Введение к работе
Актуальность проблемы
Последние два десятилетия Российская федерация переживает острейший демографический кризис, приведший к тому, что численность населения страны ежегодно уменьшается почти на 1 млн человек. Коэффициент рождаемости не превышает 1,4. Некоторые специалисты по демографии в отношении российского этноса предложили ввести термин «период полураспада нации» (Е.П.Тавокин, 2001). Очевидно, что имеется прямая угроза национальной безопасности страны. В этой связи, Указом Президента Российской федерации от «21».10.2005 года № 1226 «О совете при Президенте Российской федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике» была утверждена важнейшая национальная программа, цель которой состоит в улучшении демографической ситуации в стране.
Известно, что более 15% супружеских пар являются бесплодными. В структуре инфертильного брака мужской фактор составляет от 40% до 50%, а в 25% случаев – причина отсутствия детей в семье заключается в патологических изменениях репродуктивной функции обоих супругов (С.Б. Артифексов, Д.И.Рыжаков, 2003 и др.). Расчеты демографов показывают, что только по причинам мужского бесплодия за последние 20 лет в России потеряно не родившимися от 1,5 до 2,0 млн (население области центральной полосы РФ!) детей, что в масштабах народонаселения нашей страны необходимо рассматривать как огромные демографические потери (Е.П.Тавокин, 2001 и др.). Таким образом, развитие репродуктивной андрологии, как составной и неотъемлемой части репродуктивной медицины, в целом, необходимо рассматривать в качестве национальной стратегии по комплексу принимаемых мер в области организации медицинской науки и здравоохранения, репродукции человека и планирования семьи, в целях эффективного преодоления демографического кризиса в Российской федерации.
Следовательно, разработка новых патогенетически обоснованных технологий лечения мужской инфертильности, осмысление и корректировка существующих методик лечения, проводимых на основе результатов современных фундаментальных исследований, является актуальной медицинской и социальной проблемой.
Цель работы: разработать новые патогенетически обоснованные технологии лечения некоторых форм мужской инфертильности, основываясь на комплексных фундаментальных экспериментальных и клинических исследованиях сосудистой системы органов мошонки и семенного канатика.
Для достижения поставленной цели были определены следующие
задачи исследования:
1. Исследовать магистральные внеорганные сосуды (артерии и вены) артерии органов мошонки и семенного канатика и анастомотические связи между ними на микроанатомическом уровне;
2. Выявить механизмы функционирования сосудистой системы органов мошонки в норме и в условиях моделирования различных вариантов регионарной дисгемоциркуляции органов мошонки в эксперименте;
3. Критически оценить эффективность существующих хирургических и консервативных подходов к коррекции кровообращения органов мошонки, с учетом полученных результатов экспериментального моделирования различных вариантов нарушения гемодинамики;
4. Патогенетически обосновать и внедрить новые лечебно-диагностические технологии, направленные на восстановление кровообращения в органах мошонки в целях коррекции репродуктивного потенциала;
5. Разработать новые оперативные технологии на экстаорганных сосудах органов мошонки и семенного канатика с целью восстановления фертильной функции.
Научная новизна: впервые описаны артериальные и венозные межсистемные анастомотические образования органов мошонки, с указанием структурных составляющих, топографических характеристик, вариантов строения.
Впервые определена функциональная роль межсистемных сосудистых анастомотических образований в обеспечении нормальной гемодинамики органов мошонки.
Впервые моделированы различные варианты регионарных дисгемоциркуляторных состояний органов мошонки, выяснены характеры формирующейся патологической компенсаторной гемодинамики и состояния интраорганной тестикулярной перфузии в условиях анатомического эксперимента.
Впервые дано определение универсальному гемоциркуляторному механизму защиты органов мошонки – «Сосудистой буферной системе органов мошонки» (СБСОМ). Описаны структурно-физиологические элементы данного механизма, как триединство антиишемического, антигиперемического и гипотензивного составляющих функционирования системы при различных вариантах расстройств местного кровообращения.
Впервые обоснован и разработан патогенез васкулогенных форм тестикулярного бесплодия и представлена схема их этиотропного и патогенетического лечения.
