Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Перитонеальный диализ (ПД) является методом замещения функции почек у больных с терминальной почечной недостаточностью, которым в настоящее время лечится более 105000 больных, что составляет 15% всей диализной популяции (Gokal R., 1996).
Не уступая гемодиализу (ГД) в эффективности, ПД получает все
большее распространение, благодаря заметно меньшей стоимости по срав
нению с ГД и постоянному техническому совершенствованию. "'
В России обеспеченность ГД недостаточна,'а часть больных не может воспользоваться этим видом специализированной помощи из-за удаленности проживания от региональных центров диализа. В этой ситуации широкое внедрЪниё постоянного амбулаторного ПД (ПАГГД), являющегося основной разновидностью ПД, представляется весьма перспективным.
ПД основан на использовании брюшины в качестве диализирую-щей мембраны, через которую го организма больных уремией элиминируются мочевина, креатинин и другие вещества, в норме удаляемые почками. Поэтому вопросы переноса различных веществ через перито-неальную мембрану являются предметом постоянного изучения (Heim-burger О. и соавт., 1990, 1992, 1994, Krediet R., 1996, 1997), а особенности ее функционирования в сочетании с рядом других факторов определяют возможности успешного лечения.
Адекватность метода, т.е. степень приближения его возможностей к нормальной экскреторной функции почек, или его <едостаточность», обуславливает качество жизни больных на заместительной терапии.
Адекватность ПАГГД оценивают по суммарному (перитонеаль-ному и почечному) недельному клиренсу мочевины, соотнесенному с объемом воды тела (индекс KT/V) и/или по суммарному недельному клиренсу креатинина, нормализованному по площади поверхности тела (СНКК) (Gotch F.,1990, Keshavian Р. и соавт.,1989,1990, Churchill D. и соавт., 1996). Неадекватность лечения является основной причиной ежегодного перевода 10-25% больных на ГД (Lindblad А. и соавт., 1995, Van Biesen W. и соавт., 1998), однако единые критерии адекватности метода и отбора больных еще окончательно не определены (Mendley S., 1992, Hartly J. и соавт., 1995, Churchill D. и соавт., 1994, Gotch F., 1998, Bergman J. и соавт., 1994).
Проблема адекватности тесно связана с возможностью поддержания постоянства водно-электролитного баланса.
Так, ретенция натрия и воды является одним из факторов, способствующих персистированию артериальной гипертегоии (АГ) у больных на заместительной терапии, а сердечно-сосудистые осложнения служат основной причиной смерти больных (Van Biesen W. и соавт., 1998).
Имеющиеся в литературе сведения о возможностях ПАПД по элиминации натрия и связи ее объема с АГ противоречивы (Nolpf К. и соавт., 1980, CoJombi А., 1988, Nakayama М. и соавт., 1991, Fine А^ 1997). Не уточнена клиническая ценность своевременной диагностики снижения элиминации натрия.
Цель исследования
На основании клинического опыта применения ПАПД у взрослых изучить в динамике факторы, определяющие адекватность, а так же исследовать закономерности перитонеального транспорта мочевины, креа-тинина, глюкозы и электролитов у больных на ПАПД.
Задачи исследования
-
Оценить адекватность лечения и выделить факторы ее определяющие.
-
Разработать критерии отбора больных, у которых возможно обеспечение адекватного ПАПД.
-
Изучить баланс натрия у больных на ПАПД и его связь с артериальной гипертензией.
-
Определить особенности почечной и перитонеальной кинетики кальция и фосфора у больных, получающих адекватный и неадекватный ПАПД.
-
Выявить особенности перитонеального транспорта у больных с различной нозологией, включая сахарный диабет.
Научная новизна
Обобщен первый позитивный опыт применения ПАПД в России.
Подтверждено определяющее влияние остаточной функции почек и массы тела на адекватность ПАПД, вьщелены критерии отбора больных.
Установлена связь между элиминацией натрия и АГ. Показана необходимость динамического контроля за балансом натрия и своевременного выявления его ретенции как одной из причин АГ у больных на ПАПД.
6..
Впервые определены особенности перитонеального транспорта натрия и воды у больных сахарным диабетом.
Практическая-Ценность
Выявленная связь показателя KT/V с остаточной функцией почек и массой тела позволила предложить практические рекомендации при отборе, больных на ПАНД.
: Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость динамического контроля баланса, натрия, как одной из причин артериальной гипертензии. Предложен способ, позволяющий постоянно контролировать адекватность элиминации натрия.
Внедрение ..-;
>« .'. Тест перитонеальной эквилибрации (ПЭТ), позволяющий судить о транспортных характеристиках перитонеальной мембраны,= включен в план обследования больных на ПАПД. Метод отбора больных с учетом массы тела и остаточной функции почек, позволяющий прогнозировать степень адекватности ПАПД, нашел свое полное подтверждение в неф-рологической клинике ГКБ им СП. Боткина.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и об,9Уждены;< На межкафедральной конференции с участием кафедр нефрологии и гемодиализа и биохимии РМАПО, клинической терапии ФУВ ММА им. И.М. Сеченова (1998), на заседании Московского научного общества нефрологов (1996, 1998), на конференции нефрологов Северо-запада России в СанктгДетербурге (1996).
' Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
^,, Объем иструктурА диссертации
Диссертация изложена на 180 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, 2 глав собственных результатов, обсуждения, выводов и бибилиографии, включающей 5 отечественных и 140 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 20 рисунками.
Основной, базой выполнения работы явилась кафедра нефрологии И гемодиализа РМАПО и отделение и лаборатория гемодиализа ГКБ им. СП. Боткина, сотрудникам которых автор выражает глубокую благодарность.
Похожие диссертации на Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: проблемы адекватности и перитонеального транспорта
