Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о бронхообструктивном синдроме при острых респираторных заболеваниях у детей (обзор литературы) 10
1.1. Этиология и патогенетические механизмы развития бронхиальной обструкции 10
1.2. Клинико-диагностические критерии бронхообструктивного синдрома у детей при острых респираторных заболеваниях 19
1.3. Лечение и профилактика рецедивов бронхообструктивного синдрома с учетом основных патофизиологических механизмов его развития 22
ГЛАВА II. Объем и методы исследований 32
2.1. Клиническая характеристика больных и объем наблюдений 32
2.2. Методы исследований 36
ГЛАВА III. Этиологическая структура и клинико-патогенетические варианты бронхообструктиного синдрома у детей при острых респираторных заболеваниях 43
ГЛАВА IV. Результаты лечения детей с острой формой бронхообструктивного синдрома при острых респираторных заболеваниях 72
ГЛАВА V. Профилактика рецидивов бронхообструктиного синдрома у детей при острых респираторных заболеваниях 87
ГЛАВА VI. Обсуждение результатов исследований 110
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
- Этиология и патогенетические механизмы развития бронхиальной обструкции
- Клинико-диагностические критерии бронхообструктивного синдрома у детей при острых респираторных заболеваниях
- Лечение и профилактика рецедивов бронхообструктивного синдрома с учетом основных патофизиологических механизмов его развития
- Клиническая характеристика больных и объем наблюдений
Введение к работе
Актуальность темы
Первое место в патологии детей принадлежит острым респираторным заболеваниям (ОРЗ), которые у детей раннего возраста нередко осложняются бронхообструктивным синдромом (БОС), имеющим склонность к рецидиви-рованию (Таточенко В.К., 2000; Учайкин В.Ф., 2006; Голубцова О.И., 2007). Некоторые специалисты рассматривают эту форму БОС как фактор высокого риска развития бронхиальной астмы (Мизерницкий Ю.Л. с соавт., 1992; Арутюнян К.А., 2004; Котлуков В.К., 2006).
Ряд работ посвящено выяснению патогенетических механизмов бронхиальной обструкции: бронхоспазма, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи (Федосеев Г.Б., 1995; Гриппи М.А., 2000).
Вопросы лечения и профилактики БОС у детей с ОРЗ разрабатывались многими исследователями (Геппе Н.А., 2000, 2007; Зайцева О.В., 2006; Дуль-цева А.В., 2005; Намазова Л.С., Таточенко В.К. и др., 2007; Berdel D., 2002).
Несмотря на это, недостаточное патофизиологическое обоснование принципов терапии основных синдромов часто приводит к осложнениям от медикаментозного лечения: аллергизации, полипрагмазии, терапевтической резистентности и лекарственной зависимости (Баранов А.А. с соавт., 2006).
Эти обстоятельства требует поиска новых патогенетически обоснованных- методов немедикаментозного лечения (Якушенко М.Н., 1999; Осин А.Я. с соавт., 1999; Сутулова СТ., 2005), воздействующих на нарушенные звенья патогенеза БОС.
Многие ученые и практические врачи все большее внимание уделяют квантовому излучению и рефлексотерапии (Курочкин А.А. с соавт., 2000;
5 Вогралик В.Г., Вогралик М.В., 2001; Захаров Ю.А., 2002; Виноградов А.Б.,
2004; Хетагурова Л.Г., 2005; Silveri F.,. et al., 1998). Большой интерес представляет применение бактериальных иммуномодуляторов, обладающих вакцинным действием: рибомунила и ИРС-19 (Караулов А.В. с соавт., 2001; Маркова Т.П. с соавт., 2001; Bellanti J.A., 1999).
Целью исследования является анализ роли инфекционного фактора, изменений иммунной, гормональной и вегетативной нервной системы в патогенезе острого и рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей с острыми респираторными заболеваниями для разработки патофизиологически обоснованных методов комплексной терапии и профилактики его рецидивов.
Задачи исследования
1. Установить факторы риска и частоту бронхообструктивного синдрома у детей с острыми респираторными заболеваниями.
2.Патофизиологически определить роль инфекционного фактора, изменений иммунной, гормональной и вегетативной нервной системы в патогенезе острого и рецидивирующего синдрома бронхиальной обструкции у детей с респираторными заболеваниями.
3. Разработать патогенетически обоснованный комплекс лечебных и профилактических мероприятий у детей с бронхообструктивным синдромом при острых респираторных заболеваниях.
