Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
Современные представления о метаболизме железа 12
Железо и хронические заболевания печени 17
1.3'. Общие представления о системе цитокинов 21
1.3.1. Участие цитокинов в регуляции воспаления
и фиброза печени 29
Воспалительные изменения 32
Регенерагщя и фиброз 33
Цитокины в иммунопатогенезе хронического
гепатита С 36
1.3.5. Влияние терапии интерфероном-а на
систему цитокинов при хроническом гепатите С 40
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 44
Материал и методы исследования 44
Физикалыюе исследование 47
Лабораторные исследования 48
Инструментальные исследования 49
Биопсия печени 50
Исследование параметров метаболизма железа 53
Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови 53
Тактика терапии в группах лечения и сравнения 55
Статистическая обработка данных 56
ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ, ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬ-
НАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С 57
3.1. Клиническая и лабораторно-инструментал ьная характеристика
больных хроническим гепатитом С 57
Морфологическая характеристика результатов биопсии 61
Характеристика контрольной группы 62
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ
МЕТАБОЛИЗМА ЖЕЛЕЗА СЫВОРОТКИ КРОВИ
У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С 64
4.1'. Сывороточные показатели обмена железа у больных
хроническим гепатитом С 64
4.2. Клинический пример 74
ГЛАВА V. ПОКАЗАТЕЛИ ЦИТОКИНОВ СЫВОРОТКИ КРОВИ
У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С 77
5.1. Сывороточные показатели системы цитокинов у больных
хроническим гепатитом С 77
5.2. Клинический пример 86
ГЛАВА VI. РЕЗУЛЬТАТЫ МЕТАБОЛИЗМА ЖЕЛЕЗА
И СИСТЕМЫ ЦИТОКИНОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С ПегИНФа-2а И
РИБАВИРИНОМ 89
6.1. Динамика показателей метаболизма железа при лечении
больных хроническим гепатитом С ПегИНФ-а-2а
и рибавирином 92
6.2. Динамика показателей цитокинов при лечении больных
хроническим гепатитом С ПегИНФ-а-2а и рибавирином 95
6.3. Клинический пример 98
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 102
ВЫВОДЫ 112
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 113
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 114
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АлАТ — аланиновая аминотрансфераза
АсАТ - аспарагиновая аминотрансфераза
ВГС - вирус гепатита С
ВКМ - внеклеточный матрикс
ВН - вирусная нагрузка
ЗК - звездчатые клетки
ИГА - индекс гистологической активности
ИФ - индекс фиброза
ИНФ - интерферон
ИЛ - интерлейкин
ММП - матриксные металлопротеиназы
НК - натуральные киллеры
ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки
ПегИНФ-а-2а — пэгилированный интерферон-а-2а
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПЦР - полимеразно-цепная реакция
ТФН - трансферрин
ФНО - фактор некроза опухоли
ХГС - хронический гепатит С
ЦИК - циркулирующие имуннокомплексы
ЦТЛ - цитотоксические лимфоциты
Anti-HCV IgG - Immunoglobulin G-class antibodies to the hepatitis С virus
DCT-1 - divalent cation transporter-1
HCV RNA - RiboNucleic Acids Hepatitis С Virus
NF-kB - nuklear factor kappa В
TCR - T-cell (antigen) receptor
Th - Helper T-cell
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Хронический гепатит С (ХГС) регистрируется у 0,5-2% населения земного шара [65, 76]. В США и странах Европы вирус гепатита С (ВГС) обусловливает развитие у 20% больных острого гепатита, 70% - хронического гепатита, 65% - гепатоцеллюлярной карциномы, 40%о - цирроза печени и в 30% случаев является причиной трансплантации печени [20, 47, 113].
Персистенция ВГС растягивается на многие годы, а сопутствующее ему поражение печени варьирует от минимального до среднетяжёлой формы гепатита или цирроза печени [19, 21, 61, 64].
Известно, что перегрузка организма железом утяжеляет прогноз и отрицательно сказывается на течении и лечении ХГС [73, 212, 248]. Кроме того, особенности персистирования хронической инфекции ВГС обусловлены состоянием иммунной системы макроорганизма, от которого также зависит течение и исход заболевания [9, 42, 43].
Синдром перегрузки железом чаще встречается при ХГС, чем при других хронических заболеваниях печени за исключением генетического гемо-хроматоза [51, 98, 104]. Однако причина избыточного накопления железа в организме при инфекции ВГС окончательно не установлена. Избыток железа стимулирует свободно-радикальное перекисное окисление липидов (ПОЛ), способствуя воспалительно-деструктивному повреждению печени и прогрес-сированию до стадии цирроза [83]. Повреждение печени при перегрузке железом обусловлено как прямым токсическим воздействием железа, так и опосредованно через активацию клеток иммунной системы, в частности моноцитов/макрофагов [35, 50].
