Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы 1 CLASS 7
1.1 Эпидемиология ХСН 17
1.2 Факторы, влияющие на прогноз и течение ХСН 20
1.3 Патогенетические механизмы развития ХСН'. 25
1.4 Теоретические концепции, лежащие в основе ХСН 29
1.5 Влияние терапии на прогноз ХСН 48,
1.6 Заключение 49
Глава 2. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов с хронической сердечной недостаточностью и прогноз при ХСН .. 50
2.1 Результаты собственных исследований 50
2.2 Обсуждение результатов . 61
Глава 3. Роль различных клинических и гемодинамических факторов в прогнозе больных с ХСН 65
3.1 Результаты собственных исследований 65
3.1.1 Влияние возраста и пола на прогноз больных с ХСН 65
3.1.2 Влияние клинической тяжести ХСН(ФКпо NYHA) на прогноз больных ХСН. 72
3.1.3 Роль размеров левого желудочка в прогнозе больных с ХСН. 73
3.1.4 Роль размеров левого предсердия в прогнозе больных с ХСН. 75
3.1.5 Влияние фракции выброса левого желудочка на прогноз больных с ХСН. 77
3.1.6 Влияние артериального давления на прогноз больных с ХСН 84
3.1.7 Влияние частоты сердечных сокращений на прогноз больных с ХСН. 90
3.1.8 Влияние желудочковых нарушений ритма, на прогноз больных с ХСН. 92
3.1.9 Влияние постоянной формы мерцательной аритмии на прогноз больных
с ХСН 94
3.1.10 Многофакторный анализ 98
3.2 Обсуждение результатов 103
Глава 4. Влияние терапии на прогноз больных с ХСН 112
4.1 Результаты собственных исследований 112
4.1.1 Влияние ИАПФ на прогноз больных с ХСН . 115
4.1.2 Влияние р -адреноблокаторов на прогноз больных с ХСН. 124
4.1.3 Влияние сердечных гликозидов на прогноз больных с ХСН. 135
4.1.4 Влияние периферических вазодилататоров на прогноз больных с ХСН. 141
4.1.5 Влияние комбинированной терапии на прогноз больных с ХСН. 142
4.1.6 Влияние альдактона и его комбинаций с другими препаратами на
прогноз больных с ХСН 143
4.2 Обсуждение результатов 149
Выводы 156
Практические рекомендации 158
Список литературы 159
Приложения 174
- Эпидемиология ХСН
- Результаты собственных исследований
- Влияние возраста и пола на прогноз больных с ХСН
- Влияние ИАПФ на прогноз больных с ХСН
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Сердечная недостаточность является одним из самых частых осложнений целого ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы, во многом определяя тяжесть основного заболевания и его прогноз.
Несмотря на достигнутый за последнее время значительный прогресс в изучении патогенеза, а также в лечении ХСН, статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте частоты встречаемости этого заболевания во всех странах мира [9,11, 13].
Распространенность клинически выраженной ХСН в общей популяции составляет 4,0 - 7,0 %, а в старшей возрастной группе (> 65 лет) достигает 6 -10%. За последние 15 лет число госпитализаций с диагнозом ХСН утроилось, а за 40 лет увеличилось в 6 раз.
Такой рост заболеваемости ХСН связан как с относительным «постарением» населения, так и с совершенствованием лечения заболеваний, приводящих к развитию ХСН, в частности острого инфаркта миокарда, артериальной гипертонии и клапанных пороков сердца [13,108, 173].
Наряду с большой распространенностью ХСН характеризуется неблагоприятным прогнозом. Летальность от ХСН превышает 450 тысяч случаев в год, что в 4 раза больше, чем 30 лет назад. Трехлетняя выживаемость больных с ХСН II-IV ФК равна 20 %. По данным Фремингенского исследования, средний период дожития для мужчин составил 1,66 года, а для женщин 3,27 года. Число госпитализаций связанных с обострением ХСН, за последние 20 лет, утроилось.
Учитывая неблагоприятное течение и высокий уровень смертности, большое значение при ХСН имеет определение роли различных причин и факторов в прогнозе этого заболевания. Важнейшим среди них является характер медикаментозной терапии. Прежде всего это связано с применением нового
критерия оценки эффективности лечения - медицины, основанной на доказательствах, согласно которой лишь конечные точки, характеризующие' выживаемость и определение качества жизни, являются наиболее достоверной формой клинических доказательств. Широкое признание нейрогормональной модели патогенеза ХСН способствовало применению новых групп препаратов (ИАПФ, БАБ и т.д.), доказавших в рамках крупных проспективных многоцентровых исследований свою способность улучшать прогноз ХСН [2,36,42,47,91,109]. Тем не менее влияние этих препаратов на общую эпидемиологическую картину по выживаемости больных с ХСН в условиях реальной повседневной жизни исследовалось недостаточно.