4. Оценить динамику основных показателей иммуной, гормональной и вегетативной нервной системы в результате комплексного лечебного и профилактического воздействия квантового излучения, рефлексотерапии и бак-
териальных иммуномодуляторов вакцинного действия при бронхообструк-тивном синдроме у детей с респираторными заболеваниями.
5. Определить медико-социальную эффективность комплексного лечения и профилактики бронхообструктивного синдрома у детей с острыми респираторными заболеваниями при использовании лазерного и светодиодного излучения в сочетании с рефлексотерапией и бактериальными иммуномоду-ляторами вакцинного действия.
Научная новизна
Получены данные свидетельствующие о том, что БОС у детей РСО-Алания встречается с частотой 146 на 1000 случаев ОРЗ. Установлено, что в патогенезе как острого, так и рецидивирующего БОС инфекционный фактор выполняет триггерную функцию, запуская каскад иммунологических, эндокринных и нейровегетативных реакций приводящих к отеку и гиперплазии слизистой оболочки дыхательных путей, нарушению бронхиальной секреции и бронхоспазму.
В работе впервые патофизиологически обосновано, что применение
квантового излучения в сочетании с рефлексотерапией и бактериальными
иммуномодуляторами вакцинного действия в лечении (Заявка
№2006134058/14 (037046) от 25.09.06г., положительное решение от
13.1107г.„Способ лечения бронхообструктивного синдрома у детей с остры
ми респираторными заболеваниями") и профилактики (Заявка
№2006134080/14(037068) от 25.09.06г., положительное решение от
13.11.07г.„Способ профилактики бронхообструктивного синдрома у детей с
острыми респираторными заболеваниями острыми") БОС у детей с ОРЗ па
тогенетически оправдано.
7 Практическая ценность.
Определены факторы, предрасполагающие и способствующие развитию БОС у детей с ОРЗ.
Получены данные о наиболее значимых иммуноаллергических и нейро-эндокринных патогенетических механизмах БОС объясняющие особенности его клинических проявлений.
Предложены новые патофизиологически обоснованные комплексные методы лечения и профилактики БОС у детей с ОРЗ.
Основные положения, выносимые на защиту:
.Инфекционный фактора играет существенную роль в развитии БОС у детей с ОРЗ.
Изменения иммунной, гормональной и вегетативной нервной системы у детей с БОС при ОРЗ являются отражением основных патофизиологических процессов характерных для этого синдрома.
Учитывая патогенез БОС у детей сОРЗ, при проведении лечебно-профилактических мероприятий необходимо в комплексе с традиционной терапией использовать квантовое излучение, иммуномодуляторы вакцинного действия, а также рефлексотерапию.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенных исследований внедрены в работу Республиканской детской клинической больницы и детских поликлиник №№ 3, 4 г. Владикавказа.
Полученные результаты используются в учебном процессе кафедр нормальной физиологии и поликлинической педиатрии с детскими болезнями
8 лечебного факультета Северо-Осетинской государственной медицинской
академии.
Апробация диссертационного материала.
Основные фрагменты диссертации обсуждены на: II Конгрессе педиатров инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2003); Всероссийской научно-практическая конференции «Вакцинопрофилактика, иммунотерапия, иммунокоррекция» (Москва, 2004); III Всеросиийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); V Международной конференции "Устойчивое развитие горных территорий" (Владикавказ, 2004); Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Н.'С. Гурциева (Владикавказ, 2005); X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005); Юбилейной научно-практической конференции для врачей ЮФО, посвященной 50-летию кафедры детских инфекционных болезней Ростовского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей» (Ростов-на-Дону, 2006); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); Научных конференциях молодых ученных СОГМА (Владикавказ, 2004, 2005, 2006, 2007). Публикация результатов исследования.
По материалам диссертации опубликована 31 печатная работа, личный вклад - 80%.
9 По теме диссертации поданы 2 заявки на изобретения и получены положительные решения о выдаче патента, разработаны и внедрены 2 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 161 листе компьютерного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 296 источника, 118 из которых иностранной литературы.
Этиология и патогенетические механизмы развития бронхиальной обструкции
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) у детей и в настоящее время остаются ведущей патологией детского возраста (Баранов А.А. с соавт, 2004). При этом в последние годы отмечается рост числа ОРЗ сопровождающихся обструкцией дыхательных путей (Пишняк Т.И., 2005; Самохвалова Ю.А., 2005; Фесенко И.Д., 2005; Голубцова О.И., 2007; Frank P.I. et.al., 2005).