Впервые дается сравнительная оценка лечебно-диагностических тактик у пациентов с бесплодием, в сочетании с диагностированным левосторонним варикоцеле, в том числе, на фоне проводимой консервативной венопротекторной терапии. Предлагается авторская тактика ведения и лечения пациентов с венозными дисфункциями и заболеваниями органов мошонки.
Впервые определены показания к выполнению и описана авторская операция при местно-осложненных формах варикозной трансформации вен мошонки, с вмешательством на межсистемных венозных коммуникантах 2-го уровня (МВК-2).
Впервые дана анатомо-экспериментальная и клинико-лабораторная оценка лечения тестикулярных форм инфертильности способом НРЯ+РЭЛТ.
Впервые дана клинико-лабораторная оценка эффективности лечения тестикулярных форм бесплодия способом общей озонотерапии.
Предложена новая технология получения культуры семенника, обогащенной клетками Лейдига и оригинальный генитальный экстратестикулярный способ ее трансплантации.
Практическая значимость
- Выявлены особые зоны центров коллатерального кровообращения органов мошонки – «Вазоэпидидимальная сосудистая зона яичка» (ВЭСЗЯ), где локализуются МСАЯ и ВУЯ (МВК-1) и межсистемные венозные коммуниканты 2-го уровня (МВК-2), которые требуют к себе особого внимания и щадящего отношения в ходе выполнений хирургических операций;
- Выявлены особенности функционирования сосудистой системы органов мошонки и семенного канатика в норме и патологии, позволяющие прогнозировать исходы воздействия экзогенных и эндогенных факторов на морфолого-функциональное состояние репродуктивной системы, включая ятрогенные причины (оперативные вмешательства на сосудах мошонки, семенного канатика, паховые грыжесечения и др.);
- Разработана схема патогенеза и этиопатогенетического лечения при сосудисто-обусловленных формах секреторного бесплодия;
- Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с диагностированным левосторонним варикоцеле;
- Разработана схема клинически эффективных консервативных мероприятий при лечении больных с левосторонним варикоцеле;
- Разработана и клинически внедрена собственная технология хирургического лечения варикоцеле при местно-осложненных формах заболевания, заключающаяся во вмешательстве на МВК-2;
- Экспериментально обосновано и клинически испытано лечение тестикулярных форм бесплодия способом НРЯ+РЭЛТ. Дана комплексная оценка эффективности лечения, включающая спермиологические, морфометрические, радиологические и гистологические методы;
- Разработана и клинически оценена технология общей озонотерапии при тестикулярных формах инфертильности;
- Разработан и внедрен новый минимально инвазивный способ трансплантации культуры семенника, обогащенной клетками Лейдига по генитальной экстратестикулярной технологии;
Положения, выносимые на защиту
1.Органы мошонки имеют межсистемный характер артериального кровоснабжения, осуществляемый из бассейнов яичковой, кремастерной артерий и артерии семявыносящего протока и реализующийся за счет постоянно встречающегося анастомоза сложной структуры – МСАЯ, локализующегося в области в области перехода придатка в семявыносящий проток и представленного в двух вариантах строения («кольцо» или «полукольцо»). Равно, яичко, его придаток и семявыносящий проток имеют межсистемный коллатеральный характер венозного оттока, осуществляемый по трем одноименным венам через межсистемные венозные коммуниканты двух уровней (МВК-1 или ВУЯ и МВК-2), имеющих определенную топографо-анатомическую характеристику и структурно-гемодинамическую вариантность;
2.Большинство артериогенных и веногенных нарушений кровообращения органов мошонки ишемического и гиперемического характеров приводят к развитию патологического компенсаторного кровообращения и тяжелым расстройствам трофики половой железы, вплоть до развития инфарктов органа. Таким образом, мнения о том, что иссечение варикозно измененных магистральных стволов по поводу варикоцеле не оказывает негативного влияния на функции репродуктивной системы, и даже, улучшают фертильные показатели, очевидно, не справедливы;
3.СБСОМ – сосудистая буферная система органов мошонки, является универсальным гемоциркуляторным природным механизмом защиты яичка, его придатка и семявыносящего протока от негативных общих и местных воздействий, приводящим к расстройствам регионарного кровообращения. Декомпенсация СБСОМ приводит к развитию васкулогенных форм тестикулярной инфертильности;
