Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Общая характеристика и современная классификация основных вариантов синдрома раздраженного кишечника 10
1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе синдрома раздраженного кишечника 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика обследованных больных 34
2.2. Лабораторные и клинические методы исследования 39
2.3. Методы инструментального исследования 43
2.4. Методы статистического анализа 47
Глава 3. Некоторые клинические особенности синдрома раздражённого кишечника 49
3.1. Выраженность некоторых симптомов синдрома раздражённого кишечника в межрецидивный период 49
3.2. Характеристика качества жизни больных СРК в межрецидивный период 51
Глава 4. Особенности миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта при синдроме раздражённого кишечника по данным электрогастроинтестинографии 54
4.1. Базальный уровень миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта 54
4.2. Максимальный уровень миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта 59
4.3. Стимулированная миоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта 63
4.4. Средний уровень миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта 66
Глава 5. Некоторые особенности водного гомеостаза, структуры тела и гематологических параметров при синдроме раздраженного кишечника 72
4.1. Состояние жидкостных компартментов организма при синдроме раздраженного кишечника 72
5.2. Характеристика жировой и безжировой массы тела 74
5.3. Некоторые особенности липидного и углеводного обмена 77
5.4. Характеристика гематологических адаптационных реакций и вегетативного статуса 79
Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 95
Практические рекомендации: 97
Список литературы
- Современные представления об этиологии и патогенезе синдрома раздраженного кишечника
- Методы инструментального исследования
- Максимальный уровень миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта
- Некоторые особенности липидного и углеводного обмена
Современные представления об этиологии и патогенезе синдрома раздраженного кишечника
Данные о распространённости синдром раздраженного кишечника (СРК) весьма разноречивы.
По мнению ряда авторов, частоту обращаемости населения по поводу СРК определяют уровень культуры и социальное положение населения: в развитых странах она высока, и распространенность заболевания достигает 30%, а в таких странах, как Таиланд и Иран, составляет 3 - 4% [9, 12].
Согласно данным Howard R. и Mertz М. (2000г.), в США среди взрослых СРК имеет распространенность 12% [78]. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст - 30 - 40 лет. Соотношение женщин и мужчин колеблется от 1:1 до 2:1. Среди мужчин "проблемного" возраста, после 50 лет, СРК распространен так же часто, как среди женщин. Средний возраст пациентов составляет 24-41 год[4].
По данным популяционных эпидемиологических исследований [136], в общей структуре больных с жалобами диспепсического характера, удельный вес пациентов с функциональными расстройствами достигает 30%. В свою очередь, среди так называемых "функциональных" заболеваний с психосоматической детерминацией, синдром раздраженного кишечника (СРК), по мнению ВОЗ, занимает лидирующие позиции. Частота встречаемости данной патологии в развитых странах мира составляет около 15% населения [32, 33, 86]. По данным Walker LS с соавторами до 73 % детей с жалобами на абдоминальные боли имеют характерный для СРК симптомокомплекс [144]. Эпидемиологические исследования показали определенную связь распространенности СРК с местом проживания и укладом жизни. Отмечается, что у сельских жителей, которые занимаются преимущественно физическим трудом и питаются растительной пищей, синдром встречается значительно реже, чем у жителей городов. В свою очередь, среди горожан СРК наиболее распространен в крупных мегаполисах и столицах, несколько реже встречается у жителей больших городов и еще реже наблюдается среди населения поселков городского типа [3].
Публикуемые данные об эпидемиологии СРК весьма разноречивы. Основная причина неточностей в оценках распространённости синдрома раздраженного кишечника, по мнению ряда исследователей, кроется в том, что только 25-50% больных СРК обращаются за медицинской помощью [95]
Высокое медико-социальное значение СРК определяется распространённостью этого заболевания у лиц социально активного возраста, а также затратами, связанными с расходами на проведение лечебно-диагностических мероприятий больным СРК [8, 22].
Затраты медицинских учреждений на лечение больных СРК на 33-37% выше, чем на пациентов с другими заболеваниями [96].
Следует признать, что последние годы ознаменовались ярко очерченной тенденцией к возрастанию клинического интереса к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта [14, 18, 34].
