Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I: CLASS Обзор литератур CLASS ы 11-39
1.1 Современная клинико-диагностическая концепция гнойно-септических
осложнений 11 -22
1.2 Роль иммунной системы в реализации гнойно-септических осложнений 22-29
1.3 Роль перекисного окисления и антиоксидантнои системы в процессе жизнедеятельности организма при нормальной и патологической беременности .; 29-39
ГЛАВА II: Материалы и методы исследования 40-51
2.1 Материалы исследования, клиническая характеристика больных 40-44
2.2 Методы исследования 44-51
ГЛАВА III: Результаты собственных исследований .. 52-104
3.1 Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с гнойно-септическими осложнениями (эндометрит сепсис) 52-67
3.2 Особенности клинического течения сепсиса у женщин различных клинических групп 67-77
3.3 Состояние процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантнои защиты в крови у женщин с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями 77-87
3.4 Состояние цитокиновой системы в крови при гнойно-септических осложнениях у женшцн-родильниц в послеродовом периоде 87-99
3.5 Прогнозирование развития сепсиса у родильниц (логистический регрессионный анализ) 99-104
Заключение 105-115
Выводы 116-117
Практические рекомендации 118
Список литературы 119-131
- Роль иммунной системы в реализации гнойно-септических осложнений
- Материалы исследования, клиническая характеристика больных
- Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с гнойно-септическими осложнениями (эндометрит сепсис)
- Состояние цитокиновой системы в крови при гнойно-септических осложнениях у женшцн-родильниц в послеродовом периоде
Введение к работе
Актуальность
В настоящее время, несмотря на огромные достижения современной медицины, активное развитие медицинских технологий, широкий выбор антибактериальных препаратов гнойно-септические осложнения после родоразрешения играют ведущую роль в материнской заболеваемости, и лидируют в структуре материнской смертности (Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д., 2005).
В мире ежегодно сепсис диагностируется у 1,5 млн. пациентов, а в экономически развитой стране Соединенных Штатах Америки - у 750 тыс. человек (Белобородов В.Д., 2001; Винницкий Л. И., Бунятян К.А., Инвиляева Е.В., 2002; Козлов В.К., 2006).
Сепсис с острой органной дисфункцией - актуальная проблема современного здравоохранения (Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А. Л., 2002; Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф., 2005). При тяжелом сепсисе уровень летальности достигает от 28 до 50% (Balk R.A., 2002; Ерюхин И.А., Шляпникова С.А., 2005). Тот факт, что более 500 тыс. больных умирает ежегодно от тяжелого сепсиса (более 1400 человек ежедневно) показывает, что до сих пор недооценивается влияние этой патологии на всю систему здравоохранения (Sweet RL, Gibbs RS. 1995; Руднов В.А., 1997; Friedman G., Silva E., Vincent J-L., 1998; Мейер-Хеллманн А., Власаков К., 2005).
По данным ученых Российской Федерации, акушерский сепсис стоит на третьем месте в структуре материнской смертности, на первом месте стоит смертность от абортов, на втором - гипертензивные нарушения беременности и кровотечения (Абрамченко В.В., Костючек, Э.Д. Хаджиева Д.Ф., Шамхалова И.А., 2002).
По данным официальной статистики Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики в период с 2005 - 2007 гг. зарегистрировано 37 (0,03%); 35 (0,03%); 36 (0,03%) случаев гнойно-септических осложнений у
5 пациенток - на 100 случаев из общего числа родов, из них гнойно-септические осложнения после операции кесарева сечения были зарегистрированы у 8 (21,6%), 15 (42,9%), 16 (44,4%) родильниц - на 100 случаев из общего числа родов. В период с 2005 - 2007 гг. были зарегистрированы случаи материнской смертности от гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде: 6 (10,0%о), 5 (7,8%), 7 (10,4%) на 100 случаев из общего числа смертей, связанных с беременностью. В Кыргызстане гнойно-септические осложнения не имеют тенденции к снижению.