Характер иммунного ответа на вирусную инфекцию зависит от доминирующего участия клонов Т-лимфоцитов - Т-хелперов (Th) субклассов 1 и 2, которые различаются по спектру продуцируемых ими цитокинов. Цитоки-ны - гормоноподобные белки, которые продуцируются преимущественно ак-
тивированными клетками иммунной системы и являются медиаторами межклеточных коммуникаций при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении, а также межсистемных взаимодействиях [7, 11, 25]. Активация ТЫ, продуцирующих интерферон-гамма (ИНФ-у), интерлейкин-2 (ИЛ-2), фактор некроз опухоли-альфа и -бета (ФНО-а; -Р), ведёт к стимуляции функций Т-лимфо-цитов и макрофагов и развитию иммунного ответа по клеточному типу, который играет решающую роль в защите от внутриклеточных микроорганизмов, включая вирусы [70].
Th2 секретируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-10 и ИЛ-13, стимулирующие преимущественно гуморальное звено иммунитета. Нарушение в балансе продукции цитокинов ТЫ/Тп2-клетками имеет важное значение в им-мунопатогенезе ХГС [91, 116].
Оценки функционального состояния ТЫ- и ТЬ2-линий у больных ХГС отличаются крайней противоречивостью. Бессимптомное течение острой фазы в 75% случаев, отсутствие доступной и адекватной биологической модели затрудняет изучение механизмов хронизации ВГС [78, 137, 233]. Превалирование цитокинов, секретируемых ТЬ2-клетками при вирусной персистенции и хронизации процесса инфекции ВГС, подтверждено в последние годы кли-нико-иммунологическими исследованиями [135, 143,221].
Напротив, J. Napoli и соавторы, A. Bertoletti и соавторы указывают на значительное повышение продукции ТЫ-ассоциированных цитокинов (ИНФ -у, ИЛ-2) в ткани и воспалительном инфильтрате печени больных ХГС, тогда как продукция Тп2-ассоциированных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-4) снижена, либо не отличается от контроля [91, 207].
Влияние на продукцию межклеточных медиаторов рассматривается как один из возможных путей позитивного терапевтического эффекта ИНФ-а при лечении ХГС. Так, на фоне лечения ИНФ-а отмечалось снижение повышенных показателей ФНО-а и ростовых факторов у больных ХГС [42]. После эффективной ИНФ-терапии уровень ИЛ-10 в сыворотке крови больных
ХГС был значительно выше у лиц, не ответивших на лечение, чем у пациентов с устойчивым положительным ответом [186].
Но необходимо констатировать, что стабильные положительные результаты при монотерапии больных ХГС ИНФ-а удается достичь не более чем у 20-25% пациентов [179, 201].
Перспективность комбинированного использования препаратов для лечения больных ХГС в настоящее время интенсивно изучается, однако уже можно с уверенностью говорить об эффективности ИНФ-а в сочетании с ри-бавирином [4, 38, 141, 145]. Механизм потенцирования эффекта ИНФ-а с помощью рибавирина до конца не ясен. По всей видимости, это связано с инги-бицией синтеза вирусной РНК и усилением ТЫ-ответа, что чрезвычайно важно при лечении лиц, имеющих неблагоприятные прогностические факторы в отношении монотерапии ИНФ-а, а также у больных с рецидивом ХГС [243].
С появлением пегилированных ИНФ-а (ПегИНФ-а) продолжается изучение механизмов противовирусного действия их на ВГС, что позволит найти новые пути повышения эффективности препарата.
С учетом неоднозначности трактовки признаков перегрузки железом, цитокинового профиля у больных ХГС по имеющимся данным литературы, мы решили посвятить свою работу изучению данной проблемы.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ». Номер госрегистрации темы диссертации 01. 2.007 03 767. Код ВНТИЦ - 02. 03042220378.
Цель исследования: оценить клиническую значимость показателей метаболизма железа, цитокиновой системы и изучить динамику их изменений при проведении комбинированной терапии ПегИНФ-а-2а и рибавирином у больных ХГС.
Задачи исследования:
Изучить сывороточные показатели метаболизма железа (уровень сывороточного железа, ферритина, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС)) у больных ХГС.
Определить содержание цитокинов: провоспалительных ФНО-а, ИНФ-у и противовоспалительного ИЛ-4 в сыворотке крови у больных ХГС.
Проанализировать связь сывороточных показателей метаболизма железа и системы цитокинов с основными клиническими, биохимическими и морфологическими характеристиками больных ХГС.
Изучить динамику показателей метаболизма железа и системы цитокинов у больных ХГС на фоне комбинированного лечения ПегИНФ-а-2а и рибавирином.
