Введение к работе
Актуальность темы
Дозированные физические нагрузки считаютсянеотъемлемой частью вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС)[Аронов Д.М., Бубнова М.Г., 2004; MarchionniN, 2003]. Программы кардиореабилитации повышают толерантность к нагрузкам, улучшают показатели липидного обмена,реологию крови, функцию эндотелия, уменьшают системное воспаление, препятствуют развитию депрессии, снижаяв итоге общую и сердечно-сосудистую смертность более чем на 20% [TaylorR, 2004;Milani R, 2004;AragamK, 2011]. Физические тренировки (ФТ)показаны всем больным, перенесшим плановуюангиопластику и стентирование коронарных артерий (класс рекомендаций I В) [РКО, 2009;ACC/AHAGuidelinesforsecondarypreventionforpatientswithcoronaryandotheratherosclerotic vascular disease, 2006; ESCGuidelinesonmyocardialrevascularization, 2010].
В реальной клинической практике участие больных ИБС в программах кардиореабилитации остаётся на низком уровне [MooreS, 2006]. Основной причиной этого считают нежелание и/или невозможность пациента посещать медицинский центр [BlairJ, 2011;Carlson J, 2000]. Ряд авторов предлагает проведение ФТ в домашних условиях, так как это позволяет привлечь большее число пациентов в программы физической реабилитации[JollyK, 2006; Dalal H, 2007].Методика проведения домашних тренировок требует сравнительного анализа с тренировками в клинике для уточнения эффективности и безопасности, что в настоящее время недостаточно изучено.
Участие пациентов в программах кардиореабилитации во многом зависит от мнения врачей-кардиологов, а также врачей рентгенэндоваскулярных методов диагностики и леченияо необходимости проведения курса ФТ. Для поддержания мотивации больного соблюдать режим физической активности, большое значение имеют рекомендации лечащих врачей[BrysonC, 2009].Следовательно, важно оценить отношение российских специалистов к таким программам, что позволит уточнить готовность врачей к внедрению кардиореабилитации в реальную клиническую практику.
Вопрос о сроках начала ФТ пациентов после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий считается нерешённым [CorraU, 2010].Немногочисленные работы свидетельствуют о том, что кардиореабилитация безопасна и позволяет быстрее повысить толерантность к нагрузкам, улучшить качество жизни и приверженность к лечениюуже спустя несколько дней после плановыхчрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ)[Roffi M, 2003;SogaY, 2011]. Данные наблюдения требуют проведения дополнительных исследований. В связи с этим представляется весьма актуальным сравнительное изучение безопасности и эффективностикардиореабилитации в ранние сроки после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий [DatalH, 2007;JollyK, 2007].
Достаточно быстро развиваются технологии дистанционного наблюдения за проведением ФТ в домашних условиях (передача ЭКГ в режиме реального времени, видеосвязь через интернет и т.д.). Дистанционный метод может улучшить врачебный контроль, а также приверженность пациентов к программам кардиореабилитации. Данные об использовании этого метода в клинической практике у больных после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерийпрактически отсутствуют. Возможность применения указанных телемедицинских технологий при проведении домашних ФТ представляется актуальным вопросом.
Всё вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.
Цель исследования: изучить эффективность и безопасность амбулаторных тренировок у пациентов в ранние сроки после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий.
Для достижения данной цели сформулированы следующие задачи исследования:
-
Оценить с помощью анкетирования отношение врачей рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, а также врачей-кардиологов к физическим тренировкам после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий.
-
Оценить безопасность проведения нагрузочного тестирования и амбулаторных тренировок в ранние сроки после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий.
-
Оценить динамику толерантности к физической нагрузке по данным эргоспирометрии на фоне 8-недельного курса физических тренировок у пациентов в ранние сроки после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий.
-
Изучить влияние 8-недельного курса физических тренировок на качество жизни и психологический статус у пациентов в ранние сроки после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий.
Научная новизна. Впервые показано, что амбулаторные физические тренировки сравнимы с тренировками, проводимыми в клинике по безопасности и увеличению толерантности к физическим нагрузкам, улучшению показателей качества жизни, снижению уровня тревоги и депрессии.
Впервые показана возможность дистанционного наблюдения за пациентом во время проведения физической тренировки в домашних условиях для повышения безопасности и приверженности больного к реабилитации, а также в некоторых случаях для оказания психологической поддержки.
Научно-практическая значимость. Показана безопасность проведения раннего (через трое суток) нагрузочного тестирования и последующихсамостоятельных амбулаторных тренировок у пациентов после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий, в том числе при неполной реваскуляризации коронарного русла.
Продемонстрирована необходимость регулярного врачебного контроля для повышения эффективности курса ранней реабилитации пациентов после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При соблюдении стандартных противопоказаний,проведение нагрузочного тестирования в ранние сроки (от 3 до 14 дней) после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерий безопасно, в том числе у пациентов с неполной реваскуляризацией коронарного русла.
-
Самостоятельные амбулаторные тренировки после плановой ангиопластики и стентирования коронарных артерийявляются безопаснымметодом физической реабилитации.
-
Курс ранней физической реабилитации в сочетании с регулярным врачебным контролем приводит к увеличению переносимости физических нагрузок, улучшению показателей качества жизни и психологического статуса у пациентов, перенёсших плановую ангиопластику и стентирование коронарных артерий, в том числе, при неполной реваскуляризации коронарного русла.
Апробация диссертации проведена 12 декабря 2012 г. на заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в повседневную работу Университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, а также используются на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова и отделения рентгенохирургических (рентгенэндоваскулярных) методов диагностики и лечения РНХЦ имениакадемика Б.В. Петровского РАМН.
Публикации.По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов.Автором лично проведен скрининг пациентов для участия в программе кардиореабилитации, определён режим и осуществлён контроль физических тренировок, выполненонаучное обоснование,аналитическая и статистическая обработка и обобщены полученные результаты. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 – «кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно – пунктам 3 и 13 паспорта кардиологии.
Структура и объем диссертации: диссертация написана на 139 страницах, содержит 21таблицу, 23 рисунка. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 176 источников(19 отечественных и 157 зарубежных).