Термин «обструктивный синдром» не может быть использован для обозначения самостоятельного диагноза. В каждом конкретном случае должен быть расшифрован основной механизм обструкции и решен вопрос об основном заболевании, главным клиническим проявлением которого и является обструктивный синдром (Махлиновская Э.Л., 1982; Мизерницкий Ю.Л., 1992; Харитонова Е.В., 2004; Дульцева А.В., 2005; Forey Р et.al., 2005).
У детей бронхообструктивный синдром может встречаться при различных заболеваниях, в частности, при некоторых формах врожденной и наследственной патологии легких (поликистозе, сужении бронхов, гипоплазии легких, трахеобронхомегалии, муковисцидозе и др.), патологии сердечнососудистой системы (пороках сердца, аномалии сосудов), при эндокринно-гуморальной патологии (диэнцефальном синдроме), при пищевом рефлюксе, папилломах трахеи и гортани, инородных телах дыхательных путей и др.
У детей раннего возраста бронхообструктивный синдром может возникать при увеличении вилочковой железы, узлов средостения и корня легкого при раздражении п. vagus сдавлением (Рачинский СВ., 1990; Мизерницкий Ю.Л., 1992; Котлуков В.К. с соавт., 1995; Коровина О.В. с соавт., 2002; Студеникин М.Я., Балаболкин И.И., 1998; Лебедев А.Б., 2000; Самохвалова Ю.А., 2005; Воротникова Н.А., 2006; Moote D.W., Lloyd D.A., 1986). Однако, большинство авторов (Райчева Л.Н. с соавт., 1991; Рачинский СВ. с соавт., 1996; Фесенко И.Д., 2005; Rylander Е., 1996; Johnston S.L. et.al., 2005) из всего многообразия причин, вызывающих бронхообструкцию у детей раннего возраста, выделяют именно вирусную природу.
Говоря о природе респираторных вирусных инфекций, на фоне которых развивается бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста, исследователи - педиатры называют вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус и коронавирусы др. (Мизерницкий Ю.Л., 1992; Боярский С.Н., 1996; Зайцева О.В., 2005; Овсянников Е.М., 2005; Иванова НА., 2006; Jacobs M.R., 1997; Kauth М. et.al., 2007).
Ряд авторов считают, что частые респираторные инфекции в конечном итоге могут стать ведущим фактором в формировании рецидивирующего бронхита, рецидивирующего обструктивного бронхита и, возможно, бронхиальной астмы (Алферов В.П. с соавт. 1989; Кролик Е.Б., 1989; Ермакова М.К., 1990; Гавалов СМ., 1999; Геппе Н.А., 2000; Самороднова Е.А., 2004; Лукашева И.В., 2005; Сутулова С.Г., 2005; Котлуков В.К. с соавт., 2006, 2007; Huftel М., 1991; Hogg J., 1993; Melbye Н., 1993; Proud D., Chow C.W. 2006).
Распространенность бронхообструктивного синдрома при острых респираторных вирусных инфекциях, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 40% и выше (Мизерницкий Ю.Л., 1992; Рачинский СВ. с соавт, 1996; Пишняк Т.Н., 2005; Самохвалова Ю.А., 2005; Toelle BG. et.al., 2004).
Известны научные исследования о значимости микробного фактора в развитии БОС у детей, при этом микробиологический пейзаж мокроты указывает на присутствие в ней различных видов стрептококков, гемофильной палочки, нейсерий, в отдельных случаях - золотистого и эпидермального стафилококка (Тюрин Н.А. с соавт., 1999; Осипян Н.А., 2004; Лукашева И.В., 2005; Намазова Л.С, Таточенко В.Н., В.К. с соавт., 2007; Cornillet A. et.al., 2006).
Некоторые авторы считают, что микоплазменная и хламидийная инфекции могут стать причиной возникновения не только острых бронхообструкций, но играют существенную роль в формировании рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной астмы у детей раннего возраста (Тюрин Н.А. с соавт., 1999; Овсянников Д.Ю., 2002; Аверьянов А.В., 2006; Murphy T.F. et.al., 2005).