В 70-е годы господствовало представление о СН, как о циркуляторном расстройстве гемодинамики на различных уровнях, благодаря чему в практику лечения. ХСН внедрилась группа периферических вазодилататоров. В 80-х годах устойчиво сформировалась концепция о ХСН как. синдроме, связанном с нейрогуморальными расстройствами в организме. Выявлена несомненная роль активации САС, РААС, АДГ в формировании неблагоприятного прогноза у больных ХСН. Это привело к нейрогормональной терапии, осуществление которой стало возможным благодаря появлению ингибиторов АПФ и постепенное внедрение БАБ. В конце 90-х, начале 2000 годов основной приоритет в терапии ХСН остается за комбинацией АПФ и БАБ, которые занимают основные позиции в базовой терапии ХСН. Именно двойная нейрогормональная блокада является основным методом лечения в последнее десятилетие. Кроме того, активно обсуждается и возможность тройной нейрогомональной блокады в виде со-четанного применения,ИАПФ, БАБ и антагонистов альдостерона.
Результаты, исследования, проведенного в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова в 1977-1986 гг (Герасимовой В.В.)и в 1987-1996 гг (Даниелян М.О.) подтвердили неблагоприятный прогноз у этой категории больных. Тогда же была разработана и апробирована регистрационная форма для автоматической обработки историй болезни пациентов с выраженными явлениями ХСН. Что
позволило оценить прогноз, выживаемость в зависимости от основного заболевания, стадии ХСН и терапии больного.
В связи с вышеизложенным назрела необходимость в проведении дальнейшего ретроспективного статистического эпидемиологического исследования по ХСН, с оценкой изменения диагноза больных в зависимости от характера проводимой терапии, которая существенно изменилась на протяжении последних 30 лет.
Цель исследования:
На основании ретроспективного анализа историй болезни и проспективного наблюдения за судьбой пациентов, изучить структуру основных заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые наиболее часто сопровождаются явлениями ХСН. Выявить прогностические маркеры ХСН, изучить динамику терапии и ее влияние на прогноз больных ХСН II- IV ФК (по классификации ОССН, 2003 г).
Задачи исследования:
Изучить распространенность различных нозологических форм, ставших причиной развития ХСН в период с 1977 по 2003г.
Оценить прогностическую роль различных клинических и гемодинамиче-ских показателей, как в однофакторном, так и многофакторном анализе у больных с выраженной ХСН (II-IV ФК).
Оценить изменения структуры заболеваемости между исследованиями в
периоды 1977-1986 гг., 1987-1996 гг. и 1997-2003 гг. А также определить изменения в терапевтических подходах к лечению ХСН на протяжении последних 30 лет и изучить прогноз больных с ХСН II- IV ФК по NYHA за исследуемый период.
4. Оценить роль и эффективность различных нейрогормональных модуляторов
и их комбинаций в лечении и прогнозе больных с ХСН, учитывая их широкое применение в последний период.
5. Определить оптимальные схемы лечения больных с ХСН, влияющие в мак-
симальной степени выраженности на прогноз больных с декомпенсацией.
Научная новизна:
На основе 30-летнего ретроспективного исследования, включившего 1118-больных с тяжелой ХСН (ІІБ-ІІІ стадии), оценена структура заболеваемости сердечно-сосудистой системы, наиболее часто приводящая к развитию ХСН.
Анализ этиологических факторов развития ХСН в течение трех десятилетий выявил тенденцию к возрастающей роли ИБС, как причины развития ХСН. В то же время снизилась доля ревматических пороков сердца. Впервые Артериальная гипертония выделена в самостоятельную нозологию, приводящую к развитию ХСН.
В то же время доказано, что мерцательная аритмия и повышенное артериальное давление у больных с критически выраженной ХСН не являются негативными прогностическими маркерами. Достоверными независимыми маркерами плохого прогноза является ФК ХСН по NYHA и низкий уровень САД.
Выявлено достоверное улучшение прогноза больных с ХСН за последнее десятилетие, что связано с совершенствованием терапии больных с ХСН, включающей применение комплексной нейрогормональной блокады- БАБ, ИАПФ и в.ряде случаев антагонистов альдостерона.
С прогностической точки зрения-выявлены наиболее оправданные изменения-в терапии, связанные с широким внедрением в лечение ХСН БАБ и оптимальные схемы лечения, включающие комбинации препаратов.
Практическая значимость:
Показано, что оптимальной комбинацией для лечения больных ХСН является мочегонная терапия + ИАПФ + БАБ, добавление к этой комбинации альдактона, по нашим данным, не привело к дальнейшему снижению смертности. Безусловно, назначение альдактона необходимо у более тяжелых пациентов. В этом случае, даже отсутствие ухудшения прогноза в этой подгруппе больных уже свидетельствует об эффективности тройной комбинации ИАПФ + БАБ + Альдактона. Тем не менее многоуровневая блокада нейрогомональ-ных систем имеет повышенный риск развития нежелательных эффектов и может не оказывать дополнительного эффекта на выживаемость больных ХСН по сравнению с сочетанным применением ингибиторов АЛФ и БАБ.
Сердечные гликозиды в низких и средних дозах могут быть назначены без риска отрицательного эффекта, хотя улучшение прогноза при их применении не отмечается.
При терапии препаратами с гипотензивным эффектом необходим контроль уровня АД и титрование дозы, учитывая, что степень снижения АД пропорционально росту риска смерти у больных ХСН. В частности, использование периферических вазодилататоров не может считаться оправданным и ухудшает прогноз больных с ХСН.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГУ РКНПК РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ.