4.Лечение тестикулярного бесплодия способом НРЯ+РЭЛТ анатомо-экспериментально обосновано и клинически эффективно, что подтверждается спермиологическими (повышение содержания сперматозоидов в 1 мл эякулята, улучшение подвижности половых клеток и снижение концентрации аномальных форм в единице объема), повторными гистологическими исследованиями тестикулярной ткани (увеличение количества эпителиальный слоев, повышении плотности клеток, возрастанием количества созревающих сперматозоидов и некоторым увеличением количества канальцев, имеющих обычный диаметр), радиоизотопными (увеличение объема функционирующей паренхимы и степени накопления препарата яичками) и другими методами исследований, а, главное, позитивными репродуктивными последствиями;
5.Оригинальная технология получения культуры семенника, обогащенной клетками Лейдига и ее трансплантация по генитальной экстратестикулярной технологии, открывают новые возможности в лечении тестикулярных форм бесплодия и андрогенодифецитных состояний, но нуждаются в дальнейших экспериментальных исследованиях и клинических испытаниях;
6.Общая озонотерапия является простым в исполнении, экономичным и клинически эффективным способом лечения тестикулярного бесплодия, воздействуя на ряд этиопатогенетических звеньев развития гипосперматогенеза, включая ишемию и антиспермальный аутоиммунитет;
Апробация диссертационного материала
На научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (г. Москва, 13/06-1996 г.); на Второй Национальной ассамблеи «Охрана репродуктивного здоровья населения» (г. Москва, 18-20/02-1997 г.); на заседаниях Межведомственного научного Совета «Медико-экологические проблемы репродуктивного здоровья работающих» МЗ РФ и РАМН (1997 – 2001 г.г.); на заседаниях круглого стола «Охрана репродуктивного здоровья населения» в НИИ медицины труда РАМН (1997 -2000 г.г.); на международном симпозиуме «Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения» (г. Казань, 2-6/07-2001 г.); на региональной научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении андрологических больных» (г. Екатеринбург, 7-8/12-2001 г.); на научной конференции НИИ морфологии человека РАМН «Актуальные проблемы морфогенеза в норме и патологии» (г. Москва, 30/05-2002 г.); на международной конференции «Экология и здоровье» (г. Пермь, 14-17/05-2003 г.); на международном конгрессе «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска» (г. Волгоград, 29/06 – 01/07 – 2004 г.). Материалы диссертации многократно обсуждались на совместных научно-практических конференциях кафедры общей патологии и патофизиологии ГОУ ДПО РМАПО и ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (2007-2008 г.г.), централизованном межклиническом отделении андрологии, клиники факультетской хирургии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (1996 -2009 г.г.). Итоговое обсуждение диссертационной работы состоялось «07» октября 2008 г. на совместной конференции кафедры общей патологии и патофизиологии ГОУ ДПО РМАПО, отдела клеточной и молекулярной патологии ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, кафедры урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО РМАПО, курса неотложной хирургии кафедры хирургии ФППО ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова, централизованного межклинического отделения андрологии клинического центра ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова и Медицинского центра ГОУ ВПО Российского Университета дружбы народов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано более 70 работ, из них 21-статья в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций. Получено 8 Патентов РФ на изобретения. По материалам диссертации издана монография и учебное пособие.
Внедрение результатов работы
Результаты выполненной работы внедрены в практическую деятельность централизованного межклинического отделения андрологии, отделения сосудистой хирургии Клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Клинического центра ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова; медицинской службы Федеральной службы охраны России; Медицинского Центра Российского университета дружбы народов (МЦ РУДН), Центра андрологии и репродуктивного здоровья – ЦАРЗ (г. Москва); ЗАО «Ривенком» («Сеченовская клиника долголетия», г. Москва).
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 348 страницах текста, содержит 57 таблиц и 93 рисунка. Библиография включает 471 источник, из них 257 - отечественных и 214 – зарубежных авторов.