У детей раннего возраста предрасполагающими анатомо-физиологическими факторами к развитию БОС являются наличие у них гиперплазии железистой ткани, секреция преимущественно вязкой мокроты, относительная узость дыхательных путей, меньший объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция, недостаточность местного иммунитета, особенности строения диафрагмы (Климанская Е.В., 1999; Арутюнян К.А., 2004; Kalra М., et.al., 2005).
К факторам риска развития БОС большинство исследователей относят отягощенный аллергологический анамнез, наследственную предрасположенность к атопии, гиперреактивность бронхов, перинатальную патологию, рахит, гипотрофию, гиперплазию тимуса, раннее искусственное вскармливание, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6-12 месяцев (Лукашева И.В., 2005; Самсыгина Г.А., 2005; Кочеткова Е.В., 2005; Koumbourlis А.С. et.al., 2001; Hoffjan S. et al., 2005).
Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию БОС особо важное значение придается неблагоприятной экологической обстановке и пассивному курению в семье (Дульцева А.В., 2005; Chan-Yeung М., Manfreda J.et al., 2000; Viegi G. et.al., 2004; Eisner M.D. et.al., 2004; Mott JA, et.al., 2005).
Известны следующие патогенетические механизмы нарушения бронхиальной проходимости: воспаление, гиперкриния и дискриния, отек слизистой бронхов, бронхоспазм (Федосеев Г.Б., 1995; Воронов М.В., 1997; Таточенко В.К. с соавт, 1996;. Гриппи М.А., 2000; Kelly С. et al, 1988; Cap P., Pehal F., 2004).
Клинико-диагностические критерии бронхообструктивного синдрома у детей при острых респираторных заболеваниях
Бронхообструктивный синдром у детей с острой респираторной инфекцией протекает в виде острого обструктивного бронхита или острого бронхиолита. Однако, в мировой литературе разделение острого обструктивного бронхита и бронхиолита признается не всеми пульмонологами (Cassano М. et al., 2006)
Наиболее постоянным клиническим проявлением синдрома бронхиальной обструкции является экспираторная одышка, по данным различных авторов она регистрируется у 80% детей (Артамонов Р.Г., 1995; Харабаджахян Э. А., 1998; Романенко Е.С., 2003; Котлуков В.К. с соавт., 2006; Luscher Т.Е. 1990; Maria G. et al., 1993; Gotz M.et al., 2006).
При физикальном обследовании больных с БОС при ОРЗ аускультативно определяются сухие свистящие хрипы. У детей раннего возраста достаточно часто выслушиваются и влажные разнокалиберные хрипы. При перкуссии появляется коробочный оттенок звука. Для выраженной обструкции характерны шумный выдох, увеличение частоты дыхания, развитие усталости дыхательных мышц и снижение Ра Ог (Мизерницкий Ю.Л., 1992; Зонис Б.Я. с соавт, 1997; Волков И.К., 2003; Lundgren L.M. et al., 1988).
По длительности течения бронхообструктивный синдром может быть острым и рецидивирующим. Под рецидивирующим БОС понимается 3 и более перенесенных эпизода бронхиальной обструкции на фоне респираторного заболевания (Арутюнян К.А., 2004; Самороднова Е.А., 2004; Лукашева И.В., 2005; Котлуков В.К. с соавт., 2006).
Для использования в клинической практике удобна балльная оценка тяжести обструктивного синдрома (Арутюнян К.А., 2004; Дульцева А.В., 2005; Fletcher М.А., 1977; Таї A., et al., 1983). Она включает в себя оценку основных клинических симптомов: частоту дыхания, наличие свистящих хрипов, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз, соотношение времени вдоха и времени выдоха.
Диагноз бронхиальной обструкции у детей раннего возраста, как правило, ставится на основании клинико-анамнестических данных и результатов физикального обследования (Воронов М.В., 1997; Погорецкая С.А., 2001; Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2006; Berdel D., 1999).
Изучение функций внешнего дыхания (ФВД) методами спирографии и пневмотахиметрии у пациентов первых лет жизни не проводится. Дети младше 5-6 лет не способны освоить технику форсированного выдоха, поэтому проведение данных высокоинформативных исследований у них невозможно (Лукина О.Ф., 1993; Волков И.К., 2003; Gouveia N., et al., 2006).
Дифференциальный диагноз бронхообструктивного синдрома у детей первых лет жизни достаточно сложен. Во многом это определяется особенностями легочной патологии в период раннего детства, большим количеством возможных этиологических факторов формирования БОС и отсутствием высокоинформативных отличительных признаков при бронхиальной обструкции различного генеза (Погорецкая С.А., 2001; Ольшанская И.И., 2002; Романенко Е.С., 2003).