В работе проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с явлениями выраженной сердечной недостаточности (II Б- III стадии ХСН по классификации В.Х. Василенко, Н.Д. Стражеско), которые находились на стационарном лечении в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова в периоды с января 1977 года по декабрь 1986 года, с января 1987 года по декабрь 1996года и с января 1997 года по декабрь 2003 года. А также проспективное наблюдение за этими пациентами минимум в течение 3-х лет после выписки из стационара.
Критерием для включения больных в исследование было наличие следующих заболеваний ИБС, ДКМП, РПС в первых двух десятилетиях и в дополнение к ним АГ в третьем десятилетии.
Дизайн исследования
Отбор историй болезни пациентов с хронической сердечной недостаточностью, находившиеся на стационарном лечении в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности в периоды с 1976 г. по 1986г., с 1987г. по 1996г., с 1997г. по 2003г.
Заполнение регистрационных форм
Установление факта смерти в стационаре
Приглашение на повторное обследование
\/
V
Повторное обследование
Исход больного неизвестен после 3 кратного приглашения
Установление факта
смерти после выписки
из стационара
План исследования включал:
отбор по архивным материалам историй болезни пациентов, находившихся на лечении в отделении по поводу выраженной ХСН (ІІБ-ІІІ ст), развившиеся на фоне ИБС, ДКМП, РПС и АГ в периоды с января 1977 года по декабрь 1986 года, с января 1987 года по декабрь 1996 года, с января 1997 года по 2003 год;
оформление на каждого больного регистрационной формы;
оценку ФК ХСН по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA) двумя экспертами ( см. приложение № 1);
выяснение исхода заболевания посредством опроса больных или их ближайших родственников по телефону, рассылки писем по почте или при повторной госпитализации в отделение;
создание компьютерной базы данных;
статистический анализ данных.
Для решения поставленных задач была использована регистрационная форма обследования больных, разработанная и апробированная в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности совместно с математической группой лаборатории автоматизации клинических исследований ВКНЦ РАМН для исследований по проблемам ХСН.
Регистрационная форма была создана для автоматизированной обработки историй болезни пациентов с выраженными явлениями ХСН, оценки динамики их состояния, выявления предикторов выживаемости на основе проведения многофакторного анализа и определения влияния терапии на прогноз.
Регистрационная форма состоит из семи протоколов. Каждый протокол начинается с указания регистрационного номера больного и порядкового номера обследования.
Протокол № 1 состоит из подробных данных анамнеза: возраст больного, номер истории болезни, диагноз, анамнез заболевания с обязательным указанием основного ритма сердца, наличие или отсутствие нарушений ритма сердца и времени их появления. В этом же протоколе проводится анализ терапии больного на догоспитальном этапе с оценкой эффективности- и указанием препаратов, которые больной получал на амбулаторном этапе лечения.
Протокол № 2 содержит показатели оценки субъективного и объективного состояния больного на момент поступления его в клинику. Все показатели протокола 2 были разбиты на три блока.
В первом блоке проводится анализ жалоб больного, связанных с явлениями ХСН.
Второй блок содержит данные клинико-инструментальных методов обследования больного, такие как ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, суточное ЭКГ- мониторирование .
Третий блок - показатели лабораторных методов исследования (наличие или отсутствие изменений периферической крови, протеинурии, электролитных нарушений, нарушений функции почек и печени). Протокол 2 заканчивается оценкой тяжести и ФК ХСН больного.
Протокол № 3 содержит параметры центральной гемодинамики, исследованной инвазивным методом с указанием времени его проведения, доз препаратов, получаемых больным в день исследования. В дальнейшем, при повторном исследовании в период данной госпитализации, заполняется несколько протоколов с указанием порядкового номера исследования, даты проведения! исследования и проводимой терапии в день исследования. Состояние центральной гемодинамики оценивалось по следующим параметрам - давление в правом предсердии, диастолическое давление в легочной артерии, минутный объем. При проведении острой пробы с медикаментозными средствами учитывались те же самые показатели центральной гемодинамики с указанием препарата, которым проводилась острая проба.
В протоколе № 4 оценивалась эффективность терапии, проведенной в стационаре с указанием медикаментозных препаратов, их суточной дозировки (минимальной и максимальной), периодичности применения указанных средств и времени назначения и отмены препаратов. Для простоты заполнения протокола, все лекарственные средства были разбиты по* фармакологическим группам.
Протокол № 5 содержит показатели оценки статуса больного с явлениями ХСН с момента выписки его из стационара. В данном протоколе, так же как и в протоколе № 2, проводится оценка степени тяжести больного и его ФК, но по-
еле проведенного лечения в стационаре. Показатели были разбиты на аналогичные блоки. Дополнительно, в протокол № 5 включена графа, отражающая наличие или отсутствие в клинике документированной тромбоэмболии в систему легочной артерии, что является важным для дальнейшей тактики ведения больного и его прогноза.
В протоколе № 6 проводится анализ рекомендованной терапии больному на амбулаторный этап, с обязательным указанием ритма приема препарата и рекомендуемой суточной дозы.
В протоколе № 7 проводится анализ исхода основного заболевания.
Выяснение исхода заболевания совершалось посредством опроса больных или их родственников по телефону, рассылки писем по почте или при повторной госпитализации. В дальнейшем, при получении ответа в протокол 7 вносились данные, отражающие дальнейшее течение заболевания. При установлении документированного факта смерти больного в протокол вносилась дата летального исхода пациента с указанием, по возможности, причины летального исхода.