Кроме того, ожидается значительное увеличение числа больных с риском развития сепсиса в следующем десятилетии, в связи с развитием инвазивных медицинских технологий, бесконтрольным применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, увеличением -количества микробов, устойчивых к антибактериальным и антисептическим препаратам (Gibbs RS, Jones РМ, Wilder С J., 1978; Resnik Е, Harger JH, Kuller JA., 1994; Raymond D.P. et al., 2003; McDonald H., Brocklehurst P., Parsons J., Vigneswaran R., 2004).
Материальные затраты при лечении сепсиса очень высоки, часто недоступные для больных, так как включают в себя не только курс интенсивной терапии, но и длительный курс реабилитации (Zeni F., Freeman В., Natanson С, 1997; Rivers Е., Nguyen В., Havstad S., 2001; Алешкин В. А., Лютов А. Г., Афанасьев С. С, 2003; Мороз В.В., Лукач В.Н., Шифман Е.М., Долгих В.Т., Яковлева И.И., 2004).
Сепсис является одной из актуальных проблем в акушерстве, поскольку до сих пор не приняты диагностические дефиниции сепсиса и эндометрита, нет четкой классификации таких патофизиологических состояний как эндометрит, сепсис и тяжелый сепсис (Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д., Шамхалова И.А., 2002).
Клиническое течение заболевания зачастую имеет стертую манифестацию за счет исходного изменения иммунного статуса роженицы,
сниженной реактивности и нарушения адаптивных реакций. Зачастую сепсис развивается у женщин на фоне экстрагенитальных заболеваний, таких как тяжелая преэклампсия, анемия или тяжелая кровопотеря (Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д., Шамхалова И.А., 2002).
В Кыргызской Республике не изучены клинико-патофизиологические особенности течения гнойно-септических осложнений у родильниц, а также не выявлены предикторы гнойно-септических осложнений у беременных женщин с различными осложнениями.
Несмотря на многочисленные публикации о патогенезе сепсиса с точки зрения провоспалительных и воспалительных факторов цитокинового каскада, не определены прогностические маркеры реализации сепсиса. Остается открытым вопрос о сопряжении атипичной клиники септического состояния и патофизиологических нарушений.
Научных исследований, посвященных проблеме сепсиса мало, а проведенный обзор литературы позволяет сделать вывод, что акушерский сепсис продолжает оставаться чрезвычайно актуальной проблемой в нашей стране. Вот почему необходимо пересмотреть патофизиологические особенности акушерского сепсиса в условиях Кыргызстана, где чрезвычайно низкий индекс здоровья женщин, который обусловлен высоким уровнем анемии, гипертензивных нарушений беременности, высоким уровнем инсоляции и попытаться понять, на каком уровне он реализуется. В связи с вышеизложенными положениями, нами была поставлена цель исследования: Изучить патофизиологические и клинические реакции реализации гнойно-септических осложнений у родильниц по состоянию цитокиновой системы, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы. Задачи исследования:
1. Оценить влияние течения беременности, родов и послеродового периода на развитие гнойно-септических осложнений (эндомиометрит, сепсис).
2. Изучить особенности клинического течения эндометрита и сепсиса у
женщин исследуемых групп.
3. Определить патофизиологические особенности процессов перекисного
окисления липидов и антиоксидантной системы у родильниц с
физиологическим течением послеродового периода и с гнойно-
септическими осложнениями.
4. Оценить иммунологическую реактивность по состоянию цитокиновой
системы у родильниц с физиологическим течением послеродового
периода и с гнойно-септическими осложнениями.
5. Оценить возможности прогнозирования развития сепсиса на основе
проведения логистического регрессионного анализа.
Научная новизна
Впервые на основании ретроспективного и проспективного анализа в Кыргызской Республике изучено влияние особенностей течения беременности, родов и послеродового периода на развитие сепсиса у родильниц.
Изучены особенности патофизиологических реакций по состоянию цитокиновой системы, процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты у женщин с гнойно-септическими осложнениями.
Впервые определены диагностические дефиниции послеродового и послеоперационного эндомиометрита и сепсиса по показателям иммунологической реактивности, процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты.