В 1988 г. в Риме Международная группа по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта впервые официально утвердила термин "синдром раздраженного кишечника", дала его определение и разработала критерии постановки диагноза, получившие в дальнейшем название "Римские критерии СРК". В 1999 г. критерии были дополнены и приняты Римские критерии СРК П. Согласно этим критериям, синдром раздраженного кишечника - это устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника - изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом [4].
Согласно «Римским критериям II», синдром раздраженного кишечника - распространенная биопсихосоциальная патология, диагностика которой основывается на клинической оценке устойчивой совокупности симптомов, относящихся к дистальным отделам кишечника [141].
Многие пациенты, которым на основании Римских критериев I был выставлен диагноз СРК, не отвечают требованиям Римских критериев П. Например, приблизительно 1/4 больных не имеет достаточной продолжительности симптома или частоты его проявлений, которая требуется для диагностики СРК [99].
Методы инструментального исследования
Всего в состав конечной выборки было включен 91 пациент с СРК, симптомокомплекс которых соответствовал Римским критериям П. Соотношение женщин и мужчин составило 1/1,33 (39 и 52 пациента соответственно). Давность заболевания у обследованной группы больных СРК составляла от 1 года до 19 лет (в основном - 8,5±6,2 года). В выборке больных СРК были выделены подгруппы: 1. больные СРК с преобладанием диареи (соотношение ж/м=1/3, средний возраст 43,5+7,3 года); 2. больные СРК с преобладанием обстипации (соотношение ж/м=11/7, средний возраст 4б,3±4,8 года); 3. больные СРК с метеоризмом (соотношение ж/м=1/2, средний возраст 42,1±8,0). 4. больные СРК не предъявляющие на момент обследования жалоб на абдоминальные боли, метеоризм и нарушения стула (соотношение ж/м=1/2,8 средний возраст 41,5+7,7 года).
Группа сравнения состояла из 32 пациентов, соотношение женщин и мужчин 1:1,9 (11 и 21 пациента соответственно), средний возраст группы сравнения составил 44,8+8,9 года. У пациентов группы сравнения отсутствовали жалобы на нарушения стула, в анамнезе отсутствовала характерная симптоматика СРК, при обследовании не было выявлено дисбио-тических нарушений и органических поражений ЖКТ.
Лабораторные и клинические методы исследования.
Собственно клиническое обследование больных включало в себя традиционную оценку жалоб, анамнеза болезни и жизни, наличия вредных привычек, данных объективного обследования. Оптимизация метода заключалась в том, что, каждый пациент был подвергнут специальному анкетному скринингу, направленному, с одной стороны, на выявление симптомокомплекса СРК и его соответствие Римским критериям II, с другой стороны изучение особенностей и вариантов течения СРК в зависимости от специфики труда и образа жизни больных. При этом каждый из обследованных прошёл анкетирование, включающее ряд разделов в соответствии с целями и задачами исследования. Это позволило стандартизировать полученные данные и, используя шкалы выраженности симптомов, провести математический анализ полученных данных. Анкета включала: 1. паспортную часть, содержащую общие сведения о больном; 2. анамнестическую часть, включающую детальный анамнез болезни, анамнез жизни, наследственность, характер питания и др.; 3. клиническую часть:
а) жалобы - этот раздел помимо первичной информации от больно го, включал ответы более чем на 150 целенаправленных вопросов, помогающих больному максимально подробно всесторонне оха рактеризовать индивидуальные особенности течения заболева ния;
б) анамнез - среди анамнестических особенностей делался акцент на давность начала заболевания, наличие вредных привычек (куре ние, алкоголь и др.) и провоцирующих обострения факторов, эле ментов стресса в повседневной жизни, режим труда и отдыха, особенности образа жизни больного, наличие семейного анамнеза заболевания. Данные объективного обследования включали более 200 параметров и характеризовали функциональное и морфологическое состояние основных органов и систем (сердечно-сосудистую, пищеварительную, нервную системы и др.).
Диагноз СРК был верифицирован на основании наличия в анамнезе жалоб и хронологических характеристик симптомов, в соответствии с Римскими критериями II, а также исключения органической патологии ЖКТ. С этой целью проводился широкий комплекс диагностических исследований, включающий в себя общеклинические, биохимические и инструментальные методы исследования.