Каждый больной, включенный в исследование, имел свой неизменный индивидуальный номер и при повторной госпитализации изменялся лишь порядковый номер обследования.
Исходя из целей настоящего исследования, по определению влияния различных факторов (в том числе и терапии) на долгосрочный прогноз пациентов ХСН при;анализе не были использованы данные протоколов № 3, № 4 и № 5. В базу данных были введены показатели протокола № 1, первого и второго блоков протокола № 2 и данные протоколов № 6 и № 7. Таким образом, в анализ включались доступные показатели клинического и гемодинамического статуса пациентов, определенные в первые дни госпитализации.
Согласно критерию включения в исследование (ІІБ-ІІІ стадии по классификации В.Х. Василенко, Н.Д. Стражеско) (см. приложение 2), все больные
имели признаки выраженной ХСН как по малому, так и по большому кругу кровообращения в результате ИБС, РПС, ДКМП и АГ.
Диагностика основного заболевания и диагноз ХСН, а также подбор медикаментозной терапии на амбулаторный прием проводились согласно общепринятым тому времени представлениям.
При поступлении больного изучался анамнез заболевания - время начала заболевания, период развития декомпенсации, характер и время развития нарушений ритма сердца. Выяснялись жалобы больного.
Состояние больного оценивалось по следующим параметрам
результаты физикального обследования.
ЭКГ- исследование в покое с использованием общепринятой системы 12 стандартных отведений.
измерение АД стандартным методом Короткова.
суточное мониторирование ЭКГ для количественной оценки желудочковых нарушений ритма сердца.
5. с целью выявления в малом круге кровообращения повышения легочно-
капиллярного и легочно-артериального давления проводилось рентгенологиче
ское исследование легких и исследование сердца с контрастированием пищево
да для определения степени увеличения камер сердца.
размеры полостей левого и правого желудочков, левого предсердия, показатели сократимости миокарда ЛЖ определялись методом Эхо-КГ.
количественная оценка тяжести декомпенсации проводилась по критериям функциональных классов Нью-Йоркской ассоциации сердца — NYHA (см. приложение).
Опрос больных или их ближайших родственников проводился по телефону или письменно, по специально составленной анкете или при повторной госпитализации больного.
Всего за три периода наблюдения в стационар было госпитализировано 1118 пациентов с ИБС, ДКМП или РПС, осложненными ХСН ІГБ - III стадии. Все пациенты с известным исходом заболевания.
Весь период наблюдения условно был разделен на три периода, что связано с качественно новым объяснением патогенеза и новыми подходами в лечении ХСН, совпадающих по времени с концом 80-х годов. До 50-х годов это кардиальная модель ХСН, согласно которой основной причиной декомпенсации считалось снижение сократительной функции сердца, и главным принципом лечения ХСН являлась инотропная стимуляция* сердца посредством сердечных гликозидов. В 50-60-х годах доминировала кардиоренальная модель развития ХСН, что способствовало назначение, наряду с сердечными гликози-дами, мочегонной терапии, приводящий к разгрузке сердечной деятельности путем уменьшения объема циркулирующей в организме жидкости.
В 70-х годах главенствующим фактором была- гемо динамическая модель, т.е. нарушение периферического кровообращения. Согласно этой теории, оптимальными средствами лечения считались периферические вазодилататоры, назначением которых достигалась гемодинамическая разгрузка сердца. Идея разгрузки сердца при ХСН с конца 80-х годов, получила свое дальнейшее развитие в нейрогуморальной модели патогенеза ХСН, согласно которой главенствующая роль отводилась нейрогуморальным расстройствам. И с начала 90-х годов по настоящее время признана миокардтальная модель ХСН. В комплексной терапии ХСН наряду с сердечными гликозидами стали включать препараты, обладающие отрицательным инотропным эффектом и блокирующие активность нейрогормонов - бета-адреноблокаторы.
В настоящей работе сравнивается прогностическое влияние различных типов* терапии, каждый из которых соответствовал доминирующим на то время моделям патогенеза ХСН. Первое десятилетие (1977- 1986 г.г.) совпадало с периодом гемодинамической модели, второе десятилетие (1987-1996 г.г.) совпа-
дало с нейрогуморальнои моделью, и третье десятилетие (1997- 2003 г.г.) - с миокардиальной моделью патогенеза ХСН.
Терапия, взятая в расчет для статистического анализа, определялась назначениями, сделаными в стационаре для амбулаторного приема. Для пациентов, у которых происходила смена в результате повторных госпитализаций, учитывались назначения, сделанные в период последней госпитализации.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета статистических программ STATISTIC А 6.0 согласно рекомендациям по проведению биомедицинской статистики [25].
Частоты признаков и их сравнения определялись с использованием непараметрического метода Fisher test, для параметрического метода использовался тест Mam-Whitheylia. Доверительный интервал рассчитывался по программе Confidence interval analysis.