Доказано, что у женщин на фоне осложненного течения беременности имеются однонаправленные критерии иммунологической реактивности, процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной системы, свидетельствующие об исходной готовности организма к срыву метаболической адаптации.
Доказано, что развитие акушерского сепсиса имеет выраженные изменения цитокинового каскада, состояния процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты крови, что свидетельствует о срыве метаболической адаптации.
У родильниц с физиологическим течением беременности при незначительной интенсификации процессов липопереокисления, не происходит истощение системы антиоксидантной защиты и активации цитокиновой системы в крови, что свидетельствует об адекватной резистентности.
Впервые выявлено, что у женщин с гнойно-септическими осложнениями изменения цитокинового каскада характеризуются молниеносностью, свидетельствующие об иммунологической ареактивности и истощении ресурсов системы антиоксидантной защиты, указывающие на неблагоприятное атипическое течение заболевания.
На основании полученных результатов, определены наиболее информативные критерии прогноза реализации гнойно-септических осложнений.
Практическая значимость
Впервые для практического здравоохранения предложены прогностические критерии развития гнойно-септических осложнений на основе показателей медиаторов воспаления, системы антиоксидантной защиты и процессов перекисного окисления липидов.
На основе логистического регрессионного анализа доказано, что исходящие иммунологические и метаболические изменения у женщин являются маркерами срыва метаболической адаптации и предикторами развития гнойно-септических осложнений.
Положения, выносимые на защиту
У обследуемых женщин имеются особенности течения акушерского сепсиса, которые характеризуются несоответствием клинической манифестации данным лабораторных исследований, а также молниеносным течением с развитием синдрома полиорганной недостаточности.
Клиническое течение послеродового эндомиометрита характеризуется низким процентом болевого синдрома, субинволютивным процессом матки, субфебрильной температурной реакцией и незначительным отклонением клинико-биохимических показателей.
Сепсис у родильниц сопровождается обвальным ростом процессов радикалообразования на фоне снижения антиоксидантов, активацией цитокинового каскада, с проявлением реакции ответа острой фазы и оксидативного стресса.
Оценка тяжести метаболической дезадаптации по индексу оксидативного стресса и индексу ответа острой фазы является дополнительным критерием оценки степени тяжести, эффективности проводимой терапии и исходов гнойно-септических осложнений у родильниц.
Логистический регрессионный анализ позволил обнаружить, что из всех клинико-функциональных показателей только 4 могут достоверно предсказать развитие сепсиса в послеродовом периоде: тяжелая преэклампсия (относительный риск 7,1 р<0,008), послеродовое кровотечение (относительный риск 6,7 р<0,007), тяжелая анемия (относительный риск 6,2 р<0,002), пиелонефрит (относительный риск 6,1 р<0,001).
Апробация работы
Результаты исследований доложены и обсуждены на международной конференции молодых ученых и студентов (16.05.2007 г. Бишкек), апробированы на межкафедральном совещании кафедры акушерства и
10 гинекологии и кафедры физиологических дисциплин КРСУ (протокол № 4 от 06.05.2008 г. Бишкек). Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 работ: из них 1 монография, 1 методическое пособие, 4 статьи. Внедрение результатов исследования
1. Основные положения диссертационной работы: «Определение продуктов ПОЛ и АОЗ, определение уровня цитокинов (Ил-lp, Ил-6, Ил-8, ФНО-а, Ил-4) в крови родильниц с гнойно-септическими осложнениями» внедрены в практику лечебной работы отделения гнойно-септической гинекологии Национального Хирургического Центра. 2. Методическое пособие: «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии» внедрено на кафедре акушерства и гинекологии Кыргызского Государственного Медицинского Института Переподготовки и Повышения Квалификации (КГМИ П и ПК), внедрено в практику работы Клинического Родильного дома Национального Центра Охраны Материнства и Детства и в отделении гнойно-септической гинекологии Национального Хирургического Центра. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, трех глав обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 10 графиками.
Библиографический указатель включает 136 источников; из них 83 русскоязычных и 53 иностранных авторов.
