Патофизиологическая роль (прогностическое значение) металлопротеидов (ферритина и церулоплазмина) в остром периоде черепно-мозговой и черепно-лицевой травмы [Электронный ресурс] Кучин Дмитрий Геннадьевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы с.12-32

Глаза 2. Материалы и методы исследования с.33-48

Глава 3. Состояние процессов перекисного окисления липидов и уровень антиокислительной активности в остром периоде черепно-мозговой и челюстно-лицевой травм с.49-55

Глава 4. Динамика содержания ферритина в различных физиологических средах в остром периоде неосложненной ЧМТ и ЧЛТ с. 56-76

A. Ферритин сыворотки крови в динамике острого периода не осложненной травмы с.56-62

Б. Ферритин спинно-мозговой жидкости в динамике острого периода неосложненной травмы с.63-70

B. Ферритин слюны в динамике острого периода неосложнен ной травмы с.71-76

Глава 5. Динамика содержания церулоплазмина в различных физиологиче ских средах в остром периоде неосложненной ЧМТ и ЧЛТ с.77-88

A. Церулоплазмин сыворотки крови в динамике острого периода неосложненной травмы с.77-82

Б. Церулоплазмин спинно-мозговой жидкости в динамике острого периода неосложненной ЧМТ и ЧЛТ с.83-85

B. Церулоплазмин слюны в динамике острого периода неосложненной ЧМТ и ЧЛТ с. 86-88

Глава 6. Динамика содержания ферритина в различных физиологических средах в остром периоде осложненной ЧМТ и ЧЛТ с.89-92

ГЛАВА 7. Динамика содержания церулоплазмина в различных физиологических средах в остром периоде осложненной ЧМТ и ЧЛТ с.93-98

Заключение с.99-110

Выводы с.112-113

Практические рекомендации с.113

Список литературы с. 114-140

• Динамика содержания ферритина в различных физиологических средах в остром периоде неосложненной ЧМТ и ЧЛТ
• Ферритин спинно-мозговой жидкости в динамике острого периода неосложненной травмы
• Церулоплазмин спинно-мозговой жидкости в динамике острого периода неосложненной ЧМТ и ЧЛТ
• Динамика содержания церулоплазмина в различных физиологических средах в остром периоде осложненной ЧМТ и ЧЛТ

Динамика содержания ферритина в различных физиологических средах в остром периоде неосложненной ЧМТ и ЧЛТ

Нами ферритин сыворотки крови определялся на 1-3, 4-7, 8-14, 15-30 и 31-50 сутки у 516 пациентов с травмами различной локализации. Из них неосложненное течение заболевания отмечалось у 464 человек (см. таблицу 1 в главе материалы и методы). Из этой группы 242 пациента было с изолированной черепно-мозговой (ЧМТ); 80 - с изолированной челюстно-лицевой травмой (40 с переломами нижней челюсти, 40 - с переломами в верхней и средней зонах лицевого скелета); 119 пациентов с сочетанной черепно-лицевой травмой (61 человек - с черепно-лицевой травмой с повреждением верхней и средней зон лица, 58 - с черепно-лицевой с повреждением нижней зоны лица); 23 - с политравмой (переломами конечностей, ребер). Пациенты (52 человека) с воспалительными осложнениями (менингиты, энцефалиты, флегмоны, абсцессы, остеомиелиты) выделены в отдельную группу. На рис. 1. представлено изменение содержания ферритина в сыворотке крови в динамике острого периода неосложненной травмы в зависимости от ее локализации.

