Введение к работе
Актуальность проблемы
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) занимает значительное место в структуре глазных болезней [П.Г. Макаров, 1970; К.И. Заря, 1980; Г.А. Уль-данов, 1980; В.Т. Гололобов, 1984; Е.С. Либман с соавт., 1998], является одной из основных причин слепоты, слабовидения, инвалидности по зрению [Е.С. Либман с соавт., 2000; Л.М. Жумаева с соавт., 2003].
цэазви-
Несмотря на имеющиеся успехи, достигнутые в изуче
тия и течения глаукоматозного процесса, в настоящее вр< мЯОАсДОММфММданая
БИБЛИЄТЕКА
2VSOK
точка зрения на этиологию и патогенез этого заболеванш .
На современном этапе ПОУГ рассматривается как мультифакториальное заболевание с пороговым эффектом. Эти заболевания характеризуются отсутствием определенной первопричины болезни, в связи с чем различают факторы риска и патогенные факторы, которые при своем взаимодействии способны «включить патофизиологические механизмы глаукомного процесса», исходом которого является прогрессирующее ухудшение зрительных функций на фоне развивающейся глаукомной оптикопатии [А.П. Нестеров, 1999; Е.А. Егоров с соавт., 2001].
Вместе с тем к основным клиническим положениям, касающимся вопросов развития заболевания, по-прежнему относят принципы целостности организма, единства организма и среды и принцип нервизма, требующий учета роли нервной системы, включая высшую нервную деятельность [В.Х. Василенко, 1983].
В контексте изложенного определен небольшой ряд работ, в которых ПОУГ рассматривается как болезнь, в развитии и течении которой принимают участие те или иные психофизиологические и психологические нарушения [L. Lopes, 1966; G. Fugulyan, 1970; P. Olsbirk, 1973; A. Heijl, 2001 и др.] и не исключается возможность применения методов психологической коррекции в лечении этого заболевания.
Чаще в офтальмологической литературе сущность «психического влияния» трактуется либо как эмоциональное напряжение, являющееся пусковым механизмом развития глаукомы в уже пораженном болезнью глазу [А.П. Нестеров, 1982], либо как эмоциональная неустойчивость в качестве предрасполагающего фактора развития первичной глаукомы [F. Grignolo, 1977; В. Shily, 1987].
Рассматривая ПОУГ как общий патологический процесс, в патогенезе которого важная роль отводится дисфункции корково-подкорковых структур центральной нервной системы, патогенетически ориентированную терапию глаукомы А.Я. Виленкина (1968), Н.И. Затулина (1976), Т.И. Брошевский с соавторами (1981) предлагали начинать с нормализации высшей нервной деятельности, регуляции основных нейродинамических корковых процессов.
О возможности благоприятного влияния на течение глаукомы, в частности, о снижении ВГД на фоне применения психотропных препаратов высказывались G. Hermans (1972), И.Л. Гольдовская (1987) и др. О немедикаментозных вариантах лечении, в том числе, терапии с использованием биологической обратной связи сообщали Е. Silvia (1984), Е. Halperin (1986), Д. Трахтман (1993).
В случаях применении релаксационных способов лечения происходит снижение повышенной активности лимбической и гипоталамической областей мозга, которое сопровождается уменьшением тревожности, психологической и физиологической реакции на стресс [R. Woolfolk, 1983].
Как видно, имеющиеся знания о роли психофизиологических и психологических факторов в патогенезе открытоугольной глаукомы малочисленны и имеют разноречивый и бессистемный характер. То есть ПОУГ не рассматривается как заболевание, в патогенезе которого важное значение имеет психосоматический компонент.
До настоящего времени нет данных о соотношении развития и течения глаукомы с психофизиологическим и психологическим статусом больных, о влиянии их коррекции, в частности с помощью биологической обратной связи, на гидро-и гемодинамические показатели, психофизиологическую возбудимость больных ПОУГ. Остается открытым вопрос о том, связаны ли офтальмологические эффекты этих методов лечения с действием релаксации, либо являются результатом других неспецифических факторов. В связи с этим, особое значение при изучении эффективности психологической коррекции, в частности БОС-терапии, приобретает использование строгих методических подходов, учитывающих психофизиологические и психологические характеристики больных, состояние их общей и регионарной гемодинамики, а также предусматривающих регулярную регистрацию состояния офтальмотонуса, гидро- и гемодинамических показателей пациента с учетом его установки на положительный эффект лечения.