Роль иммунной системы в реализации гнойно-септических осложнений
В ходе первичной и вторичной альтерации высвобождаются большие количества разнообразных медиаторов и модуляторов воспаления (Василенко A.M., Захарова Л.А., 2000; Черных Е. Р., Курганова Е. В., Сенюков В. В., 2005).
Под медиаторами (посредниками) воспаления понимают биологически активные вещества, ответственные за возникновение или поддержание тех или иных воспалительных явлений, например повышенной сосудистой проницаемости, эмиграции и т.д. Это те же вещества, которые в условиях нормальной жизнедеятельности организма, образуясь в различных органах и тканях в физиологических концентрациях, ответственны за регуляцию функций на клеточном, тканевом уровне (Адо А.Д., Адо М.А., Пыцкий В.И., 2000; Пальцев А. В., Овечкин А. В., Захарова Н. Ф., 2000). По мнению А.А. Игонина, В.Г. Кукеса, М.А. Пальцева (2004), при воспалении, высвобождаясь (вследствие активации клеток и жидких сред) в больших количествах цитокины приобретают новое качество - медиаторов воспаления. Практически все медиаторы являются и модуляторами воспаления, т.е. способны усиливать или ослаблять выраженность воспалительных явлений. Это обусловлено комплексностью их влияния и взаимодействием их как с клетками-продуцентами этих веществ, так и между собой. Соответственно эффект медиатора может быть добавочным (аддитивным), потенцирующим (синергистическим) и ослабляющим (антагонистическим), а взаимодействие медиаторов возможно на уровне их синтеза, секреции или эффектов.
Медиаторное звено является основным в патогенезе воспаления. Оно координирует взаимодействие множества клеток - эффекторов воспаления, смену клеточных фаз в очаге воспаления. Соответственно патогенез септического воспаления можно представить как цепь множественных межклеточных взаимодействий, регулируемых медиаторами воспаления (Винницкий Л. И., Витвицкая И. М., Попов О. Ю., 1997).
Все известные медиаторы воспаления по происхождению можно разделить на гуморальные (образующиеся в жидких средах - плазме крови и тканевой жидкости) и клеточные. К первым относятся производные комплимента, кинины и факторы свертывающей системы крови, ко вторым — вазоактивные амины, производные арахидоновой кислоты (эйкозаноиды), лизосомальные факторы, цитокины, активные метаболиты кислорода, нейропептиды. Все гуморальные медиаторы являются предсуществующими, т.е. имеются в виде предшественников до их активации, клеточные медиаторы бывают как предсуществующими (депонированные в клетках в неактивном состоянии) — вазоактивные амины, лизосомальные факторы, нейропептиды, так и вновь образующиеся (т.е. продуцируемые клетками при стимуляции) - цитокины, эйкозаноиды, активные метаболиты кислорода (Новицкий В.В., Гольдберг Е.Д., 2001).
Цитокины - это низкомолекулярные белковые медиаторы, образующиеся в первую очередь макрофагами и моноцитами также продуцируются нейтрофилами, лейкоцитами, фибробластами эндотелиальными и другими клетками они вызывают и усиливают генерализованную воспалительную реакцию, также участвуют в формировании и развитии полиорганной недостаточности. Биологическая активность цитокинов осуществляется через специфические рецепторы, имеющиеся на клетках. Бактериальные токсины, связываясь с соответствующими клеточными рецепторами, активируют внутриклеточные регуляторные белки (например, транскрипционный фактор NF-kB), что резко повышает экспрессию генов ФНО-а и ИЛ-16. Клетки начинают избыточно продуцировать эти цитокины. ФНО-а и ИЛ-16, которые являются провоспалительными цитокинами, в избыточных концентрациях стимулируют высвобождение мононуклеарными фагоцитами и иммунокомпетентными клетками ИЛ-6 и ИЛ-8, а также эйкозаноидов: тромбоксанов, лейкотриенов, факторов активации тромбоцитов, простагландинов, активированных компонентов системы комплемента (Goldie A. S., FearonK.C, Ross J.A., 1995; Симбирцев А.С, Попович A.M., 1996; Hack С.Е., Aarden L.A., Thijs L.G., 1997).
