Введение к работе
Актуальность темы
Изменения электрической активности сердца (ЭАС), определяемые, как правило, по электрокардиограмме и её первой производной, расцениваются как дополнительный фактор риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и повышенной смертности (Никитин Ю.П., 2002; Кузнецов А.А., Глезер М.Г., 2003; Kannel W.B., 1986; Волкова Э.Г., 2003). По данным 30-летнего проспективного Фремингемского исследования, такие изменения ЭКГ, как наличие патологического зубца Q и вольтажные критерии гипертрофии левого желудочка, увеличивают риск смертности от ИБС в 2 раза и внезапной сердечной смерти (ВСС) - в 4 раза (Kannel W.B., 1986). Выявление неспецифических изменений ST-сегмента или Т-зубца у лиц без ИБС ассоциируется с увеличенным риском смерти от ИБС - в 1,6 и 2,1 раза; от ССЗ — в 1,50 и 1,95 раза (Greenland Р., 2003). Увеличение риска отмечается также и при комбинированном изменении сегмента ST и зубца Т. В то же время ряд авторов считает ЭКГ неспецифическим, малочувствительным методом диагностики. Результаты крупного популяционного исследования Rotterdam study показали, что у 10-25% нефатальных инфарктов миокарда на ЭКГ не выявляется никаких изменений или же ЭКГ в дальнейшем полностью нормализуется (De Torbal А., 2006). В работе D. Connolly (1984) показано, что ЭКГ покоя, оцениваемая по общепринятым критериям, остается нормальной приблизительно у 50% больных с хронической ИБС, в том числе во время эпизодов дискомфорта в грудной клетке.
Среди параметров ЭАС скоростные показатели: скорость активации желудочков (САЖ), показатель неравномерности САЖ (ПНСАЖ) - являются наиболее чувствительными маркерами ранних изменений ЭАС, позволяют выявить патологические изменения на ранних стадиях развития ССЗ, когда они еще не получают отражения на ЭКГ, а в дальнейшем сопутствуют структурным изменениям сердца (Волкова Э.Г., 1990, 2003). Однако исследование скоростных детерминант ЭАС ранее проводилось преимущественно на определенных когортах пациентов, а не на уровне популяции.
Оценке одного из параметров ЭКГ - изменению длительности корригированного интервала QT (QTc) и увеличению его дисперсии (QTcd) - в настоящее время также придается большое клинико-прогностическое значение. Удлинение интервала QTc является критерием высокого риска развития жиз-неугрожающих желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС) (Шилов А.М., 2006; Школьникова М.А., 2001; Elming Н., 1998). В больший-
стве клинических исследований увеличенная дисперсия интервала QTc рассматривается как неинвазивный маркер развития электрической нестабильности миокарда, злокачественных нарушений сердечного ритма и ВСС (Бо-керия Л.А., 1997; Davidson N.C.; Higham, P.P., 1995).
Следует отметить, что популяционных исследований по изучению различных показателей электрической активности сердца: контурных, скоростных, временных и вольтажных признаков во взаимосвязи между собой и с факторами риска - проведено недостаточно. В то же время такой комплексный подход позволил бы уточнить некоторые нерешенные вопросы прогностической значимости этих параметров как в плане стратификации риска смертности от сердечно-сосудистых событий, взаимосвязей генотипических и фенотипических признаков, так и в плане создания научной базы для доказательной профилактики.
Цель работы
Исследовать распространенность различных изменений электрической активности сердца и ее скоростных детерминант в популяции, оценить их взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваниями сердечно-сосудистой системы. На основе полученных данных и проведенного анализа предложить наиболее информативные показатели популя-ционной электрокардиологии.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность изменений электрокардиограмм, классифицированных по критериям Миннесотского кода, в популяции в зависимости от возраста, пола и факторов риска.
-
Исследовать характер изменений показателя скорости активации желудочков (САЖ) и показателя неравномерности САЖ по данным ЭКГ и её первой производной в зависимости от возраста, пола и наличия факторов риска.
