Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) - это одна из наиболее важных медицинских и социальных проблем не только в России, но и во всем мире. Она занимает первое место по вкладу в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (Оганов Р.Г., 2009; Шальнова С.А. и др., 2009; Чазова И.Е., 2010).
Большое количество исследований, проведенных к настоящему времени, позволяет с позиций доказательной медицины рассматривать стресс как независимый фактор риска АГ, ИБС (Matthews К. с соавт., 2006; Netterstrem В. et al., 2006), инсульта (Tsutsumi А., 2009).
Соматической реализацией стресса, вероятно, является ремоделирование сердца и сосудов, основной патофизиологический механизм которого - гиперактивация нейрогуморальных систем (Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004; Фолков Б., 2007; Кобалава Ж.Д., 2009). В настоящее время доказано, что стресс, активируя СНС и РААС, приводит к структурной перестройке и гипертрофии стенок сердца и сосудов, следствием чего является повышение периферического сосудистого сопротивления, сердечного выброса. Одной из мишеней для действия факторов риска, в том числе и стресса, является дисфункция эндотелия (Broadley A. J. et al., 2002; Барбараш О.Л., 2006). Ремоделирование сердца и сосудов является ключевым компонентом сердечно-сосудистого континуума, который лежит в основе прогрессирования атеросклероза и развития других сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (Devereux R.B. et al., 1995; Kannel W.B., 2000).
В настоящее время имеются исследования, показавшие взаимосвязь ремоделирования сердца и сосудов с факторами риска: наследственным анамнезом (Yusuf S. 2004; Кобалава Ж.Д и соавт., 2009), дислипидемией (Valdivielso Р., 2007; Бокерия Л.А. и соавт., 2008). Однако комплексное влияние факторов риска, а также их воздействие на сердечно-сосудистую систему у лиц стрессовых профессий остается малоизученным.
Одной из наиболее значимых разновидностей хронического психоэмоционального стресса является стресс, связанный с работой (job strain) или модель рабочего напряжения «требование-контроль» R.Karasek (1988). Данная модель используется для измерения профессионального стресса, поскольку был проведен ряд взаимосвязанных исследований, показавших, что у напряженно работающих лиц повышается риск развития ИБС (Marmot M.G. et al., 1991; Bosnia H. et al., 1997; Belkic K. et al., 2000; Kuper H., Marmot M., 2003). В рамках исследования MONICA II (2006) было установлено, что из двух компонентов модели Karasek-Theorell только работа, предъявляющая высокие психологические требования, является предиктором последующего развития ИБС, причем независимо от всех известных факторов риска.
Работники локомотивных бригад являются профессиональной группой, не только имеющей высокострессовые нагрузки (управление быстродвижущимся объектом в условиях монотонии, постоянная готовность к экстренному действию, высокая ответственность персонала за жизнь пассажиров), но и играющей важное социальное значение, связанное с безопасностью движения поездов (Цфасман А.З., Гутникова О.В., Атькова Е.О., 2005; Борисова Л.В., 2006; Цфасман А.З., Атькова Е.О., 2007). Изучение у этой категории пациентов особенностей сердечно-сосудистого ремоделирования как маркера неблагоприятного прогноза представляется актуальным (Куделькина Н.А., 2010; Алексеева И.С, 2011).
Таким образом, можно с уверенностью говорить о патологической роли профессионального стресса как фактора риска возникновения и прогрессирования АГ и ССО. В настоящее время изучены модели рабочего напряжения, играющие значимую роль в возникновении ССЗ, среди них особое медико-социальное значение имеют работники локомотивных бригад. Не до конца изучены особенности ремоделирования ССС и эндотелиальной функции, остается малоизученным вопрос о вкладе факторов риска в формирование ремоделирования миокарда и сосудов. Решение данных вопросов позволит улучшить раннюю диагностику АГ у лиц стрессовой профессии, может способствовать разработке своевременных методов профилактики и лечения у работников железной дороги. Цель исследования. Изучить особенности ремоделирования сердца и сосудов у мужчин стрессовой профессии с АГ. Задачи исследования.
Исследовать типы ремоделирования сердца у мужчин стрессовой профессии с АГ, установить их частоту и особенности в зависимости от факторов риска и длительности АГ.