Для исследования выживаемости; пациентов с ХСН был выбран 6-летний период наблюдения. Для построения кривых дожития применялся метод Ка-плана-Мейера. Для сравнения кривых дожития в двух группах использовался критерий Cox-Mantel. Для определения прогностических факторов, влияющих на прогноз выживаемости больных с ХСН, использовалась модель пропорциональных рисков Кокса с определением относительного риска смерти. Достоверность параметров оценивалась при р<0,005.
При построении графиков использовались медианные значения: нижний квартиль (25% перцентиль), верхний квартиль (75% перцентиль). Результаты исследования в таблицах представлены в виде медианы.
Эпидемиология ХСН
Около 2% населения страдает хронической сердечной недостаточностью. Эта цифра достигает 5 и 10% у лиц старше 65 и 80 лет, соответственно [126]. Почти все заболевания сердечно-сосудистой системы могут осложняться ХСН, являющейся наиболее частой причиной госпитализации, снижения трудоспособности и смерти больных. В последние годы наблюдается тенденция роста числа больных ХСН, что, в первую очередь, связано со значительными достижениями в области лечения ишемической болезни сердца.
В 1960 году в США было проведено эпидемиологическое исследование, согласно результатам которого ХСН служила причиной 1% всех госпитализаций, а частота впервые выявленной ХСН составила 2 на 1000 всех обращений [76, 166]. К 1989 году частота госпитализаций по поводу ХСН возросла вдвое и по данным Фрамингемского исследования составила 2% от всех госпитализаций, а частота впервые выявленной ХСН возросла до 2,5-2,7 случаев на 1000 обращений [100]. Согласно данным эпидемиологического исследования «ЭПОХА-ХСН», распространенность ХСН в России составляет в среднем 5,6% [14].
Во всех проведенных эпидемиологических исследованиях отмечается тенденция к увеличению частоты заболеваемости ХСН с возрастом. Так, если среднее число впервые госпитализированных в стационары по поводу ХСН с 1968 по 1989 г. возросло с 2,0 до 2,5-2,7 на 1000, то аналогичный показатель в старшей возрастной группе (старше 65 лет) увеличился с 7,5 до 16,3 на 1000. В Фрамингемском-исследовании было показано, что частота встречаемости ХСН среди пациентов в возрасте 80-89 лет в 9 раз выше, чем среди пациентов в возрасте 50-59 лет [100]. 30-50% пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недоста точности, подвергаются повторной госпитализации в течение месячного периода [54,121]. Уровень смертности среди больных ХСН на сегодняшний день остается.достаточно высоким. Так, 5-летняя выживаемость больных с тяжелыми формами ХСН составляет всего 30% [114].
Большое значение в развитии ХСН отводится сопутствующей сердечнососудистой патологии.
Так, развитие и прогрессирование ХСН тесно связаны с АГ. Как показали последние данные исследования Euro Heart Survey в Европе, до 53% больных с ХСН имеют причиной (или одной из причин) развития декомпенсации повышение АД. В то же время в России этот показатель еще выше - 67%, а по данным Российского эпидемиологического исследования ЭПОХА-О-ХСН достигает 80,2%.
Между ХСН и АГ существуют сложные взаимосвязи, которые имеют важное клиническое значение. Во-первых, и ХСН, и АГ часто встречаются у одних и тех же категорий больных. Это лица пожилого и старческого возраста с множественной патологией (например, с болезнями сердца, цереброваскуляр-ным заболеванием, хронической обструктивной болезнью легких, дисфункцией почек и печени и др.). Сопутствующая патология может затруднять диагностику как ХСН, так и АГ, а также создает значительные трудности при их лечении. Во-вторых, АГ является одним из основных факторов риска развития ХСН наряду с ИБС ревматическими пороками сердца и дилатационной кар-диомиопатией.
По данным Фрамингемского исследования, более чем в 90% случаев развитию ХСН предшествует АГ (артериальное давление более 140/90 мм рт. ст.). По сравнению с лицами, имеющими нормальные показатели АД, у больных АГ риск развития ХСН повышен в 2 раза у мужчин и в 3 раза у женщин. Вероятность развития ХСН у больных АГ возрастала в 2-6 раз при наличии инфаркта миокарда в анамнезе, электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, клапанных пороков сердца, а у женщин также и сахарного диабета.
Относительный риск развития ХСН, связанный с АГ, меньше, чем связанный с перенесенным инфарктом миокарда. Тем не менее, учитывая большую распространенность АГ в популяции, ее вклад в развитие ХСН оказывается больше, чем вклад инфаркта миокарда.
Таким образом, по данным Фрамингемского исследования, главным фактором риска развития ХСН в популяции является АГ. Риск развития ХСН значительно возрастает при сочетании с инфарктом миокарда, клапанными пороками сердца.
Анализ результатов другого популяционного исследования Cardiovascular Health Study, выполненного в США, подтвердил важную роль АГ в развитии ХСН у лиц пожилого возраста наряду с мужским полом, ИБС и ги-перкреатининемией. Однако при многофакторном анализе оказалось, что только повышенное систолическое АД (САД) является независимым фактором риска развития ХСН, тогда как уровень диастолического АД (ДАД) не имеет самостоятельного значения. В исследовании Cardiovascular Health Study индивидуальный относительный риск развития ХСН, связанный с повышенным САД, был сравнительно небольшим [1, 38]. Для сравнения: риск, связанный с наличием электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, составил 2,29, с ИБС - 1,87. Тем не менее, учитывая, что распространенность повышенного САД ( 140 мм рт. ст.) составляла 40,7% (ИБС - только 17,3%), на популяционном уровне риск развития ХСН, связанный с повышенным САД и ИБС, был почти одинаковым (12,78 и 13,08%).