Дифференциальная диагностика СРК основывалась на элиминации органических заболеваний, имитирующих данный синдром. Исключению из состава выборки подлежали пациенты, имеющие:
Методы лабораторного исследования включали в себя: 1. общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула) производился унифицированным методом подсчета клеточных элементов крови в счетной камере Горяева; 2. биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, общий холестерин, глюкоза, АЛТ, ACT и др.) проводился на ультразвуковом анализаторе биосред «Биом-01». метод основан на измерении степени затухания ультразвукового луча в биологических жидкостях по сравнению аналогичными свойствами стандартных растворов; 3. общий анализ мочи, копрограмма, обследование кала на гельминты выполнялись по общепринятым методикам (Козловская Л.В., Мартынова М.А.,1975; Меньшиков В.В. и соавт., 1987); 4. бактериологическое исследование кала на дисбиоз осуществлялось с использованием стандартных методик (Эпштейн-Литвак Р.В., Вильман-скаяР.Л., 1977).
Нарушение кишечного микробиоценоза диагностировали по следующим микробиологическим критериям (А.А. Воробьёв и соавт., 1998): снижение содержания бифидобактерий менее 10б КОЕ/г фекалий; снижение содержания лактобацилл менее 106 КОЕ/г фекалий; увеличение содержания эшерихий более 10 КОЕ/г фекалий; снижение содержания эшерихий менее 10б КОЕ/г фекалий; появление эшерихий с изменёнными свойствами (лактозоотрицатель-ных форм кишечной палочки с изменёнными ферментативными свойствами) в количестве более 10% от общего числа; обнаружение энтерококков в количестве более 10б КОЕ/г; появление гемолитической микрофлоры;
Максимальный уровень миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта
В итоге проведённой работы по изучению мощности среднего уровня миоэлектрическои активности, можно сделать следующее заключение: характерной особенностью СУ МЭА ЖКТ у лиц, не имеющих в анамнезе СРК, является прогредиентное нарастание СУ МЭА ЖКТ в дисталь-ном направлении, эта зависимость нарушается при всех видах СРК; изолированное повышение МЭА 12ПК и ТЩК у больных СРК с преобладанием диареи; значительное повышение среднего уровня МЭА ТК и МЭА ЖЛК, превалирующее над повышением МЭА других отделов ЖКТ, у больных СРК с преобладанием обстипации; снижение среднего уровня МЭА 12ПК и ТЩК наблюдается при СРК с метеоризмом; максимальное повышение суммарной мощности СУ МЭА ЖКТ наблюдается при СРК с преобладанием диареи и СРК с преобладанием обстипации; отмечается превалирование суммарной мощности МЭА проксимальных отделов ЖКТ над суммарной мощностью МЭА дистальных отделов ЖКТ ((МЭА ЖЛК+ МЭА 12пк+
При изучении жидкостных компартментов организма больных СРК были исследованы объёмы внутриклеточной и внеклеточной жидкости организма методом мультичастотной импедансометрии. С целью максимальной индивидуализации исследования ЖКО статистическому анализу подвергнуто отклонение от должных значений в процентах.
У всех обследованных больных, включая группу сравнения, объёмы внеклеточной и внутриклеточной жидкости превышают должные значения. Одной из возможных причин этого может являться то, что во время исследования все обследованные лица находились на питьевом курорте, и имелась дополнительная водная нагрузка на организм (приём минеральной воды ежедневно по 450 мл).
При проведении корреляционного анализа зависимости процентного отклонения от должных значений объёма внеклеточной жидкости от типа СРК выявлены положительные корреляционные связи у больных СРК с преобладанием диареи (г=0,32, при р 0,01) и отрицательные связи у больных в группе ФКР (г= -0,32, при р 0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что при СРК с преобладанием диареи происходит накопление жидкости в межклеточном пространстве.
При СРК с преобладанием обстипации выявлены положительные корреляционные связи с процентом отклонения от должных значений объёма внутриклеточной жидкости (г= -0,28, при р 0,02). В данном случае имеется тенденция к накоплению внутриклеточной жидкости. Средние значения процента отклонения от должной нормы объёма жидкостных секторов при СРК представлены на рис. 11. отклонения массы внеклеточной жидкости от должных значений
Достоверность отличия от группы сравнения: - р 0,05; - р 0,01 Рисунок 11. Жидкостные компартменты организма у больных СРК.