Наиболее часто возникает вопрос дифференциальной диагностики бронхообструктивного синдрома при ОРЗ и бронхиальной астмы, что связано с однотипной клинической картиной, сходными изменениями рентгенологических, функциональных и лабораторных (в том числе и иммунологических) показателей (Мизерницкий Ю.Л., 1992; Педапова Е.А. с соавт., 2000; Волков И.К., 2003; Ito S., Mirawa Н., 1987; Hansell A.L. et al., 2003). Кроме того, возросла частота трансформации рецидивирующего БОС в бронхиальную астму (Казанцева М.А., Манеров Ф.К., 1997; Зайцева О.В., 2006; Haland G. et al., 2006,), увеличилось число больных бронхиальной астмой раннего детского возраста и тяжёлых форм этого заболевания (Брезгина СВ., 1997; Скачкова М.А., 2001).
Высокий уровень IgE характеризует атопический статус и является критерием диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста. Так, по данным ряда авторов за 3 года наблюдения типичная бронхиальная астма развивалась у 25% больных, имевших IgE выше 100 МЕ/мл, у 6 % детей - при уровне IgE от 15 до 100 МЕ/мл, и ни у одного - при уровне IgE ниже 15 МЕ/мл. (Арчакова Э.В. с соавт., 1989; Райчева Л.Н., Мизерницкий Ю. Я., 1991; Мизерницкий Ю.Л. с соавт., 1992; Погорецкая С.А., 2001; Локшина Э.Э., Зайцева О.В., 2006).
Лечение и профилактика рецедивов бронхообструктивного синдрома с учетом основных патофизиологических механизмов его развития
Терапия бронхообструктивного синдрома при ОРЗ должна строится с учётом основных патофизиологических процессов, лежащих в его основе. Кроме того, необходимо учитывать ранний возраст основного контингента больных и невозможность в связи с этим использования многих медикаментозных препаратов, а также, частую неэффективность проводимой терапии (Даниляк И.Г., 1996; Рожкова Л.В., 2005).
У больных ОРЗ детей с бронхообструктивным синдромом ведущим патогенетическим механизмом является отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция слизи, связанные с воспалительным процессом. Наиболее мощным противовоспалительным действием обладают котрикостероиды (Середа Е.В. с соавт., 2001; Зайцева О.В., 2004; Svedmyr N., 1995; Kemp J.P., 1999; Larj MJ., Bleecker E.R, 2004). Они достаточно эффективны, но большой спектр побочних эффектов и противопоказаний требуют ограничения их применения, особенно у детей раннего возраста. Кроме того, необходимо помнить, что кортикостероиды, особенно применяемые длительно и в больших дозах, служат причиной гормональной иммунодепрессии и прогрессирования воспалительного процесса при наличии бактериальной флоры (Burton D.M. et al., 1992; Obojski A., Dobek R., Panaszek B,. 2004). Можно понять, почему ряд авторов вполне законно возражает против активной стероидной терапии (Roorda R.J., Walhof СМ., 1998).
Важным патогенетическим механизмом при бронхообструктивном синдроме является бронхоспазм. Одним из общепринятых способов снятия бронхоспазма до последнего времени считали использование метилксантинов короткого действия, таких как теофиллин, эуфиллин (Magnussen Н., 1996). При этом часть авторов отмечала высокую эффективность этой группы препаратов (Лукашева И.В., 2005; Tinkelman D., 1996), другие исследователи (Таточенко В.К., 1988; Зайцева О.В., 2006) этого не подтверждают.
В последние годы появились работы, указывающие на целесообразность применения для снятия бронхоспазма у маленьких детей селективных и неселективных симпатомиметиков короткого действия (Таточенко В. К с соавт., 1996; Зайцева О.В., 2003; Ulmer W., 1988; Kraemer R., 1991; Chopra N., et al., 2005). Симпатомиметики уменьшают бронхиальную обструкцию и улучшают показатели альвеолярно-капиллярного газообмена у детей раннего возраста с обструктивными формами острой респираторной вирусной инфекции, сокращают сроки лечения (Манеров Ф.К.с соавт., 1996; Алексеева А.П. с соавт., 1997; Зайцева О.В. 2006; Yoo Y., Yu J., et al., 2006).