В других популяционных исследованиях обнаружена более низкая частота АГ у больных с ХСН, чем во Фрамингемском исследовании, но распространенность гипертензии колебалась в очень широких пределах - от 8 до 80%.
Результаты собственных исследований
Исследование проводилось в периоды с января 1977 года по декабрь 1986 года, с января 1987 года по декабрь 1996 года и с января 1997 года по декабрь 2003 года. Заболеваемость тяжёлыми стадиями ХСН ( ІГБ- III стадии ХСН по классификации В.Х. Василенко, Н.Д. Стражеско) оценивалась ретроспективно в группе 1118 пациентов, которые находились на стационарном лечении в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. В течение всего указанного периода ИБС была причиной развития ХСН у 527 пациентов (47,2%), РПС - у 221 (19,8%) и ДКМП - у 327 (29,2%). Вклад АГ в этиологию ХСН оценивался только в III десятилетии, т.к. ранее пациенты с повышенным АД включались в состав группы больных с ИБС. АГ, как первичная причина ХСН, наблюдалась у 43 пациентов (12,6% от числа больных в III десятилетии). В таблице 1 указаны возрастные характеристики больных, их распределение по полу и этиологии ХСН.
Средний возраст пациентов в общей группе составил 52,4±0,4 года. Возраст пациентов с ИБС составил 59,1±0,4 года, с РПС - 51,3±0,7 года, с ДКМП -41,8±0,6 года и больных с АГ - 56,2±1,4 года. Средний возраст мужчин (п=882) составил 52,1±0,4 года, женщин (п=236) - 53,5±0,8 года. Статистически значимая разница по возрасту была выявлена только в группе больных ИБС, где женщины были старше (63,3±0,9 против 58,5±0,5 года).
На рисунке 1 представлено распределение больных по возрастным группам: 14-29 лет - 59 человек (5,3%), 30-39 лет - 104 человека (9,3%), 40-49 лет -267 человек (23,9%), 50-59 лет - 348 человек (31,1%), 60 лет - 340 человек (30,4%)). На возрастную группу старше 60 лет приходится большая доля пациентов с ХСН - их почти в 6 раз больше, чем в группе больных в возрасте 14-29 лет.
Среди больных ИБС доля мужчин значительно выше, чем женщин. У женщин, больных ИБС, ХСН развивается в более старшем возрасте, чем у мужчин. У более молодых пациентов наиболее частой причиной декомпенсации является ДКМП.
С целью изучения распространённости нозологии, ведущих к развитию ХСН в период с 1997 по 2003 год, и оценки динамики их структуры по сравнению с периодами с 1977 по 1986 г. и с 1987 по 1996 г., все пациенты были разделены на 3 группы соответственно десятилетиям наблюдения: в группу первого десятилетия (1977-1986 гг.) вошли 364 пациента, второго десятилетия (1987-1996) - 373 и в группу третьего десятилетия (1997-2003) - 381 пациент. На рис. 2 показана динамика структуры этиологических причин ХСН за указанные периоды времени.
По сравнению с I десятилетием, доля больных ИБС во II и III десятилетиях значимо возросла с 33,8% до 52,3% и 54,9% соответственно (р 0,001). В течение всего исследуемого периода доля больных РПС резко снижалась (с 38,7% в I десятилетии до 16,9% во II десятилетии и до 4,5% в III десятилетии; р 0,001).
Для анализа 6-летней выживаемости были использовано вышеуказанное разделение больных на группы по десятилетиям. Сравнение кривых выживаемости этих групп (рис. 3) выявило статистически значимое прогрессивное улучшение прогноза в более поздних десятилетиях. Снижение относительного риска смерти для пациентов второго десятилетия по сравнению с первым не было статистически значимым и составило 14,0%, а для пациентов третьего десятилетия по сравнению со вторым - 45,0% (95% ДИ 52-76%) р 0,001. Однолетняя смертность у пациентов I десятилетия, выраженная в абсолютных цифрах, составила 32,6%, II десятилетия - 27,6%, III десятилетия - 13,0%. Показатели трёхлетней смертности составили 62,4%, 60,5% и 43,3% соответственно.
Анализ выживаемости больных с различной этиологией ХСН по десятилетиям показал, что в подгруппе больных с наиболее частыми причинами ХСН (ИБС и ДКМП) также наблюдается улучшение выживаемости во II и III десятилетиях. Снижение относительного риска смерти во II десятилетии по сравнению с I составило 28% (95% ДИ 0,582-0,892; р=0,0026) а в III десятилетии по сравнению со II -44% (95% ДИ 0,438-0,715; р 0,001) (рис. 4). Характерно, что при исключении из анализа больных с пороками сердца, улучшение прогноза было статистически значимым в каждом последующем десятилетии.