Патогенез сепсиса
Согласно данным многочисленных исследований R.C. Bone, R.A. Balk, F.B. Cerra (1992), R.S. Hotchkiss, I.E. Karl (2003), M.P Glauser (2000), развитие органосистемных повреждений при сепсисе, прежде всего связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода.
Материалы исследования, клиническая характеристика больных
Исследования проводились на базе Национального Хирургического центра в отделении гнойно-септической гинекологии, в лабораторно-диагностическом отделе Кыргызского Научного центра Репродукции человека, также на базе клинического родильного дома Национального центра Охраны Материнства и Детства. Для реализации поставленных задач нами была обследована 81 женщина. В зависимости, от поставленных цели и задач, женщины были разделены на соответствующие группы: 1 группа состояла из 23 родильниц, послеродовый/послеоперационный период которых осложнился акушерским сепсисом, 2-я группа состояла из 30 родильниц, послеродовый/послеоперационный период которых осложнился острым эндомиометритом, 3-я группа - контрольная состояла из 28 родильниц, с физиологическим течением (пуерперия) послеродового периода рисунок (2.1.1). группы Соответствующие диагнозы были верифицированы в соответствии с современной классификацией сепсиса предложенной известным американским патологом R.C. Bone, которая основывается на клинических критериях, регистрирующихся в виде изменения функционирования основных систем жизнеобеспечения (кровообращения, дыхания, терморегуляции и системы крови), и не нуждается в обязательном обнаружении бактерий в крови (Bone R.C, Balk R.A., Cerra F.B., 1992) Диагноз острого послеродового эндомиометрита был выставлен на основании следующих критериев:
1. Микробиологическое событие (указание из анамнеза на какое — либо вмешательство):
Аборт в малом сроке беременности
Прерывание беременности в поздних сроках
Роды через естественные родовые пути
Кесарево сечение
Внутриматочные манипуляции
Криминальные вмешательства
2. Местная воспалительная реакция включает в себя:
Боль
Субинволюция матки
Отсутствие послеродовых сокращений матки
Местная гипертермия
Появление патологических гнойных выделений из половых путей
Болезненность при пальпации вдоль ребер матки
Вздутие кишечника
3. Синдром системного воспалительного ответа - это системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (травма, операция и др.), которая характеризуется следующими признаками:
Температура тела 3 8С или 3 6С Частота сердечных сокращений 90 /мин
Частота дыхания 20/мин
Лейкоциты крови 12х109/мл или 4х109/мл, или незрелых форм 10%
Диагноз послеродового сепсиса был выставлен на основании следующих критериев:
1. МБС (см. выше)
2. Клиническое или бактериологическое подтверждение инфекции, которая вышла за пределы первичного очага и матка при этом может быть интактна. На первый план выходят явления перитонита, пиелонефрита, параметрита, пневмонии и т.д., то есть отсутствует местная воспалительная реакция в первичном очаге инфекции, или наблюдается несоответствие между МБР и ссво.
3. Синдром системного воспалительного ответа:
Температура тела 38С или 36С
ЧСО90/мин
ЧД 20/мин
Лейкоциты крови 12х109/мл или 4х109/мл, или незрелых форм
10% Диагноз тяжелого сепсиса был выставлен на основании критериев сепсиса с присоединением синдрома полиорганной недостаточности, что резко ухудшало клиническую картину и имело неблагоприятный прогноз.
1. МБС (см. выше)
2. Клиническое или бактериологическое подтверждение инфекции, которая вышла за пределы первичного очага и матка при этом может быть интактна. На первый план выходят явления перитонита, пиелонефрита, параметрита, пневмонии и т.д., то есть отсутствует местная воспалительная реакция в первичном очаге инфекции, или наблюдается несоответствие между МБР и ССВО. 3. Синдром системного воспалительного ответа:
Температура тела 3 8С или 3 6С
ЧСО90 /мин
ЧД 20/мин
Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с гнойно-септическими осложнениями (эндометрит сепсис)
Для решения поставленных задач нами было изучено клиническое течение, беременности, родов, послеродового/послеоперационного периодов у женщин с сепсисом, эндомиометритом в сравнении со здоровыми родильницами. Группы были сопоставимы по возрасту паритету беременности и родов. Наибольшее количество составили женщины благоприятного репродуктивного возраста (18-38 лет).