Есть и другое мнение, что у детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом применение симпатомиметиков неэффективно по причине слабого развития бронхиальной мускулатуры, а также из-за связи бронхообструкциии в этом возрасте с отеком слизистой оболочки и густым, трудноотделяемым слизистым секретом (Зайцева О.В. с соавт., 1997; Геппе Н.А., 2000; Коровина Н.А. с соавт., 2002; Ольшанская И.И., 2002; Dalonzo G.E., 2004; Hendeles L, Hatton R.C., et al., 2005).
В последнее время в медицинской практике возрос интерес к ингаляционной терапии с помощью небулайзеров (Вайсов Ф.Д., 2005; Зайцева О.В., 2006; Геппе Н.А., 2007; Voshaar Т., 2005; Kim D.K. et al., 2006).
Среди её несомненных достоинств следует так же указать возможность применения комбинированных препаратов-бронхоспазмолитиков в разведенном виде, таких как беродуал (Балаболкин И.И., 1993; Намазова Л.С. с соавт., 2006; Геппе Н.А., 2000,2007; Лукашева И.В., 2005; Kassner F. et al., 2004).
Бронхолитическим, противовоспалительным действием, а так же способностью снижать гиперчувствительность бронхов обладает препарат эреспал (фенспирид),. Установлено блокирующее действие эреспала на а-адренорецепторы (Середа Е.В. с соавт., 2001; Evrard Y., et al., 1991; Dinh-Xuan A. et al., 1992; Thardin J.F., et al 1994; Penielli E., et al., 1994), стимуляция которых сопровождается увеличением секреции слизистых желез бронхиального дерева.
Анализ литературных данных показал, что вопросы профилактики рецидивов БОС при ОРЗ разработаны недостаточно (Хасьянов Э.А., 1999; Торопова Е.А., 2005; Намазова Л.С. с соавт., 2007; Rose М. et al., 2005). При этом ряд исследователей отмечает, что даже однократно перенесенный синдром бронхиальной обструкции в раннем возрасте опасен из-за возможности рецидивирующего течения и высокой вероятности трансформации в бронхиальную астму (Таточенко В.К с соавт., 1996; Мизерницкий Ю.Л., 1992; Рачинский СВ. с соавт., 1996, 1999; Арутюнян К.А., 2004).
Вирусная инфекция, являющаяся ведущим пусковым фактором в развитии БОС, обладает иммунодепрессивным действием, может приводить к активации условнопатогенной флоры и развитию бактериальных осложнений (Стефани Н.В., Вельтищев Ю.Е., 1996; Учайкин В.Ф., 1998; Лукашева И.В., 2005; Котлуков с соавт., 2006,2007).
Перспективным направлением иммунореабилитации часто болеющих детей является специфическая иммунизация против наиболее распространенных возбудителей ОРЗ (Сенцова Т.Б., 2005; Голубцова О.И., 2007; Ansaldi F., et al., 2005).
Клинико-иммунологические исследования, проведенные как в нашей стране (Запруднов A.M., 1996; Таточенко В.К., 2000; Маркова Т.П., Чувиров Д. Г., 2001; Алферов В.П. и др., 2002; Игнатова Т.Л. и др., 2002; Арутюнян К.А., 2004; Иванова НА., 2006; Намазова Л.С. с соавт., 2007), так и за рубежом (Boyle Р., Pobertson С, 1999) убедительно доказали целесообразность включения бактериальных иммуномодуляторов с вакцинным эффектом в лечебный комплекс острых и, особенно, рецидивирующих форм заболеваний респираторного тракта у детей.
Клиническая характеристика больных и объем наблюдений
Настоящее исследование выполнено в Северо-Осетинской государственной медицинской академии, на кафедре поликлинической педиатрии с детскими болезнями лечебного факультета на базе Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) и детской поликлиники №4 г. Владикавказа в период с 2001 г. по 2007 г. включительно.
Анализ историй болезни детей, госпитализированных в РДКБ и карт медицинского наблюдения детской поликлиники за этот промежуток времени показал, что бронхообструктивный синдром (БОС) при острых респираторных заболеваниях (ОРЗ) встречался у 146 больных детей на 1000 случаев ОРЗ.
БОС диагностировали по совокупности проявлений острого респираторного заболевания (катаральных явлений, симптомов интоксикации) и признаков бронхиальной обструкции: непродолжительный сухой кашель с быстрым переходом во влажный, одышка экспираторного характера без выраженного тахипноэ (40-60 дыханий в минуту), оральная крепитация, коробочный оттенок звука при перкуссии, при аускультации - удлинённый выдох, сухие гудящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон.