На основе полученных результатов оценить клиническое значение показателей метаболизма железа и системы цитокинов сыворотки крови у больных ХГС и дать рекомендации по их практическому использованию.
Научная новизна исследования. На большом клиническом материале проведено комплексное изучение параметров метаболизма железа и цитокиновои системы в сыворотке крови у больных ХГС.
Показано, что повышенные сывороточные значения метаболизма железа и разнонаправленные изменения цитокиновои системы имеют достоверную связь с основными клиническими (астенический синдром), лабораторными (повышение активности АлАТ/АсАТ) показателями и морфологическими изменениями печени у больных ХГС.
Показано нарушение баланса в системе цитокинов, заключающееся в увеличении уровня ФНО-а, ИЛ-4 и снижении ИНФ-у в сыворотке крови больных ХГС.
Комбинированная терапия ПегИНФ-а-2а и рибавирином больных ХГС сопровождается снижением синдрома перегрузки железом, что свидетельст-
вует о причинно-следственной связи изменений метаболизма железа и ВГС.
Установлено, что эффективное противовирусное лечение больных ХГС способствовало снижению уровня ФНО-а, ИЛ-4 и значительному повышению содержания ИНФ-у, что отражает повышение функциональной активности ТЫ-клеток при элиминации ВГС.
Практическая значимость работы. Выявленные нарушения в метаболизме железа и системе цитокинов в сыворотке крови у больных ХГС могут послужить основой для разработки дополнительных диагностических критериев определения активности заболевания.
Установлено наличие достоверной прямой связи между повышенными значениями ферритина, ФНО-а и выраженностью астенического синдрома; уровнем ферритина, железа, ФНО-а, ИЛ-4 и повышением активности цито-литических ферментов печени, что может служить дополнительным критерием клинико-биохимической активности ХГС.
Выявленное наличие достоверной прямой связи повышенных сывороточных значений ферритина, железа, ФНО-а и индекса гистологической активности (ИГА), также достоверной обратной связи уровня ИЛ-4 и ИГА; достоверной прямой связи между увеличением концентрации железа в сыворотке крови и индекса фиброза (ИФ) можно использовать как показатели активности болезни ХГС.
Динамика сывороточных показателей ферритина, железа, ФНО-а, ИНФ -у, ИЛ-4 служит информативным тестом, позволяющим контролировать эффективность комбинированного лечения больных ХГС ПегИНФ-а-2а и риба-вирином.
Личное участие автора в получении результатов исследования. Обследование больных, разработка медицинской документации, ведение индивидуальных карт обследования пациентов, участие в проведении основных лабораторно-инструментальных исследований, статистическая обработка полученных данных.
Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Итоговые материалы диссертационного исследования используются в работе гастроэнтерологического, гепатохирургического и инфекционного отделений Республиканской клинической больницы МЗ РД, Республиканской центральной инфекционной больницы (РД, г. Махачкала), в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий по гастроэнтерологии со студентами лечебного факультета, клиническими ординаторами на кафедре госпитальной терапии №1 и инфекционных болезней ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ», о чём имеются акты внедрения за № 08-179 и № 08-180 от 20 октября 2008 года.
Основные положения, выносимые на защиту:
Показатели метаболизма железа и системы цитокинов в сыворотке крови у больных ХГС представляют ценную информацию для уточнения иммунопатогенеза заболевания;
Повышенные сывороточные значения параметров метаболизма железа и разнонаправленные изменения цитокинового профиля имеют достоверную взаимосвязь с основными клиническими, лабораторными показателями и морфологическими изменениями печени у больных ХГС, что позволяет использовать их для определения активности заболевания;
Динамика сывороточных показателей метаболизма железа и системы цитокинов позволяет контролировать эффективность комбинированной противовирусной терапии ПегИНФ-а-2а и рибавирином больных ХГС.
Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были доложены на 12-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (М., - 2007); 13-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (М., -2008); 58-й научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА» (Ма-
хачкала, 2007); 59-й научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА» (Махачкала, 2008).
Апробация работы проведена на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ» 27 сентября 2008 г., (протокол № 3).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе одна работа напечатана в журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ, «Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии». - 2008. -№ 2. - С. 28-32.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, клинической характеристики больных ХГС, трёх глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 255 источников, из них 71 отечественных и 184 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 23 диаграммами и 4 рисунками, 3 клиническими примерами из истории болезни, наблюдавшихся пациентов.
![Особенности клинико-лабораторных и морфологических показателей, элементного статуса у больных хроническим гепатитом С, резистентных к противовирусной терапии (интерфероном-2[А] и рибавирином)](/i/i/4471/404915.png "Особенности клинико-лабораторных и морфологических показателей, элементного статуса у больных хроническим гепатитом С, резистентных к противовирусной терапии (интерфероном-2[А] и рибавирином) Иванова Марина Алексеевна")