При разделении больных на группы ИБС и ДКМП наблюдалась сходная картина (рис. 5,6). Но у пациентов с ДКМП улучшение прогноза отмечено уже начиная со 2-го десятилетия (по сравнению с 1-м снижение ОР смерти составило 55,2% (95% ДИ 37,1-68,1%; р 0,001)), а при ИБС только в третьем десятилетии (по сравнению со 2-м десятилетием снижение ОР составило 46,1% (95% ДИ 27,5-59,9%; р 0,001), а по сравнению с 3-м - 26% (95% ДИ 12,6-36,7%; р 0,001).
Выживаемость больных во II и Ш десятилетии была лучше, несмотря на более частую встречаемость у этих пациентов неблагоприятных прогностических факторов. Данные таблицы 2 позволяют говорить о том, что пациенты во II и III десятилетиях имели как минимум такими же проявления ХСН, как больные обследованные в I десятилетии. Пациенты II и III десятилетий были достоверно старше, чем пациенты I десятилетия (52,4±0,6 и 56,6±0,6 года во ILH III десятилетии соответственно против 48,0±0,7 года в I десятилетии), среди них чаще встречались мужчины (80,7% и 86,9% против 68,7%), что также можно отнести к неблагоприятным прогностическим факторам. У больных III десятилетия по сравнению с I и II также была ниже ФВ ЛЖ - 34,0±0,5% против 39,0±1,2% и 37,4±0,7% соответственно.
Влияние возраста и пола на прогноз больных с ХСН
Средний возраст 1118 больных ХСН составил 52,4±0,4 года (М±т). Соответственно этому значению для оценки влияния возраста на прогноз все пациенты больные были разделены на 2 группы - до 53 лет включительно (п=560) и старше 53 лет (п=558).
Сравнение кривых дожития показало, что увеличение возраста не влияет на прогноз больных ХСН (р=0,134). Аналогичное сравнение во всех подгруппах по полу, этиологии ХСН, показателям АД, ФВ ЛЖ, ФК ХСН и др. подтвердило отсутствие взаимосвязи возраста и прогноза больных с декомпенсацией. У пациентов, в возрасте до 53 лет в структуре этиологических факторов преобладала ДКМП, а в возрасте старше 53 лет — ИБС. По всей видимости, отсутствие влияния возраста связано с различной смертностью при указанных но-зологиях (при ИБС 66,7%, 61,0% и 33,5%, а при ДКМП 83,0%, 48,7% и 27,7% в I, II и III десятилетиях соответственно) и изменением прогноза при каждой из них, что обсуждалось в предыдущей главе.
Больные в сравниваемых группах не отличались по тяжести декомпенсации, однако, помимо различной структуры этиологических факторов, имели достоверные различия по наличию АГ в анамнезе, ЧСС, уровням АД, ФВ, размерам ЛЖ и ЛП. Детальный анализ показал отсутствие влияния возраста на прогноз в группах по всем перечисленным показателям.
Далее было определено влияние пола на прогноз больных с ХСН. При анализе кривых выживаемости (рис. 12) не было выявлено статистически значимой разницы между мужчинами и женщинами (р=0,339), хотя в ряде исследований было показано ухудшение прогноза у лиц мужского пола. Возможно, это также связано с различной структурой этиологических факторов. На рис. 13-15 показано сравнение кривых дожития мужчин и женщин при различных нозологиях. Статистически значимое ухудшение прогноза у мужчин наблюдалось только в случае РПС. При этом РПС у мужчин встречается реже, чем у женщин (см. табл. 9).
На рис. 16 представлены кривые 6-летней выживаемости больных ХСН в зависимости от ФК по классификации NYHA. Была продемонстрирована статистически значимая связь наличия IV ФК ХСН с худшим прогнозом. У этих больных по сравнению с больными, имеющими III ФК ХСН, повышение ОР смерти составило 36% (95% ДИ 20,8%-54,4%, р 0,001), а по сравнению с больными, имеющими II ФК ХСН - 55% (95% ДИ 28,6%-86,7%). Таким образом, учитывая то, что дифференциальная диагностика II и III ФК ХСН часто бывает затруднена, безусловно неблагоприятным прогностическим фактором является наличие IV ФК ХСН.
Необходимо отметить, что прогностическая роль тяжести ХСН оказалась высоко значимой не зависимо от возраста, пола, этиологии ХСН, ритма сердца, показателей гемодинамики и других параметров.
Анализ 6-летней выживаемости в зависимости от КСР ЛЖ включил 830 пациентов, у которых данный показатель был определен и исход заболевания был известен. Среднее значение КСР в данной группе составило 5,8 см. На рис. 17 представлены кривые выживаемости больных, разделённых на 2 группы в зависимости от среднего значения КСР ЛЖ. Было показано, что в группе больных с КСР ЛЖ 5,8 см выживаемость достоверно лучше - снижение ОР составило 37,9% (95% ДИ 14,0%-66,9%;.р=0,001). Таким образом, расширение полости ЛЖ является важным прогностически неблагоприятным признаком.
Анализ 6-летней выживаемости в зависимости от КСР ЛЖ включил 830 пациентов, у которых данный показатель был определен и исход заболевания был известен. Среднее значение КСР в данной группе составило 5,8 см. На рис. 17 представлены кривые выживаемости больных, разделённых на 2 группы в зависимости от среднего значения КСР ЛЖ. Было показано, что в группе больных с КСР ЛЖ 5,8 см выживаемость достоверно лучше - снижение ОР составило 37,9% (95% ДИ 14,0%-66,9%;.р=0,001). Таким образом, расширение полости ЛЖ является важным прогностически неблагоприятным признаком.