При исследовании ферритина сыворотки крови в динамике острого периода травмы обращает на себя внимание повышение его содержания с первых суток. сочетанных черепно-лицевых с костными повреждениями верхней и средней зон лица: переломами скулоорбитального комплекса с вовлечением костей носа, а также все случаи переломов верхней челюсти (по ФОР-1, ФОР- II, ФОР- III). При этом всегда отмечались у пациентов данных групп наиболее массивные очаги повреждения тканей. Черепно-мозговая травма сопровождалась наличием очагов ушибов, субарахноидальных кровоизлияний, размозжения мозговой ткани, внутричерепных гематом. В наши исследования не были включены больные с ЗЧМТ. Сотрясением головного мозга. А при ушибах головного мозга легкой степени повышения значений фер-ритина сыворотки крови были наименьшими. Черепно-лицевая травма с повреждением верхней и средней зон сопровождалась массивными гематомами, переломами лицевого скелета в верхней и средней зонах, где всегда отмечалась та или иная заинтересованность верхних дыхательных путей с вторичными затруднениями нормального акта дыхания, отечностью, геморрагическим отделяемым из носа и (или) полости рта. И данная патология сопровождалась более выраженной общемозговой симптоматикой, что подтверждалось наличием у этих пациентов гипер-тензионных головных болей, периодически со рвотой, наличием различной интенсивности менингеального синдрома, изменений на глазном дне с наличием венозного полнокровия и (или) пастозности дисков зрительных нервов, смещением срединных мозговых структур на ЭХО ЭГ и наличием внутричерепной гипертензии на компьютерных томограммах головного мозга.

При исследовании биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы степень микроциркуляторных расстройств с наивысшими значениями сосудистого, внутрисосудистого, периваскулярного и общего конъюнктивальных индексов высоко коррелировала (г=0,95) с уровнем повышения ферритина сыворотки крови. Изолированная челюстно-лицевая травма также сопровождалась достоверным (р 0,05) повышением ферритина сыворотки крови с первых суток после травмы, но степень этого повышения была значительно меньшей (лишь в 1,2-1,3 раза). Данный вид травмы не сопровождался общемозговой симптоматикой, нарушения микроциркуляции при исследовании биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы были выражены значительно меньше. Но обращало на себя внимание большее проявление острого воспалительного синдрома с быстрым и значительным повышением в крови острофазовых белков, наличием высокого лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига в периферической крови, значительное повышение СОЭ. При этом выраженность острого воспалительного синдрома больше выражена при переломах нижней челюсти, чем при переломах в верхней и средней зонах лицевого скелета.

Эта тенденция объяснима тем, что проекция перелома при повреждении нижней челюсти в 80% случаев проходит через зубной ряд, что приводит к неизбежному инфицированию, ведь именно в результате этого все переломы в проекции зубного ряда считаются открытыми. При переломах в верхней и средней зонах лицевого скелета выраженность острого воспалительного синдрома выражена меньше, чем при переломах в нижней зоне, но больше, чем при изолированных закрытых ЧМТ. Это объяснимо присоединением у данной группы пациентов посттравматических «свежих» синуситов (гемоси-нуситов) или обострением имевшихся ранее латентно протекавших синуситов.

Политравма в наших исследованиях в первые трое суток не сопровождалась достоверным повышением уровня ферритина сыворотки крови (но нами исследована группа политравмы только с переломами конечностей, ребер, без повреждения органов брюшной или грудной полости). И у этих пациентов не отмечалось в ранние сроки (1-3 сутки) общемозговой симптоматики и выраженных проявлений острого воспалительного синдрома (в отличие от пациентов с ЧМТ, ЧЛТ и изолированной челюстно-лицевой травмой). Обращало на себя внимание отличие динамики содержания ферритина сыворотки крови у пациентов с черепно-мозговыми (изолированной черепно-мозговой и сочетанной черепно-лицевой) и изолированными челюстно-лицевыми (переломы верхней и средней, а также нижней зон лицевого скелета) травмами. Так при черепно-мозговых травмах (изолированных и сочетанных) отмечалось (достоверное р 0,05) нарастание увеличения ферритина сыворотки крови к 4-7 суткам и высокие его значения держались повышенными в течение всего острого периода (р 0,05), что вероятнее всего, отражало его участие как в

Ферритин спинно-мозговой жидкости в динамике острого периода неосложненной травмы