Предусматривалось выделение острой и рецидивирующей форм БОС. Рецидивирующим считали БОС, эпизоды которого повторялись у детей на фоне ОРЗ не менее двух раз на протяжении 6-12 месяцев после первого эпизода. По выраженности бронхиальной обструкции выделяли легкую степень (I), среднетяжелую(П) и тяжелую(Ш) бронхиальную обструкцию.
Для оценке степени тяжести синдрома бронхиальной обструкции существует шкала Флетчера и Таля. Определение степени тяжести синдрома бронхиальной обструкции по этой шкале имеет ряд недостатков: не учитываются возрастные различия, что особенно важно для детей раннего возраста, не учитывается изменение частоты сердечных сокращений, не оценивается состояние и поведение больного ребёнка.
Мы разработали собственную шкалу оценки тяжести бронхообструктив-ного синдрома у детей (рационализаторское предложение №245 от 09.03.2007). Согласно предложенной шкале лёгкая степень бронхиальной обструкции соответствовала 0-6 баллам, состояние средней степени тяжести -при 7-12 баллам, тяжелое течение - при 13 баллам и выше (табл. 1).
Как видно из рисунка 3, БОС встречался во всех возрастных группах. Однако основной контингент составляли дети раннего возраста - 67.5% ( из них первого года жизни-56.2%, с Ігода до Злет -43,8%), в меньшем проценте случаев бронхообструктивный синдром при респираторной патологии регистрировался у больных в возрасте 3-5лет - 19,3%. Наименьшее количество больных с данной патологией отмечалось среди детей старше 5лет-13,2%. Анализ распределения больных с синдромом бронхиальной обструкции при ОРЗ по полу (рис. 4.) показал, что среди детей с БОС значительно чаще наблюдались мальчики, чем девочки (60,9% и 39,1% соответственно).
Из общего числа больных детей с бронхообструктивным синдромом при ОРЗ, находившихся на лечении в РДКБ и детской поликлинике №4 г. Владикавказа, для углубленного обследования и наблюдения методом сплошной выборки были отобраны 130 детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет с БОС на фоне острого респираторного заболевания. Подробная характеристика обследованных больных будет дана в главе III.
Дети проходили обследование и лечение в респираторном отделении РДКБ, а также в отделении восстановительного лечения детской поликлиники № 4 г. Владикавказа. Кроме того, из числа обследованных 70 детей с рецидивирующей формой БОС наблюдались в катамнезе на протяжении 12 месяцев для определения изменений состояния их здоровья и частоты повторных эпизодов БОС при ОРЗ.
Исследования проводились в специализированных лабораториях Республиканской детской клинической больницы и поликлиники №1 г.Владикавказа, Центральной научно-исследовательской лаборатории Северо-Осетинской государственной медицинской академии, имеющих сертификат на проведение соответствующих исследований. Использовались только методики, разрешенные к применению в клинической практике Министерства здравоохранения Российской Федерации. В каждой лаборатории были предварительно установлены нормативные значения параметров обследуемой популяции с учетом пола и возраста, а также особенностей используемой аппаратуры.
1) Общеклинические методы: анамнез, объективное обследование по органам и системам, общие анализы крови, мочи, бактериологические посевы кала, анализ кала на яйца глист, биохимические исследования крови. По показаниям проводились дополнительные обследования, включающие ренгенологические исследования органов грудной клетки, бронхографию и бронхоскопию, компьютерную томографию, туберкулинодиагностику, определение хлоридов пота. Обязательно проводился осмотр аллергологом. При необходимости использовали консультацию других «узких» специалистов: ЛОР-врача, невролога, окулиста, кардиолога, хирурга.
2) Вирусологические и бактериологические исследования проводили методом иммунофлюоресценции (РИФ) и по нарастанию титра антител в парных сыворотках в РТГА (В.Н.Каплин с соавт.,1990). Определение характера бактериальной флоры из глотки осуществляли путем прямого посева.
3) Иммунологические исследования начинались с определения содержания лейкоцитов, относительного и абсолютного числа лимфоцитов. Субпопуляции лимфоцитов (СДЗ, СД4, СД8, СД20) выявили с использованием моноклональных антител. При проведении работы по уточнению регионарных нормативов оказалось, что показатели детей старше года идентичны, поэтому они были объединены в одну группу.
