Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Так в Российской Федерации количество больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда с 2001 по 2007 годы увеличилось с 11711 до 20537 (на 43%), число реконструктивных операций на клапанном аппарате возросло с 6229 до 18629 (на 66,7%) (Бокерия Л. А. и др., 2007). Увеличение объемов и сложности выполняемых операций на открытом сердце диктует необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики осложнений, связанных с кардиохирургическим вмешательством. Постперикардиотомный синдром (ПКТС) – наиболее частое послеоперационное осложнение, которое встречается по данным различных клиник в 23-50% случаев (Tsahg T. et al., 1999; Vijay V. et al., 2003; Meurin Ph. et al., 2004).
Несмотря на почти полувековую историю изучения данного синдрома, патогенетические механизмы его развития до сих пор не до конца ясны. В настоящее время существуют две теории патогенеза ПКТС. В соответствии с первой теорией ПКТС развивается в рамках неспецифической системной воспалительной реакции организма (SIRS) на кардиохирургическое вмешательство (Hirai Sh. et al., 2003; Бунатян А.А. и др., 2005). Наряду с этим, активное развитие в последние годы получила иммунная теория формирования ПКТС, в пользу которой свидетельствует наличие латентного периода в клинических проявлениях заболевания, быстрый ответ на иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также тенденция к рецидиву (De Scheerder I. et al., 1984; Shrivastava R. et al., 2003). Противоречивыми остаются и представления о роли вирусной инфекции в развитии ПКТС (Engle M.A. et al., 1981; De Scheerder I. et al., 1984; Webber S.A. et al.;2005).
Большинство клинико-инструментальных и лабораторных методов позволяют диагностировать ПКТС только в развернутой стадии. Стандартным подходом для оценки характера выпота, формирующегося при ПКТС, является использование критериев Лайта, предусматривающих определение общего белка и активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости и сыворотке крови (Light R.W. et al., 1972; Burgess L.Y. et al., 2002; Maskell N. A et all. 2003). Данные критерии имеют высокую диагностическую эффективность (94%) и чувствительность (98%), но низкую специфичность (72%) (Meyers D. G. et al., 1997). В частности, они дают ложноположительные результаты у пациентов с сердечной недостаточностью, получающих диуретическую терапию (Chakko S., 1995). В связи с этим для дифференциального диагноза послеоперационных осложнений активно ведется поиск новых лабораторных тестов. Среди неспецифических маркеров воспаления наибольший интерес представляет определение уровня прокальцитонина в плазме крови (Белобородова Н.В. и др., 2005; Aouifi A. et al., 1999; Sponholz C. et al., 2006). Однако возможность использования данного метода для диагностики ПКТС не доказана.
Благодаря продукции многочисленных биогенных аминов, ростовых факторов, цито- и хемокинов, протеаз, гепароидов и метаболитов арахидоновой кислоты, в развитии ПКТС могут принимать тучные клетки (Lin E. et al., 2000; Maurer M. et al., 2003; Franke A. et al., 2005). Однако роль тучных клеток в патологии сердца, ранее исследованная на примере инфаркта миокарда и атеросклеротического поражения сосудов, в поражении перикарда и развитии экссудативного процесса практически не изучена.
Операция на открытом сердце сопровождается активацией лейкоцитов с выработкой провоспалительных цитокинов, в том числе и интерлейкина - 6 (ИЛ-6) ( Seekamp A. et al. 1988; Mutlu G.M et al., 2007). В ряде исследований показано повышение уровня ИЛ-6 у больных с ПКТС (Yanbaeva D. G., 2003). В связи с этим особый интерес представляет изучение структурных полиморфизмов гена, регулирующего продукцию ИЛ-6.
Стандартным подходом для лечения больных с ПКТС является применение НПВП и глюкокортикостероидов. Наиболее эффективной в лечении ПКТС признана терапия кортикостероидами. Однако назначение глюкокортикостероидов сопряжено с плохим заживлением послеоперационной раны, развитием инфекционных осложнений, а также прогрессированием метаболических нарушений. Активно обсуждается вопрос широкого превентивного назначения НПВП в ранние сроки после кардиохирургического вмешательства. Однако данная терапия, особенно при назначении больших доз лекарственных препаратов, может быть ассоциирована с высоким риском тромбоза шунта за счет нарушения продукции простациклина (Fries S. et al., 2005; Gislason G. H. et al., 2006; Scott P. A. et al., 2008).