В группе обследованных было 226 пациентов с изолированной черепно-мозговой травмой: 63 -легкой, 85 - средней, 78 - тяжелой степени; 84 - с сочетанной черепно-лицевой травмой: 54 - с повреждением верхней и средней зон лица, 30 - с повреждением нижней зоны лица; 23 - с политравмой. В группе сравнения (см. главу Материалы и методы) значения ферритина ликвора составляли 3,9 ± 0,38 нг/мл. Как представлено на рис. 3, ферритин повышается достоверно с первых суток после всех видов травм, причем наиболее значимо (в 25,88 и 21,66 раз соответственно) при черепно-лицевой травме с повреждением верхней и средней зон и изолированной ЧМТ. Обращает на себя внимание неуклонное продолжение повышения ферритина ликвора на 4-7сутки при изолированных ЧМТ и сочетанных ЧЛТ (в 70,35 и 50,32 раз соответственно), к 8-14 суткам еще более значимо (в 127,18 и 117,83 раз соответственно). При этом повышение ферритина ликвора на 4-7 сутки при политравме (сочетание ЧМТ с переломами конечностей) менее значительно (в 40,64 раз) и в динамике его значения снижаются к 8-14 суткам (повышение в 26,41 раз) и к 15-30 суткам (он повышен лишь в 2,92 раза). При ЧМТ и сочетанных ЧЛТ, в отличие от политравм с повреждением конечностей, даже к концу месяца ферритин ликвора продолжает оставаться повышенным (в 50,38 и 46,15 раз соответственно).

Вышеуказанная динамика изменения содержания ферритина ликвора явно указывает на локальную внутримозговую его выработку. Ведь увеличение его содержания в десятки и сотни раз в спинномозговой жидкости в отличие от периферической крови имеет свои особенности. Максимальные его значения отмечаются на 8-14 сутки и соответствуют срокам активизации репаративных процессов. У пациентов в этот период отмечается уменьшение выраженности общемозговой симптоматики, заметен регресс или значительное уменьшение выраженности очаговой неврологической симптоматики в виде уменьшения выраженности парезов, чувствительных и речевых нарушений, мозжечковых и вестибулярных расстройств. В эти же сроки отмечаются значительные улучшения церебральной гемодинамики и микроциркуляции, как это показано на рис. 4, 5, 6. Достоверно (р 0,05) уменьшается спазм артерий и венозное полнокровие, а также стушеванность границ на глазном дне (рис.4); снижаются (р 0,05) все конъюнктивальные индексы (КИ1,КИ2,КИЗ и КИО) при исследовании микроциркуляции сосудов бульбарной конъюнктивы (рис.5); а также уменьшается первоначальное снижение линейной скорости мозгового кровотока во всех сосудистых бас сейнах ОСА и ВСА (р 0,05), причем наиболее достоверно (р 0,01) в ПА. (рис.6). Степень повышения уровня ферритина в ликворе (рис.8) высоко коррелирует со степенью тяжести ЧМТ(г=0,85 при р 0,05) и ЧЛТ(г=0,82 при р 0,05), а также со степенью микроциркуляторных расстройств. При этом значения ферритина крови и ликвора при черепно-лицевой травме с повреждением верхней и средней зон достоверно выше (р 0,05), чем при повреждении нижней челюсти.

При черепно-лицевой травме с поражением верхней и средней зон при одинаковой степени тяжести черепно-мозговой травмы более выражена общемозговая симптоматика в виде интенсивной головной боли, боли при движениях глазными яблоками, повторной рвоты в острейшем периоде, интенсивности выраженности менинге-ального синдрома (даже при ушибах головного мозга легкой степени), что, вероятно, связано с нарастанием гипоксических изменений в головном мозге на фоне более выраженных дыхательных нарушений при ЧЛТ данной локализации. Это обусловлено затруднением свободного акта дыхания за счет повреждений верхних дыхательных путей (переломов костей носа, скуловой кости, верхней челюсти) с развитием отека, гематом, затруднения акта дыхания за счет скоплений крови, слизи в верхних дыхательных путях.