Не разработаны показания как для изолированного, так и для комбинированного с местной гипотензивной терапией использования психорелаксационных методов лечения при ПОУГ и различном психофизиологическом и психологическом статусе человека. Отсутствуют работы, позволяющие оценить место психорелаксации в лечении открытоугольной глаукомы по данным длительного наблюдения на основе не только динамики уровня ВГД, но и других показателей, объективно отражающих особенности течения заболевания.
Не исследованы предикторы эффективности релаксационной терапии при ПОУГ, что затрудняет применение дифференцированного индивидуального подхода к лечению больных с этим заболеванием.
Все вышеизложенное и определило основную цель работы: раскрытие роли психофизиологических и психологических факторов в механизмах формирования первичной открытоугольной глаукомы и на этой основе патогенетическое обоснование использования биологической обратной связи в комплексном лечении заболевания.
Для достижения поставленной цели последовательно решались следующие задачи:
-
Определить типичные изменения функций органа зрения у больных с первичной открытоугольной начальной глаукомой.
-
Провести исследование психофизиологических реакций и характера вегетативных реакций у больных с первичной открытоугольной начальной глаукомой.
-
Провести исследование психологического состояния и личностных особенностей больных первичной открытоугольной глаукомой.
-
Провести корреляционный и множественный регрессионный анализ между показателями, характеризующими изменения функций органа зрения и изменения психофизиологического и психологического характера в организме больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.
-
Провести комплексное офтальмологическое, психофизиологическое и психологическое обследование у близких родственников больных первичной
открытоугольной глаукомой для определения роли психофизиологических и психологических факторов в формировании латентной стадии глаукомного процесса.
-
Разработать концептуальную схему включения психофизиологических и психологических факторов в механизм формирования и течения первичной открытоугольной глаукомы.
-
Патогенетически обосновать, клинически оценить и с помощью нейросе-тевого анализа определить предикторы эффективности лечения и разработать показания к применению биологической обратной связи в терапии больных первичной открытоугольной начальной глаукомой.
Научная новизна
Впервые установлено, что наряду с гидродинамическим, гематоциркулятор-ным, метаболическим механизмами важным звеном в процессе формирования первичной открытоугольной глаукомы является развитие психологических изменений и повышение психофизиологической возбудимости организма человека.
Доказано, что психологические изменения сопровождающиеся высоким уровнем ситуативной тревоги, обусловливающим последующее повышение психофизиологической возбудимости организма, активацию процессов пере-кисного окисления липидов ведут к нарушениям гемодинамики и гидродинамики глаза.
Выявлено, что психологические изменения тревожного, тревожно-депрессивного, истерического характера сочетаются с гиперлипопероксидаци-ей, повышенным тонусом и сниженной эластичностью стенок сосудов микро-циркуляторного русла глаза, их гипертоническим или нормотоническим типом нейроваскулярной реакции, а для обсессивно-фобических и анозогнозических изменений характерен сниженный тонус внутриглазных сосудов, гипотонический тип нейроваскулярной реакции.
Аналогичные по характеру психологические изменения впервые выявлены у близких родственников больных первичной открытоугольной глаукомой, состоящих с последними в кровном родстве. Это доказывает, что тесные взаимосвязи психологических нарушений с состоянием внутриглазной гемодинамики, метаболическими процессами, происходящими в организме, играют важную роль в развитии латентной стадии открытоугольной глаукомы.
На основе выявленных закономерностей развития патологического процесса впервые разработана концептуальная схема включения психологических и психофизиологических факторов в патогенез первичной открытоугольной глаукомы, в которой показано, что тип реагирования на жизненные ситуации «избегание» способствует повышению психофизиологической возбудимости человека, определяющей характер вегетативных реакций - гипер- и нормотонический типы НВР, ведет к повышению активности процессов пероксидации, что в совокупности обусловливает более выраженные гемодинамические и гидродинамические сдвиги при глаукоме, чем типы реагирования - «мобилизация» и
«компенсация», сопровождающихся помимо умеренного повышения психофизиологической возбудимости нормальным уровнем процессов ПОЛ и гипотоническим типом НВР.
Впервые патогенетически обосновано использование биологической обратной связи для лечения больных с начальной стадией открытоугольной глаукомы, эффективность которой заключается в снижении уровня ВГД, происходящего в результате улучшения оттока внутриглазной жидкости из полости глаза, нормализации тонуса внутриглазных сосудов, снижении уровня процессов пе-роксидации, снижении выраженности психофизиологических реакций и нормализации психологического состояния пациентов.