Таким образом, многочисленные исследования, посвященные изучению механизмов развития и лечения ПКТС, оставляют большое количество нерешенных вопросов, что делает данную тему актуальной с научной и практической точек зрения.
Цель исследования: провести стратификацию факторов риска развития постперикардиотомного синдрома у больных, перенесших операцию на открытом сердце.
Задачи исследования
-
На основании анализа анамнестических данных, особенностей периоперационного периода у больных, перенесших операцию на открытом сердце, выявить основные клинические факторы риска развития постперикардиотомного синдрома.
-
Оценить диагностическое значение лабораторных тестов для уточнения генеза плеврита/перикардита и выбора тактики ведения пациентов в послеоперационном периоде.
-
Уточнить роль тучных клеток в формировании выпота в полости перикарда при постперикардиотомном синдроме.
-
Изучить и сопоставить распределение генотипов и встречаемость аллелей в промоторной зоне гена интерлейкина-6 у больных с наличием и отсутствием постперикардиотомного синдрома после операции на открытом сердце.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Высокий риск развития постперикардиотомного синдрома определяется объемом кардиохирургического вмешательства, экстренностью проведения операции, суммарной характеристикой исходного клинического состояния пациента, оцененной по шкале EuroSCORE, наличием аутоиммунных заболеваний в анамнезе, развитием системного воспалительного ответа после операции, а также инфекционными осложнениями, переливанием донорской крови и назначением оральных антикоагулянтов в послеоперационном периоде.
-
В спектре лабораторных тестов при постперикардиотомном синдроме наибольшее значение имеют такие показатели как уровень прокальцитонина и С-реактивного белка, определяемые ультрачувствительными методами, анализ выпотной жидкости с использованием относительных показателей альбуминов, активности лактатдегидрогеназы и аденозиндезаминазы, которые позволяют не только оценить тяжесть течения постперикардиотомного синдрома, но и дифференцировано подходить к выбору противовоспалительной терапии.
Научная новизна. Выявлены основные факторы риска развития постперикардиотомного синдрома: наличие системного воспалительного ответа организма, объем кардиохирургического вмешательства, экстренность проведения операции, тяжесть исходного клинического состояния пациента, оцененная по шкале EuroSCORE, наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний, инфекционных осложнений, проведение антикоагулянтной терапии и переливания донорской крови в послеоперационном периоде. Установлена высокая диагностическая ценность исследования уровня прокальцитонина в плазме крови ультрачувствительным методом KRYPTOR при постперикардиотомном синдроме. Впервые показано, что у 32% больных с ранним постперикардиотомным синдром выпот в полости плевры/перикарда соответствует критериям транссудата. Фактором риска развития транссудата является раннее удаление дренажной системы. Впервые установлено, что источником предсердного натрийуретического пептида, участвующего в образовании выпота в полости перикарда, являются тучные клетки. Выявлено, что генотип -174GG гена ИЛ-6 ассоциируется с высоким риском развития системного воспалительного ответа организма после операции на открытом сердце, более высоким уровнем С-реактивного белка, а также с большей частотой инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Наличие стеноза ствола левой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца ассоциируется с носительством аллеля G.
Практическая значимость работы. Выявление факторов, способствующих развитию ПКТС, позволило выделить группу пациентов высокого риска, которые нуждаются в превентивном назначении противовоспалительных средств.
Предложен комплекс наиболее информативных лабораторных методов, позволяющих оценить тяжесть постперикардиотомного синдрома и целесообразность применения глюкокортикостероидов.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиохирургического и кардиологических отделений ФГУ «Федерального центра сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова», кардиологического отделения городской клинической больницы №2.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены в виде докладов на 7th International Congress of Coronary Artery Disease: From Prevention to Intervention 07.10.07 - 10.10.07 (Venice, Italy), на XIII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов 10.11.07 — 12.10.07 (Москва, Россия), на российской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» 11.09.08 - 16.09.08 (Санкт-Петербург, Россия), на первой международной медицинской конференции Кабардино-Балкарского Государственного Университета имени Х.М. Бербекова с сотрудничеством с University Heart Centre of Erlangen 06.10.08 - 10.10.08 (Нальчик, Россия), 4nd Joint Expert Seminar Golan Hospital and University Hospital of Erlangen 11.04.09 - 18.04.09 (Damascus, Syria), 8th International Congress of Coronary Artery Disease: From Prevention to Intervention 11.10.09 - 14.10.09 (Prague, Czech Republic).
По результатам диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объём работы. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит наименование 195 источников, 183 из которых зарубежные. Работа содержит 11 рисунков и 12 таблиц.