Церулоплазмин спинно-мозговой жидкости в динамике острого периода неосложненной ЧМТ и ЧЛТ

В группу исследованных больных вошли 188 пациентов с изолированной черепно-мозговой: 59 -легкой, 75 - средней, 54 -тяжелой степени; 83 - с сочетанной черепно-лицевой травмой: 53 -с повреждением верхней и средней зоны лица, 30 - с повреждением нижней зоны лица; 23 - с политравмой. У пациентов с изолированной челюстно-лицевой травмой исследование спинномозговой жидкости не проводилось в связи с отсутствием показаний для данной процедуры и инвазивностью исследования. Группу сравнения составили 10 человек в возрасте от 18 до 70 лет с остеохондрозом, дисциркуляторной энцефалопатией, алкоголизмом и вегетативно-сосудистой дистониеи, проходившие обследование в МУЗ ГКБ№3. В данной группе выявлены значения церулоплазмина ликвора 0,89 ± 0,03 мг/дл. Как представлено на рис.16, церулоплазмин в ликворе максимально повышается в первые 3 суток после всех видов, исследованных нами травм, при этом степень повышения наибольшая при изолированных (в 10,9 раз) и сочетанных ЧМТ (в 9,95 раз). При неосложненном течении посттравматического периода изолированной и сочетанной ЧМТ церулоплазмин ликвора сохраняется значительно и достоверно (р 0,05) повышенным до месяца после травмы. При изолированных челюстно-лицевых травмах достоверного повышения церулоплазмина в ликворе не отмечено. Значительное повышение церулоплазмина в спинно-мозговой жидкости именно при черепно-мозговых и сочетанных травмах без достоверного повышения его при изолированных челюстно-лицевых повреждениях еще раз свидетельствует об автономном синтезе его мозговой тканью, так как все металлопротеины плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. Это особенно важно в

Выявлена сильной степени линейная зависимость повышения концентрации церулоплазмина от степени тяжести травматического повреждения: в сыворотке крови при всех локализациях травм (г от 0,56 до 0,68 при р 0,05), в спинномозговой жидкости при ЧМТ (г=0,88 при р 0,05), при ЧЛТ (г=0,76 при р 0,05). Для затяжного прогредиентного течения заболевания характерны низкие значения церулоплазмина. Обращает на себя особое внимание снижение показателей церулоплазмина в спинно-мозговой жидкости в первые трое суток. Низкие значения данного показателя являются прогностическими предвестниками развития вялого, прогредиентного течения заболевания течения заболевания и присоединения осложнений воспалительного характера (менингитов, абсцессов, флегмон, остеомиелитов и пневмоний - см. главу 6). Церулоплазмин слюны исследован у 299 пациентов с неосложненным течением травмы: 139 с черепно-мозговой травмой: 51 -легкой, 67 - средней, 21 - тяжелой степени; 71 с черепно-лицевой: 52 - с повреждением верхней и средней зоны, 19 - нижней зоны; 66 - с изолированной челюстно-лицевой травмой: 38 - с повреждением верхней и средней зоны, 28 - нижней челюсти; 23 с политравмой. Группу контроля составили 20 здоровых от 18 до 70 лет. В данной группе значения церулоплазмина слюны 0,93+0,05 мг/дл. Достоверное повышение ферритина слюны отмечается при всех видах травм с первых же суток, но наивысшие значения (повышение в 11,2 раз) отмечается при сочетанной ЧЛТ. Это свидетельствует о локальной продукции (автономном синтезе) данного металлопротеида в большей степени в той биологической среде, которая расположена ближе к месту травматического повреждения. Церулоплазмин повышается даже при изолированных челюстно-лицевых травмах в слюне, в то время как в ликворе отсутствует достоверное повышение его показателей при данном виде травм. Чем выше степень тяжести травмы, тем значительнее уровень повышения его содержания в слюне (рис. 19).