Для оценки репрезентативности сравниваемых групп, определения достоверных факторов риска развития сепсиса, изучения патофизиологических особенностей развития сепсиса по показателям иммунологической реактивности (медиаторов воспаления, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы), был проведен фоновый анализ паритета беременности, родов, наличия экстрагенитальной патологии, гинекологических заболеваний, течения предыдущих и настоящей беременности.
Распределение женщин трех клинических групп по возрасту, социальному статусу, паритету беременности и родов представлены в таблице (3.1.1). Согласно данным, приведенным в таблице (3.1.1) в группе сепсисом первобеременных было 9 (39,1%), повторнобеременных 14 (60,8%), в группе с эндомиометритом первобеременных было 19 (63,3%), повторнобеременных 11 (36,6%). В группе здоровых родильниц первобеременные составили 16 (57,1%), повторнобеременные 12 (42,8%).
Первородящих женщин в группе с сепсисом было 13 (56,5%), повторнородящих 10 (43,4%). В группе с эндомиометритом первородящих женщин было 21 (70%), повторнородящих 9 (30%).
Средний возраст женщин в трех исследуемых группах достоверно не отличался, составив 26,7±0,9, 26,2±0,8, 27,6±0,6 (р 005). Женщины юного возраста присутствовали во всех группах примерно в одинаковом количестве, и составили 3 (13%), 2 (6,6%), 3 (10,7%). Женщины более позднего репродуктивного возраста присутствовали только в группе здоровых женщин, что составило 1 (3,5%).
При анализе социального статуса выявлено, что в группе родильниц с сепсисом и в группе с эндомиометритом, наибольшую часть составили домохозяйки: в группе сепсиса 19 (82,6%), в группе эндомиометрита 28 (93,3%), и в контрольной группе 15 (53,5%). Учащиеся в группе сепсиса составили 3 (13%), в контрольной группе 3 (10,7%), что составило примерно равное количество, в группе эндомиометрита они отсутствовали.
Таким образом, анализ таблицы (3.1.1) подтверждает схожесть двух основных и контрольной групп по возрасту, паритету беременности, родов.
Нами было установлено, что в прошлом родильницы с сепсисом имели 64 беременности, в группе с эндомиометритом -71 беременности, в группе здоровых - 68, исход которых представлен на рисунке (3.1.2).
Как видно из рисунка (3.1.2), в группе женщин с сепсисом 35 (54,6%) беременностей закончились срочными родами, а 4 (6,25%) -преждевременными (р 005). В группе с эндомиометритом 35 (49,2%) беременностей закончились срочными родами, а 16 (22,5%) преждевременными. В группе здоровых 48 (70,5%)) беременностей закончились срочными родами, преждевременных родов не выявлено.
Одинаково часто беременности завершались артифициальным абортом в группе сепсиса и эндомиометрита 13 (20,3%) (р 005), 14 (19,7%), в группе контроля артифициальных абортов не выявлено.
(30,4%) женщин из группы с сепсисом, указали на наличие самопроизвольных выкидышей в различные сроки беременности (р 005), в группе с эндомиометритом у 5 женщин (16,6%) имела место данная патология, в группе здоровых родильниц самопроизвольных выкидышей не было.
Беременность с внематочной локализацией в группе с сепсисом имела место у 2 (8,6%)) женщин, в группе с эндомиометритом у 1 (3,3%) женщин, а в группе контроля случаев внематочной беременности не выявлено. Неразвивающаяся беременность была выявлена только у женщин с сепсисом, что составило 3 (13,0%), в группе с эндомиометритом и в группе здоровых женщин случаев неразвивающейся беременности не выявлено.
