазодилатации и содержания эндртелина-1 в крови у больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии 79

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 83

ВЫВОДЫ .....104

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 106

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 107

5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Введение к работе

В последние годы наблюдается увеличение количества больных с хронической почечной патологией, в то время как результаты этиологического и патогенетического лечения остаются недостаточно удовлетворительными. Скорость прогрессии хронических заболеваний почек и сложности медикаментозной коррекции отчасти определяются сопутствующим поражением сердечно-сосудистой системы (Смирнов А.В. и соавт., 2006; Vanholder R., Mazzy Z., 2005).

Механизмы формирования и прогрессирования хронической почечной недостаточности, в основном, универсальны и в значительной степени не зависимы от этиологии хронических заболеваний почек. Факторы, риска возникновения хронического патологического процесса в почечной ткани сходны с факторами риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (Смирнов А.В. и соавт., 2006).

Хроническая болезнь почек (ХБП), как правило, ассоциирована с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и, в том числе, с атеросклерозом, возникающим в молодом возрасте и быстро развивающимся (Tyralla К., Amann К., 2003; Weiner D.E. et al., 2004). При достижении той стадии хронической болезни почек, когда появляется и прогрессирует почечная недостаточность, возрастает риск неблагоприятных исходов, обусловленных поражением сердечно-сосудистой системы (Diaz-Buxo J.A., Woods H.F., 2006).

Эндотелиальная дисфункция является основным предвестником возникновения кардиоваскулярных заболеваний и предиктором атеросклеротических изменений сосудистой стенки, в частности, у больных хронической болезнью почек (Петрищев Н.Н., 2005).

Участие эндотелия в регуляции тонуса кровеносных сосудов обеспечивается сбалансированным синтезом и выделением вазодилататоров и вазоконстрикторов (Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2007). Способность эндотелия нарабатывать вазодилатирующие

8 субстанции (оксид азота, простациклин, эндотелиальный гиперполяризующий фактор) оценивают, как правило, в пробах, стимулирующих их продукцию (пробы с реактивной гиперемией или с вазоактивными веществами) (Celermajer D.S. et al., 1992; Noon J.P. et al.,

1998). Для выяснения функциональной возможности эндотелия в обеспечении сосудосуживающих реакций используют определение содержания в крови основного продуцируемого им вазоконстриктора эндотелина-1 (ClozelM., Fischli W., 1989).

В ранее выполненных исследованиях показано, что у больных хронической болезнью почек с повышенным уровнем креатинина крови и выраженным снижением скорости клубочковой нарушена реактивность магистральных сосудов и микрососудов кожи вследствие эндотелиальной дисфункции системного характера (Меншутина М.А., 2005).

Не ясным остается вопрос о реактивности кровеносных сосудов у больных с начальными стадиями хронической болезни почек. Не изучены вазодилататорные реакции микро- и макрососудов, как опосредуемые, так и не опосредуемые эндотелием, а также содержание эндотелина-1 в крови у больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии.

При хронической болезни почек на этапе почечной недостаточности и непосредственно предшествующих ей стадиях выявлена симпатикотония, инициированная патологической афферентной импульсацией от почек, что вносит вклад в прогрессию поражения почек и усугубление системной эндотелиальной дисфункции (Amann К. et al., 2000).

Цель исследования: определение особенностей реактивности сосудов микроциркуляторного русла кожи и магистральных сосудов для выявления ранних признаков нарушения вазомоторной функции эндотелия у больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии.

9 Задачи исследования: изучить эндотелий-зависимые и эндотелий-независимые реакции сосудов микроциркуляторного русла кожи у больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии; изучить особенности рефлекторных вазомоторных реакций сосудов кожи при дистантном воздействии холода у больных хронической болезнью почек и оценить степень активности симпатического отдела вегетативной нервной системы; оценить значимость изменения содержания в крови эндотелина-1 для формирования вазомоторной дисфункции эндотелия у больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии; сравнить диагностическую значимость в выявлении вазомоторной формы дисфункции эндотелия поток-опосредованной вазодилатации плечевой артерии (пробы Целермайера) и пробы с ионофорезом в кожу ацетилхолина; изучить взаимосвязь между концентрацией натрия в плазме крови и выраженностью изменений реактивности сосудов кожи.