Степень его повышения коррелирует со степенью тяжести травм: при ЧМТ (г=0,78 при р 0,05); при ЧЛТ (г=0,80 при р 0,05); при челюстно-лицевой травме (г=0,82 при р 0,05). Длительность повышения его показателей в слюне аналогична спинно-мозговой жидкости и сыворотке крови. ,05) Для затяжного прогредиентного течения заболевания характерны низкие значения церулоплазмина. На фоне низких показателей церулоплазмина в первые трое суток отмечено осложненное течение заболевания с присоединением в последствие (на 5-7 и 8-14сутки после травмы) осложнений воспалительного характера (пневмоний, менингитов, флегмон, остеомиелитов).

Динамика содержания церулоплазмина в различных физиологических средах в остром периоде осложненной ЧМТ и ЧЛТ

У 52 пациентов с воспалительными осложнениями (28 менингитов и менингоэнцефалитов, 13 флегмон челюстно-лицевой области, 7 абсцессов, 4 остеомиелита) исследованы в динамике церуло-плазмин крови, спинно-мозговой жидкости и слюны (результаты исследований представлены на рис. 23,24,25. Как представлено на рис.23, уровень церулоплазмина сыворотки крови достоверно (р 0,05) повышается при развитии разно образных осложнений воспалительного характера в остром периоде черепно- мозговых и черепно-лицевых травм. Но различия в группах разнообразных, изучаемых нами осложнений, как представлено на рис.23, не достоверны (р 0,05). Так церулоплазмин сыворотки крови при менингитах повышается в 1,64 раза, а при флегмонах, абсцессах, остеомиелитах в 1,87 раз. церулоплазмин также достоверно (р 0,05) повышается при развитии любых осложнений воспалительного характера в остром периоде черепно-мозговых и черепно-лицевых травм. Но степень повышения данного показателя различна при различной локализации осложнений. Обращает на себя внимание особо высокий подъем данного показателя при развитии осложнений в виде флегмон, абсцес сов и остеомиелитов (в 12 раз), и лишь в 6 раз он повышен при менингитах. Вероятно, это связано с массивностью повреждения тканей при данном виде осложнений. Разрушение и воспалительные изменения в тканях мозга и челюстно-лицевой области приводят к интенсивной продукции церулоплазмина максимально «локально» мозговой тканью, что подтверждается такими значительными достоверными (р 0,05) подъемами данного показателя именно в спинномозговой жидкости, более выражено, чем в сыворотке крови.

И это может быть использовано для оценки выраженности и адекватности адаптационных механизмов местной защиты головного мозга при воздействии стресс-фактора (ЧМТ или ЧЛТ). репно-лицевых травм было выявлено (рис. 25), что он значительно и достоверно (р 0,05) повышается при развитии всех видов осложнений. При менингитах, флегмонах, абсцессах и остеомиелитах различия в группах этих осложнений не достоверны (р 0,05), но все они достоверно (р 0,05) отличаются от нормы: увеличены в 5,7 и 5,6 раз соответственно. Динамика изменений содержания церулоплазмина отражает характер протекания процесса, обширность поражения, позволяет контролировать лечение, а иногда (как представлено при исследованиях спинно-мозговой жидкости) помогает предположить его локализацию. Методика забора и исследования слюны безопасна для пациента и проста, а характер, выраженность и направленность изменений позволяет не повторять более инвазивные методики изучения данного показателя в сыворотке крови и спинно-мозговой жидкости, а использовать данное исследование для контроля за направленностью протекания восстановительных процессов, эффективностью применяемого лечения, позволяет рано диагностировать присоединение осложнений воспалительного характера. Согласно полученным данным, изменения уровня церулоплазмина в слюне оказались даже более выраженными и информативными, чем соответствующие изменения в сыворотке крови.