Выработаны показания к применению БОС в зависимости от характера, степени выраженности психологических изменений и сопутствующим им психофизиологических реакций и изменений офтальмологического статуса.
Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основе выявленных закономерностей доказана важная роль в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы психологических и психофизиологических факторов, изучены предикторы эффективности биологической обратной связи и разработаны показания к ее дифференцированному применению в лечении больных начальной глаукомой, что позволяет повысить его эффективность.
Психофизиологическое обследование и психологическое тестирование лиц с подозрением на глаукому позволяет выявить дополнительные факторы риска ее развития, сократить сроки постановки диагноза.
Положения, выносимые на защиту
-
Патогенетически значимым фактором для развития и течения латентной и начальной стадий первичной открытоугольной глаукомы является тип реагирования личности на жизненные ситуации: избегание, мобилизация, компенсация.
-
Психологические изменения тревожного, тревожно-депрессивного, ипохондрического, истерического характера (тип реагирования «избегание») обусловливают повышение психофизиологической возбудимости, процесс гипер-пероксидации липидов, что ведет к снижению эластичности сосудистой стенки и гипертонусу внутриглазных сосудов, формирует нормотонический и гипертонический типы нейроваскулярных реакций, сопровождается повышением уровня внутриглазного давления за счет снижения оттока водянистой влаги из полости глаза.
-
Обсессивно-фобические и анозогнозические нарушения (типы реагирования «мобилизация» и «компенсация»), не вызывая выраженных изменений психофизиологических реакций и активности перекисного окисления липидов, способствуют снижению тонуса внутриглазных сосудов, участвуют в формировании гипотонического типа нейроваскулярных реакций, что ведет к повышению офтальмотонуса за счет увеличения продукции внутриглазной жидкости.
4. Биологическая обратная связь, позволяющая включить процессы саморегуляции физиологических функций организма, является патогенетически ориентированным методом лечения первичной открытоугольной начальной глаукомы. Ее эффективность заключается в снижении уровня ВГД, происходящего за счет увеличения оттока водянистой влаги из глаза, ликвидации спазма сосудов глаза мелкого и среднего калибра, снижении уровня процессов пероксида-ции, снижении психофизиологической возбудимости и нормализации психологического статуса пациентов
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4-м Российско-Японском медицинском симпозиуме (Иркутск, 1996), на 5-й конференции офтальмологов Восточной Сибири (Иркутск, 1998), на 12-й научно-практической конференции офтальмологов Красноярского края (Красноярск, 1998), на региональной научно-практической конференции офтальмологов и эндокринологов (Красноярск, 1999), на VII-м Российском съезде офтальмологов (Москва, 2000), на Дальневосточной региональной научно-практической конференции с международным представительством (Владивосток, 2000), на научной конференции офтальмологов с международным участием (Одесса, 2000), на научно-практической конференции (Ижевск, 2000), на VII-м национальном конгрессе по офтальмологии «Актуальные проблемы в офтальмологии» (София, 2000), на юбилейной конференции «Офтальмология на рубеже веков» (Санкт-Петербург, 2001), на конференции, посвященной 70-летию Казахского НИИ глазных болезней (Алматы, 2003), на конференции, посвященной 60-летию Кемеровской области (Кемерово, 2003), межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы офтальмологии (Ижевск, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции (Красноярск, 2003), на заседаниях научно-практического общества офтальмологов Красноярского края (1995-2003), на конференции, посвященной 70-летию офтальмологической службы Алтайского края (Барнаул, 2004), на республиканской конференции офтальмологов (Абакан, 2004), на VIII-м Российском съезде офтальмологов (Москва, 2005), на заседании экспертной комиссии диссертационного совета Д.001.054.01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр СО РАМН» (2005).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе 9 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, одна монография. Материалы диссертации отражены в методическом пособии. Результаты исследования внедрены в 9 регионах Российской Федерации - в практическом здравоохранении, в лекционных курсах медицинских академий, университетов.
Объем и структура работы
Диссертация написана на русском языке, изложена на 239 страницах, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Иллюстрирована 49 таблицами и 19 рисунками. Библиография содержит 357 источников информации, в том числе 226 публикаций отечественньк и 131 зарубежных авторов.