Накопление внутриклеточной жидкости может быть вызвано двумя причинами: 1. чрезмерная интенсификация липолиза, сопровождающаяся синтезом эндогенной воды в количествах превышающих возможности клеток к пассивному выведению воды во внутреннюю среду через клеточные мембраны; 2. повышение осмотического давления в полости клетки за счёт повышения интенсивности обменных процессов, в результате которых образуются соединения повышающие осмотическое давление [2, 24]
Отсюда проистекает следующее: имеется значительное различие процента отклонения от должных значений объёмов ЖКО при различных типах СРК. Учитывая, что пациенты находились в сходных условиях (диета, дозированная нагрузка минеральной водой и др.), выявленные отличия ЖКО связаны с накоплением в организме эндогенной воды, синтезированной в организме, или перераспределением жидкости между ЖКО; у больных СРК с преобладанием диареи повышено количество внеклеточной жидкости; у больных СРК с преобладанием обстипации выявлена достоверная тенденция к повышению объёма внутриклеточной жидкости; у больных СРК в ФКР объём внеклеточной жидкости максимально, из обследованных групп, приближаются к должным значениям, что отражает стабилизацию обмена воды в организме.
Характеристика жировой и безжировой массы тела Ввиду выявленных особенностей ЖКО у больных СРК, изучены особенности жировой и безжировой массы тела у больных СРК, так как депонированные липиды являются потенциальным источником эндогенной воды [38, 39]. С целью индивидуализации полученных данных, проведено изучение процента отклонения от должных значений жировой и безжировой массы тела. Средние значения жировой и безжировой массы представлены на рис. 12.
Обращает на себя внимание тот факт, что в группе сравнения имеет место значительное превышение жировой массы тела, что в целом отражает структуру тела в популяции. У больных СРК в ФКР превышение жировой массы тела менее выражено (Д=20%), несколько менее жировая масса тела повышена у больных СРК с преобладанием диареи (Д=9,64%). Превышение жировой массы тела у больных СРК с метеоризмом составляет 10,24%. Напротив, у больных СРК с преобладанием обстипации выявлен дефицит жировой массы тела на 8,92%. Аналогичная картина наблюдается с безжировой массой тела. Тем не менее, статистически значимые результаты t-теста для независимых групп имеются только у группы больных СРК с преобладанием обстипации (ПОД безжировой массы t=3,25 при р 0,002, ПОД жировой массы тела t=2,62 при р 0,01). Следовательно, жировая и безжировая масса тела у больных СРК с преоблада
Некоторые особенности липидного и углеводного обмена
Комплексный анализ полученных данных выявил некоторые патогенетические особенности формирования вариантов СРК. По нашим данным в основе развития всех вариантов СРК лежит хронический психосоциальный стресс, что согласуется с данными других исследователей [82]. Вегетативный статус больных СРК формируется преимущественно за счёт влияний симпатической вегетативной нервной системы, что соответствует литературным данным [14, 74, 78]
За счет хронической гиперсимпатикотонии у больных СРК развивается стадия «тревоги» хронического стресса. Эти данные согласуются с выводами других исследователей [73], что СРК развивается при наличии хронического психосоциального стресса.
Адаптационные реакции, развивающиеся в ответ на хроническое стрессорное воздействие, у больных СРК с преобладанием диареи, обсти-пации или метеоризма не имеют полного цикла развития. Адаптационные процессы формируются на функциональной стадии реагирования, реакции соответствующие морфологической стадии у обследованных больных выявлены не были. Следовательно, у больных с данными вариантами СРК фаза резистентности всего организма к стрессорному воздействию не развивается (38). Тем не менее, имеются ярко выраженные адаптационные реакции отдельных органов и систем организма. Полученные данные позволяют выдвинуть гипотезу, что СРК является частным случаем адаптационной реакции желудочно-кишечного тракта на хронический психосоциальный стресс.
В процессе развития адаптационных реакций у больных СРК за счет гиперсимпатикотонии активизируются гликолитические, а затем и липо 87
литические процессы [39]. Степень активности липолитических процессов оказывает непосредственное влияние на формирование варианта СРК [39].