Оценка 6-летней выживаемости в зависимости от размеров ЛП проводилась у 904 пациентов. Средний размер ЛП в данной группе составил 4,7 см. Кривые выживаемости в группах больных с размером ЛП 4,7 см и 4,7 см. представлены на рис. 19. Не было выявлено статистически значимого изменения смертности при увеличении размеров ЛП (р=0,159). Также не было значимого различия в смертности между группами больных с размером ЛП 4,2 см и 5,2 см. Таким образом, расширение полости ЛП, в отличие от расширения полости ЛЖ, не влияет на прогноз больных ХСН, возможно, из-за меньшей гемо-динамической значимости.
Влияние ИАПФ на прогноз больных с ХСН
В предыдущих разделах работы было высказано предположение, что снижение и изменение структуры смертности больных с ХСН в течение изучаемого периода связано, прежде всего, с изменением в тактике медикаментозной терапии. С целью проверки данной гипотезы была проведена настоящая часть исследования.
На рисунке 49 представлена частота назначения различных групп препаратов в первом (с января 1977 года по декабрь 1986 года), втором (с января 1987 года по декабрь 1996 года) и третьем (с января 1997 года по декабрь 2003 года) десятилетиях. Динамика частоты назначения видна на рис. 50 и 51: значительно выросла частота назначения ИАПФ (особенно во втором десятилетии) и БАБ, частота применения ПВД и сердечных гликозидов на протяжении 30 лет наблюдения снижалась.
Оценка влияния отдельных групп препаратов производилась путём сравнения кривых 6-летней выживаемости пациентов, принимавших препарат, и пациентов контрольной группы, которым препарат не назначался.
Количество пациентов, принимавших диуретики составило, 19, остальные 1099 пациентов составили группу сравнения. Снижение относительного риска смерти составило 42% (р 0,005) (Рис 51.1).
Анализ влияния ИАПФ на прогноз проводился сравнением 6-летней выживаемости больных, принимавших и не принимавших ИАПФ - 661 и 457 человек соответственно. Выявлено положительное влияние ИАПФ на прогноз: в группе принимавших ИАПФ наблюдалось снижение ОР 40,7% (95% ДИ 30,1%-49,7%; р 0,001) (рис. 52). Следует отметить, что группа пациентов, получавших ИАПФ и контрольная группа отличались по целому ряду параметров, в связи с чем ниже проведён детальный анализ выживаемости в соответствующих подгруппах. Тем не менее состояние больных, получавших ИАПФ, нельзя оценить как менее тяжёлое: пациенты в этой группе были достоверно старше, у них чаще встречался III ФК ХСН, а II ФК ХСН - реже, была ниже ФВ ЛЖ и т.д.
При анализе влияния ИАПФ на, прогноз, в подгруппах больных в зависимости от пола было обнаружено,.что ИАПФ улучшают выживаемость только у мужчин, (снижение ОР 47,2%; 95% ДИ34,7%-56,1%; р 0,001) (рис. 53), тогда как в группе женщин разница в выживаемости была недостоверной (р=0,162) (рис. 54).
В ходе исследования отмечалась избирательность влияния ИАПФ на выживаемость больных в зависимости от этиологии ХСН. На рис. 55, 56 и 57 видно, что более выраженный эффект при применении ИАПФ у больным с ДКМП (снижение ОР смерти составило 67,7% (95% ДИ 55,5%-75,7%; р 0,001)), тогда как для больных ИБС снижение ОР составило всего 31,7% (95% ДИ 14,9% 46,4%; р=0,002), а для пациентов с РПС разница и вовсе была недостоверной (р=0,377). При объединении групп больных с ИБС и ДКМП снижение также было значительным (48,7%; 95% ДИ 38,1%-57,5%; р 0,001) (рис. 58).
В обеих подгруппах по основному ритму сердца (623 больных с синусовым ритмом и 495 больных с МА) ИАПФ благоприятно влияли на прогноз, однако при синусовом ритме назначение ИАПФ сопровождалось более существенным снижением ОР, чем при МА - 53,3% (95% ДИ 42,3%-62,2%; р 0,001) (рис. 59) против 28,0% (95% ДИ 6,3%-44,7%; р=0,014) при наличии МА. Уровень значимости различий также был выше в группе синусового ритма (р 0,001 против р=0,014).
ВЛИЯНИЕ ИАПФ НА ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ С МА (п=495). В подгруппах больных с РПС и ДКМП характер ритма сердца никак не влиял на взаимодействие кривых дожития, однако среди больных ИБС наблюдалась несколько иная ситуация: при назначении ИАПФ выживаемость значимо улучшалась только в группе пациентов с синусовым ритмом: снижение ОР смерти составило 46,4% (д95% ДИ 28,2%-59,9% р 0,001), тогда как для больных с ИБС и МА снижение было недостоверным (р=0,713).
![Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз развития тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения [Электронный ресурс]](/i/i/4420/181374.png "Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение и прогноз развития тромбоэмболии легочной артерии по данным пятилетнего проспективного наблюдения [Электронный ресурс] Соболев Владимир Владимирович")