Научная новизна. Впервые у больных хронической болезнью почек 1-ії и 2-й стадии выявлены нарушения реактивности сосудов микроциркуляторного русла кожи в реакциях с вазоактивными веществами, эффекты которых опосредованы или не опосредованы эндотелием, что свидетельствует о наличии у пациентов дисфункции эндотелия системного характера, нарастающей по мере прогрессии заболевания.

Установлено, что вазомоторная форма дисфункции эндотелия у' больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии, проявляющаяся ослаблением вазодилататорных реакций, обусловлена не только уменьшением продукции эндотелием вазодилататоров, но и увеличением продукции вазоконстрикторов.

Впервые у больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии методом оценки адренергической регуляции тонуса кровеносных сосудов

10 выявлено повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, усиливающей вазоконстрикцию.

В структуре сосудистой реакции, индуцируемой локальным дистантным Холодовым воздействием, выявлено наличие двух фаз: рефлекторной адренергическои вазоконстрикции и сменяющей ее вазодилатации, обусловленной продукцией эндотелием гуморальных факторов, главным образом оксида азота.

Установлена большая чувствительность ацетилхолинового теста по сравнению с пробой Целермайера в диагностике вазомоторной формы эндотелиальной дисфункции.

Научно-практическая значимость. Для ранней диагностики вазомоторной формы дисфункции эндотелия в клинической практике у больных хронической болезнью почек можно исследовать реактивность кровеносных сосудов микроциркуляторного русла кожи в пробах с вазоактивными веществами, локально вводимыми ионофорезом в области тыла кисти: ацетилхолина - для оценки сохранности эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) и нитроглицерина - для оценки сохранности эндотелий-независимой вазодилатации (ЭНВД).

Тест с дистантным Холодовым воздействием может быть применен для оценки функционирования симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных хронической болезнью почек.

Непрямой холодовой тест позволяет диагностировать вазомоторную форму эндотелиальной дисфункции по второй гуморальной дилататорной фазе реакции.

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах патофизиологии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Основные положения, выносимые на защиту: у больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии имеет место системная эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся ослаблением вазодилататорных реакций микрососудов в функциональных пробах с ацетилхолином и макрососудов в пробе с реактивной гиперемией; усиление рефлекторной адренергической вазоконстрикции, выраженной в равной степени у больных 1-й и 2-й стадией хронической болезни почек, связано с повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы; системная вазомоторная эндотелиальная дисфункция у больных хронической болезнью почек проявляется снижением выработки не только вазодилататоров, но и увеличением продукции вазоконстрикторов, о чем свидетельствует повышение уровня эндотелина-1 в крови.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», на ежегодных научно-практических конференциях «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (СПб, 2004, 2007), на международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007), на П-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006), on 5^th International Congress of Pathophysiology (China, Beijing, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ из них 5 в реферируемых отечественных журналах и одна в зарубежном журнале.

12 Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы содержит 288 наименований (36 отечественных и 252 зарубежных авторов).

Похожие диссертации на Реактивность кровеносных сосудов у больных хронической болезнью почек

Содержание мочевой кислоты в сыворотке крови и моче и состояние органов-мишеней (сосуды, почки) у больных гипертонической болезнью среднего и высокого рискаГущина Ольга Васильевна

Адренергическая реактивность сердца и сосудов в механизмах развития гипертонической болезни и влияние на нее курортной терапииФедотченко, Александр Александрович

Ближайшие и отдаленные результаты катетерной реваскуляризации миокарда у больных коронарным атеросклерозом и хронической болезнью почекШульженко, Лариса Владимировна

Диагностика хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почекМардер Наталья Яковлевна

Артериальная гипертония при ишемической болезни почек: клинические проявления, особенности диагностики, состояния прессорных механизмов и эндотелиальной функции, пути оптимизации леченияИгонин Владимир Алексеевич

Особенности развития и течения хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почекИльичева Ольга Евгеньевна

Ишемическая болезнь почек: клиническая картина, патогенез, тактика веденияФомин Виктор Викторович

Клинические особенности, эндотелиальная функция и результаты лечения при артериальной гипертонии у больных с ишемической болезнью почекТюкина Анна Константиновна

Хронические болезни почек в сочетании с другими заболеваниями внутренних органов и их факторами рискаКовелина Ольга Сергеевна

Клинико-прогностическое значение вторичного гиперпаратиреоза у больных с хронической болезнью почекКузина Нина Юрьевна