У больных СРК с преобладанием диареи перестройка обмена веществ вызывает, по сравнению с контрольной группой, некоторое снижение ЖМТ (без развития дефицита ЖМТ). В этом случае процесс окисления липидов в клетках проходит полный цикл с выделением водорода, при окислении которого синтезируется эндогенная вода [5], выделяемая из клеток в интерстициальное пространство.
При нарастающей активизации липолиза развивается СРК с метеоризмом. Этот вариант СРК характеризуется дальнейшим снижением жировой массы тела. Кроме того, по сравнению с группой сравнения, СРК с преобладанием диареи и СРК в ФКР отмечается тенденция к снижению безжировой массы тела, что является отражением развивающихся дистрофических процессов в органах и тканях организма. Учитывая, что состояние системы транспорта кислорода к тканям не зависит от типа СРК, можно предположить, что при чрезмерной активации обмена веществ повышается активность процессов перекисного окисления липидов. В этом случае, в клетках накапливаются недоокисленные продукты метаболических реакций (в том числе, водород), что повышает осмолярность внутриклеточной жидкости и вызывает набухание клеток. Часть недоокисленно-го в процессе перекисного окисления липидов водорода выделяется из организма через ЖКТ. Этот механизм, вероятно, служит дополнительным фактором в развитии метеоризма.
При дальнейшей активации липолиза развивается дефицит жировой и безжировой массы тела. Этой стадии соответствует СРК с преобладанием обстипации, при этом процессы физиологической регенерации тканей оказываются недостаточно активными и развиваются дистрофические изменения тканей организма.
Так как активизация липолитических процессов вызывает накопление эндогенной воды в межклеточном пространстве, для поддержания го-меостаза за счёт повышения базального тонуса 12ПК и ТЩК ограничивается всасывание воды из просвета тонкой кишки [7, 22, 37]. Превышение объёма внеклеточной жидкости в группе больных СРК с преобладанием диареи составило 11-12% по сравнению с должными значениями. При этом ПОД внутриклеточной жидкости не превышал 1,3%.
У больных СРК с преобладанием обстипации процент отклонения от должных значений объёма внеклеточной достигал 5%, в то время как процент отклонения от должных значений объёма внутриклеточной жидкости достигал 2,5-3,0%, что несомненно, влияло на внутриклеточный гомеостаз. При этом наблюдалось снижение базального тонуса ЖЛК и ТЩК, что облегчало транспорт воды из просвета ЖКТ. Дополнительным механизмом сохранения внеклеточной жидкости у больных СРК с преобладанием обстипации является снижение потоотделения.
У больных СРК с преобладанием диареи и обстипации умеренно повышен максимальный и стимулированный тонус проксимальных отделов кишечника. Изолированного статистически значимого повышения моторной активности дистальных отделов кишечника у больных СРК с преобладанием диареи не выявлено.
При анализе моторной активности ЖКТ у больных СРК меняется структура МЭА ЖКТ, что является частным проявлением нарушения согласованной моторной активности ЖКТ. Наиболее сильно этот процесс выражен у больных СРК с метеоризмом и проявляется снижением СУ МЭА ЖКТ. Эти данные согласуются с данными других авторов [122] и свидетельствуют о том, что метеоризм развивается вследствие нарушения координированности моторной активности ЖКТ.
Из представленных формул следует, что при развитии вариантов СРК имеются однонаправленные изменения МЭА основных отделов ЖКТ различной степени выраженности. Это подтверждает предположение, что в развитии моторных дисфункций ЖКТ у больных СРК участвуют все отделы ЖКТ. Тот факт, что составить статистически значимого комплексного уравнения регрессии между развитием вариантов СРК и моторной функцией ЖКТ не удалось, позволяет предположить, что моторные дисфункции при СРК вторичны и являются следствием других процессов.
![Особенности изменений микробиоценоза кишечника при нарушении липидного обмена у летного состава [Электронный ресурс]](/i/i/4434/209019.png "Особенности изменений микробиоценоза кишечника при нарушении липидного обмена у летного состава [Электронный ресурс] Матюшенко Константин Витальевич")