Выявить структурно-функциональные признаки ремоделирования сосудов (толщины интимы-медиа брахиоцефальных сосудов, реакции плечевой артерии по результатам пробы с реактивной гиперемией), их частоту и взаимосвязь с факторами риска и длительностью АГ у работников железнодорожного транспорта.
Установить частоту и структуру факторов риска ССЗ у больных АГ с различными вариантами сердечно-сосудистого ремоделирования.
Разработать многофакторную модель прогнозирования типа ремоделирования миокарда на основе анализа факторов риска у лиц стрессовых профессий.
Научная новизна. Определена частота типов ремоделирования миокарда и диастолической дисфункции у мужчин стрессовой профессии с АГ.
Впервые выявлены особенности ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) у мужчин с профессиональным стрессом при сравнении с низкострессовыми профессиями: увеличение частоты диастолической дисфункции при впервые выявленной АГ и увеличение частоты
концентрической гипертрофии левого желудочка (КГЛЖ) у пациентов с длительной АГ.
Впервые показано, что у мужчин стрессовой профессии чаще диагностируется ГЛЖ при наличии таких факторов риска, как абдоминальное ожирение (АО), курение, ранний наследственный анамнез ССЗ.
Впервые установлена частота структурных и функциональных признаков ремоделирования сосудов и тесная взаимосвязь поражения сосудов и развития ГЛЖ у лиц стрессовых профессий с АГ. Показано раннее развитие атеросклероза под воздействием профессионального стресса.
Получены новые данные о раннем нарушении эндотелиальной функции по типу вазоконстрикторной реакции плечевой артерии у лиц стрессовых профессий.
С использованием многофакторного анализа изучен вклад пяти наиболее значимых факторов риска (возраст, ИМТ, ХСЛПВП, ТИМ, ЧСС покоя) в ремоделирование миокарда ЛЖ, что можно использовать при проведении ранних профилактических программ. Впервые определено уравнение дискриминирующей функции, предсказывающей в 63,1 % типы геометрии ЛЖ.
Практическая значимость. Проведенное исследование позволило обосновать необходимость оценки наиболее ранних маркеров сердечнососудистого ремоделирования (эндотелиальной дисфункции и диастолической дисфункции ЛЖ) у лиц стрессовой профессии с впервые выявленной артериальной гипертонией.
Полученные данные о наиболее значимых факторах риска ССЗ, определяющих развитие ГЛЖ и атеросклероза БЦС и являющихся независимым предиктором ССО, позволяют предсказать неблагоприятный концентрический тип геометрии ЛЖ, своевременно начать профилактику и лечение, уменьшить риск развития ССО у работников локомотивных бригад.
Особенности впервые выявленной нелеченной АГ у работников локомотивных бригад: более выраженная диастолическая и эндотелиальная дисфункции, ранние признаки атеросклероза БЦС, а при длительной АГ - большая частота концентрической ГЛЖ при сравнении с пациентами нестрессовых профессий.
Факторы риска, определяющие развитие ремоделирования сердца и сосудов у мужчин с профессиональным стрессом: ранний семейный анамнез ССЗ, абдоминальное ожирение, курение.
Разработанная многофакторная модель на основе оценки факторов риска (возраст, ИМТ, ХСЛПВП, ТИМ, ЧСС покоя) позволяет прогнозировать тип ремоделирования ЛЖ у лиц стрессовых профессий.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XIV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2007), I научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XIV Российского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2007), II научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XV Российского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2008), II съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2008), XII научно-практической конференции с международным участием «Безопасность движения поездов» (Москва, 2008), Европейском конгрессе кардиологов (Мюнхен, 2008), Европревент (Прага, 2010), XX Европейском конгрессе по гипертонии (Осло, 2010), XXI Европейском конгрессе по гипертонии и кардиоваскулярной профилактике (Милан, 2011), общебольничной врачебной конференции НУЗ ОКБ ст. Барнаул (Барнаул, 2011).
Внедрение. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в работе врачей терапевтического отделения, отделения функциональной диагностики и поликлиники № 1 НУЗ ОКБ на ст. Барнаул. Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.
Весь материал диссертации собран и проанализирован лично автором.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 28 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики больных, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 431 источник, в том числе 119 отечественных и 312 зарубежных авторов.