Обращает на себя внимание ранняя (на 1-3 сутки) и достоверная (р 0,05) реакция церулоплазмина ( в виде его снижения ниже нормы) во всех изучаемых нами биологических жидкостях (сыворотка крови, спинно-мозговая жидкость и слюна), позволяющая предполагать в дальнейшем у данных пациентов развитие осложнений воспалительного характера в более поздние сроки ( на 5-7 и 8-14 сутки). Таким образом, как представлено в главах 6 и 7, при развитии воспалительных осложнений металлопротеиды повышаются в крови, ликворе и слюне, что может быть использовано как критерий прогноза и ранней диагностики осложнений. По нашим наблюдениям, появление гиперферритинемии и ги-перцерулоплазминемии, а также повышение данных металлопро-теидов в спинномозговой жидкости и слюне, при стабильном течении ушиба мозга может быть признаком воспаления при присоединении менингита, абсцесса, флегмоны и остеомиелита и может выявляться рано, когда при клиническом исследовании, в том числе рентгенологическом, КТ, МРТ и стандартном серологическом и лик-ворологическом исследовании данные осложнения еще не диагностируются. И это может быть использовано для оценки выраженности и адекватности адаптационных механизмов местной защиты головного мозга при воздействии стресс-фактора (ЧМТ или ЧЛТ). Одной из важных регуляторных систем, участвующих в поддержании постоянства внутренней среды организма, адаптации к неблагоприятным воздействиям, регуляции метаболического состояния клетки следует считать систему перекисного окисления липидов (Коровин A.M. и др.,1991; Бурлакова Е.Б. и др.,1982; Каган В.Е. и др.,1986).

При травмах ЦНС, особенно при присоединении воспалительных осложнений происходит резкое усиление процессов ПОЛ. Последнее объясняют высокой интенсивностью обменных процессов в ткани мозга, отсутствием в ней запасов энергии, большим содержанием полиненасыщенных жирных кислот в липидах мембран, особенностями кровоснабжения, усилением функциональной активности гипофизарно-надпочечниковой системы, ведущей к повышенному выбросу катехоламинов и глюкокортикоидов, обладающих прооксидантными свойствами (Коровин A.M. и др.,1991). При воспалительных осложнениях в остром периоде травм происходит еще более резкое усиление процессов ПОЛ, одной из причин которой может быть активизация фагоцитирующих клеток макрофагов и ней-трофилов, для которых характерен интенсивный трансмембранный

Похожие диссертации на Патофизиологическая роль (прогностическое значение) металлопротеидов (ферритина и церулоплазмина) в остром периоде черепно-мозговой и черепно-лицевой травмы [Электронный ресурс]

Динамика вегетативных нарушений и астенических расстройств у военнослужащих в остром периоде легкой закрытой черепно-мозговой травмыНазаров Вячеслав Владимирович

Нарушения психонейроиммунных взаимоотношений у белых крыс после тяжелой сочетанной черепно- мозговой травмы.Емельянов Юрий Валерьевич

Клинико-прогностическая значимость белков острой фазы при инфекционных осложнениях тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]Воеводин Сергей Викторович

Клинико-функциональная характеристика глазной патологии при закрытой черепно-мозговой травме легкой и средней степени тяжести и возможность ее коррекцииБурцева Мария Сергеевна

Клинико-патогенетическое обоснование объема, методов диагностики и коррекции нарушений гемостаза при тяжелой черепно-мозговой травмеКаменева Евгения Александровна

Функционально-метаболические нарушения сердца при черепно-мозговой травме и пути их коррекцииРусаков Владимир Валентинович

Антитромбогенный потенциал сосудистой стенки и процессы гемостаза при тяжелой черепно-мозговой травмеВоинов, Андрей Юрьевич

Нарушение перекисного окисления липидов и гематоэцефалического барьера и пути их коррекции при закрытой черепно-мозговой травме (экспериментально-клиническое исследование)Николау, Сергей Анатольевич

Патогенетическое обоснование применения эпиталамина и кортексина при черепно-мозговой травмеВанданов Баир Кимович

Роль эндотелиальной дисфункции, цитокинов и лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии в патогенезе местной холодовой травмыТомина Елена Анатольевна