Состояние цитокиновой системы в крови при гнойно-септических осложнениях у женшцн-родильниц в послеродовом периоде
Как было описано выше, у женщин-родильниц с гнойно-септическими осложнениями наблюдаются заметные нарушения гомеостаза, вызванные наряду с местными воспалительными реакциями, рядом сложных системных реакций, которые обусловлены вовлечением важнейших защитных и регуляторных систем организма. По мнению Антонова В. Г., Козлова В. К., (2004), этот симптомокомплекс и системные реакции можно характеризовать как развитие «ответа острой фазы». Суть ответа острой фазы обусловлена появлением в крови медиаторов (цитокинов). Вырабатываясь в различных клетках (моноциты, макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты, клетки эндотелия, фибробласты и др.), они попадают в кровоток и воздействуют на различные клетки- мишени, которые имеют на своей поверхности соответствующие рецепторы. К числу важнейших медиаторов ответа острой фазы относятся: ФНО-а, ИЛ-ір, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4 (Белецкий С. М., Карлов В. А., Кристин О. Л., 1983).
Как показали наши исследования (таблица 3.4.1., рисунок 3.4.1), у женщин-родильниц с физиологическим течением послеродового периода по сравнению с группой здоровых женщин в содержании медиаторов в плазме крови ИЛ-ір, ИЛ-6, ФНО-а, ИЛ-8 не наблюдается достоверно значимых значений (р 005), содержание ИЛ-4 незначительно повышено (р 005). У родильниц III группы наблюдается значительная активация провоспалительных цитокинов, содержание ИЛ-13 по сравнению с показателями I и II групп повышается в 10 раз (р 0001), содержание ИЛ-6 и ФНО-а повышается в 3 раза (р 0001).
Менее выражено повышается содержание в плазме крови ИЛ-8 (р 005). Содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-4 имеет обратную тенденцию, т.е. наблюдается его двукратное снижение (р 005 -р 001). У женщин IV группы наблюдается аналогичная картина в динамике активности медиаторов по сравнению с данными I и II групп. Относительно показателей III группы содержание ИЛ-ір, ИЛ-6 достоверно ниже (р 005), а ИЛ-4 выше (р 005).
Таким образом, в исследуемых основных группах родильниц, развитие реакции острой фазы воспаления является проявлением высшей фазы неспецифических защитных механизмов при развитии инфекционного процесса в послеродовом периоде. При этом наибольшую активность проявляет ИЛ-1р. Наблюдается нарушение баланса между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, что приводит к снижению защитных механизмов и развитию гнойно-септических осложнений. Одним из механизмов его развития является несоответствие микробной нагрузки возможностям фагоцитарной системы, а также эндотоксиновая толерантность моноцитов. Если макрофаги будут продуцировать чрезмерно ИЛ-ір, ИЛ-6, ФНО-а это может способствовать переходу сепсиса в состояние септического шока. Значительное повышение ИЛ-6 приводит к нарушению синтеза и секреции печенью так называемых белков острой фазы воспаления важнейшими из которых являются С-реактивный белок, фибриноген, сывороточный амилоид А, гаптоглобин, антитрипсин, антихимотрипсин, это будет способствовать развитию воспаления, нейтрализации свободных радикалов и ингибированию протеаз. Значительное повышение активности ИЛ-1р опосредует защитные процессы в организме, активируемые при его повреждении, что вызывает системные реакции и делает его важнейшим медиатором ответа острой фазы. Также происходит стимуляция иммунной системы, активируются Т-клетки, и усиливается продукция ими ИЛ-2, индуцируется экспрессия рецепторов ИЛ-2 на активированных антигеном Т-клетках. Все это приводит к быстрому разрастанию соответствующего клона Т-клеток. Совместно с другими цитокинами (ИЛ-6, ФНО-а) активируют В-клетки, способствуя их пролиферации и дифференцировки в продуцирующие антитела плазматические клетки. Появление у родильниц таких симптомов как лихорадка, сонливость, адинамия и др. связано с воздействием ИЛ-ф на центральную нервную систему и изменение функции эндокринной системы за счет активации системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, высвобождение гипоталамусом аргинин — вазопрессина. В то же время он активирует секрецию пролактина, снижает секрецию гонадолиберина и половых стероидных гормонов, т.е. под влиянием ИЛ-1р происходит предупреждение избыточной активации иммунной системы.