-
Определить длительность и дисперсию корригированного интервала QT в популяции.
-
Сравнить распространенность факторов риска, изучить характер изменений показателей электрической активности сердца у лиц с измененными и неизмененными ЭКГ.
-
Исследовать распространенность гипертрофии левого желудочка (по данным ЭКГ) в популяции, установить её взаимосвязь с факторами риска сер-
дечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистыми заболеваниями с определением значений показателей электрической активности сердца.
6. Определить наиболее информативные показатели электрической активности сердца для популяционных исследований.
Научная новизна
В работе впервые проведено комплексное исследование контурных, амплитудных, скоростных и временных показателей электрической активности сердца в популяции во взаимосвязи с традиционными поведенческими и биологическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, что позволяет впервые установить:
взаимосвязь различных классов изменений ЭКГ (Миннесотский код) с поведенческими и биологическими факторами риска;
развитие электрического ремоделирования миокарда у лиц с неизмененными ЭКГ, но при наличии факторов риска;
неоднородность взаимосвязи вольтажных, контурных, скоростных и временных характеристик ЭАС с факторами риска и определить, что наиболее информативными из них являются скоростные (САЖ, ПНСАЖ) и воль-тажные, соответствующие гипертрофии левого желудочка;
общую закономерность изменений профилей ЭАС в популяции, имеющих половые, возрастные, нозологические и факторные особенности, что позволяет высказать предположение о единстве генотипических и фенотипи-ческих характеристик ЭАС.
Практическая значимость
Полученные данные об изменениях профилей электрической активности сердца в популяции позволяют использовать показатели САЖ, ПНСАЖ, QTc, QTcd в качестве ранних маркеров нарушения ЭАС при воздействии факторов риска и могут быть рекомендованы при скрининговых обследованиях, диспансеризации, при проведении профилактических мероприятий, для формирования групп риска по ИБС, АГ и другим сердечно-сосудистым заболеваниям.
Положения, выносимые на защиту
1. В городской популяции измененные ЭКГ, классифицированные по МК, встречаются чаще, чем неизмененные. Существует неоднородность в распределении частоты контурных, вольтажных, скоростных, временных характеристик ЭАС, зависящих от возраста, пола, наличия факторов риска.
-
Электрическое ремоделирование сердца развивается у лиц с факторами риска даже при неизмененной ЭКГ, а при наличии изменений электрическое ремоделирование в группах мужчин проявляется достоверно чаще, чем в группах женщин.
-
Асинхронизм реполяризации, неоднородность процесса активации и гипертрофия левого желудочка развиваются содружественно, достоверно увеличиваются с возрастом, отражая различные стороны электрического ремо-делирования миокарда.
-
Каждому классу изменений ЭКГ, уровню скоростных детерминант, величине интервала QT, признакам ГЛЖ соответствуют «свои» факторы риска, что, по-видимому, обусловлено общими закономерностями и особенностями взаимодействия генотипических и фенотипических признаков.
Апробация работы и публикации
Результаты исследования доложены на заседаниях Областного научного общества врачей-кардиологов и функциональных диагностов (май, 2006); на 9-м Конгрессе российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), 2-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (май, 2008). По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из которых семь - в рецензируемых журналах «Уральский медицинский журнал», «Казанский медицинский журнал», «Артериальная гипертензия», «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», рекомендованных ВАК. По материалам диссертации оформлено две заявки на изобретение в Роспатент ФГУ ФИПС (получены приоритетные справки), заявка № 008116372/14(018546) от 24.04.2008 и заявка № 2008120020(023488) от 20.05.2008.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО «УГМАДО», в клиническую практику Челябинского центра неотложной кардиологии МУЗ ГКБ №3, Челябинского областного кардиологического диспансера, отделения функциональной диагностики МУЗ ГКБ № 2.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, одного приложения, библиографического списка. Работа содержит 114 таблиц,
11 рисунков. Библиографический указатель включает 221 источник (113 отечественных и 108 зарубежных авторов).
