Введение к работе
Актуальность темы
Совершенствование методов ранней диагностики, лечения и динамического наблюдения за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) представляется особенно актуальным в связи с тем, что они наиболее распространены и являются основной причиной высокой смертности и инвалидизации. В этом ряду печальное «лидерство» занимает артериальная гипертония (АГ), которая является одним из наиболее распространенных ССЗ среди трудоспособного населения в большинстве стран мира, в том числе и в РФ [Агеев Ф.Т., 2007; Алмазов В.А., 2000; Фомин И.В., 2007]. При этом ведущие позиции среди основных причин сокращения жизни у болеющих АГ в последние десятилетия принадлежат наиболее грозным её осложнениям - мозговому инсульту (МИ), инфаркту миокарда (ИМ), хронической сердечной (ХСН) и хронической почечной недостаточности (ХПН) [Цроздецкий СИ., 2002; Шулутко Б.И., 2001].
Особое значение приобретают вопросы ранней диагностики АГ у лиц «опасных» (экстремальных) профессий (ОП), чья трудовая и служебная деятельность связана с условиями многолетней, сменной работы, пребыванием на высоте, спусками на глубины, физическими перегрузками и психоэмоциональными перегрузками [Ушаков И.Б., 2000, 2003, 2005]. Именно ОП в большинстве типичны для военнослужащих и специалистов из числа гражданского персонала, проходящих службу (работающих) в частях Вооруженных сил РФ.
В настоящее время достигнуты несомненные успехи в первичной диагностике, лечении и профилактике АГ, установлены основные механизмы формирования и прогрессирования АГ, создана концепция поражений органов-мишеней (ПОМ) при АГ, раскрыт патогенез развития сердечно-сосудистых осложнений АГ, появляются всё более новые антигипертензивные препараты, определены подходы к немедикаментозной и медикаментозной коррекции повышенного АД с учетом стратегии сердечно-сосудистого риска [Зонис Б.Я., 2001; Симоненко В.Б., 2002].
Эти подходы реализуются и в отношении так называемой АГ на рабочем месте (АГРМ), которую рассматривают как один из вариантов стресс-индуцированной АГ. Особенное значение в развитии АГРМ имеет хронический эмоциональный стресс [Багмет А.Д., 2002; Plosker G.L., 2000].
В условиях военной службы в отношении формирования АГРМ наиболее угрожаемы специалисты уже упоминавшихся ОП. Именно их труд сопряжен с постоянными эмоциональными нагрузками, которые связаны с приемом и переработкой информации, напряжением сенсорного аппарата, памяти, внимания, активации процессов мышления и др. [Ушаков И.Б., 2000]. Ускоренный темп работы, возрастающий объем информации, необходимость принятия ответственных решений в рамках временного дефицита зачастую приводят к эмоциональному перенапряжению, что, в свою очередь, может стать причиной развития АГРМ.
Следует признать, что пока не уточнены особенности клинического течения данной формы АГ у лиц ОП, отсутствуют данные об изменениях у них прессорных факторов, не проводилось и изучение параметров суточного мониторирования артериального давления (СМАД).
Представляется чрезвычайно важным вопрос о подборе антигипертензивных препаратов для лечения АГРМ у больных, которые выполняют особо важные
функции. Эти препараты не должны приводить лишь к «косметической» коррекции АГ и вызывать эффекты, которые снижают их работоспособность и внимание [Анитов Ю.М., 2003; Цфасман А.З., 2005]. В военно-медицинской практике оптимальную коррекцию АГРМ у подобных специалистов следует рассматривать в рамках реализации профилактических и лечебных'мероприятий в целях сохранения и повышения боеспособности [Новоженов В.Г., 2003; Махнев, М.В, 2000; Чиж И.М., 2000].
Вполне очевидно, что своевременное и адекватное решение этих вопросов позволит решить задачи, связанные с диагностикой и лечением АГРМ у лиц ОП.
Цель работы: изучение клинических особенностей и результатов проведения суточного мониторирования артериального давления, суточных профилей артериального давления, состояния прессорных факторов и эффектов блокатора рецепторов ангиотензина II при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические особенности артериальной гипертонии на рабочем месте с учетом категорий стратифицированной риска у лиц опасных профессий.
-
Изучить показатели суточного мониторирования артериального давления и суточные профили артериального давления при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий.
-
Изучить прессорные факторы при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий при различных уровнях повышения артериального давления и категориях стратифицированного риска.
-
Оценить антигипертензивные эффекты блокатора рецепторов ангиотензина II (эпросартана) и их влияние на прессорные факторы при артериальной гипертонии у лиц опасных профессий.
Научная новизна
1. Впервые проведено сравнительное изучение клинических особенностей,
показателей СМАД и суточных профилей (АД) при АГРМ у лиц ОП с учетом
категорий стратифицированного риска.
-
Было показано, что при АГРМ у лиц ОП преобладают пациенты со средним (45%), высоким (19%) и очень высоким (13%) риском, повышениями АД П (28%), III (24%) степени и изолированной систолической АГ (17%). Наряду с эмоциональным перенапряжением при АГРМ у лиц ОП среди других факторов риска (ФР) превалировали: курение (при низком риске - 50%, при среднем - 58%, при высоком - 68%, при очень высоком - 43% ), дислипидемия (при низком риске - 37%, при среднем - 71%, при высоком - 77%, при очень высоком - 86%), семейный ранний анамнез ССЗ (при низком риске - 18%, при среднем - 44%, при высоком - 39%, при очень высоком - 86% ) и абдоминальное ожирение (АО) (при низком риске - 45%, при среднем - 51%, при высоком - 84%, при очень высоком - 67%). При этом ФР выступают в сочетаниях, приводящих к выраженной «напряженности» их неблагоприятного воздействия.
-
При АГРМ у лиц с ОП выявлены ПОМ - наиболее часто гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и микроальбуминурия (МАУ) как в виде отдельных проявлений, так и в сочетаниях с другими ПОМ. В группе больных с очень высоким риском при
АГРМ у лиц ОП ГЛЖ в большинстве наблюдений была сопряжена с безболевым течением ишемической болезни сердца (ИБС), а также с цереброваскулярной болезнью (ЦВБ), поражениями почек и гипертонической ретинопатией (ГР).
-
Было показано, что при АГРМ у лиц ОП отмечаются значимые сдвиги среднесуточного систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), среднесуточного индекса времени (ИВ), индекса площади (ИП), вариабельности, суточного индекса (СИ) САД и ДАД. При этом среди показателей характеризующих «нагрузку давлением» наиболее значимыми являлись показатели среднесуточного ИВ и индекса площади (ИП) САД и ДАД, а также суточного индекса (СИ) САД. При АГРМ у лиц ОП одновременно с увеличением категорий риска происходит перераспределение суточных профилей артериального давления (СПАД) в сторону неблагоприятных типов: non-dippers, over-dippers и night-peakers.
-
При АГРМ у лиц ОП происходят изменения гормональных прессорных факторов: с увеличением категорий стратифицированного риска, степеней повышения АД, увеличением патологических типов СПАД отмечается повышение активности ренина плазмы (АРП) и концентрации альдостерона плазмы (КАП).
-
Показано, что монотерапия эпросартаном обеспечивает при АГРМ у лиц ОП положительные многоцелевые эффекты - приводит к достижению целевых показателей АД, снижению доли больных с неблагоприятными типами СПАД, а также к нормализации гормонального статуса.
Практическая значимость
При АГРМ у лиц ОП и при амбулаторной нормотонии выявляются клинические черты, в большинстве наблюдений свидетельствующие о длительном существовании сочетанного воздействия ФР, развития ПОМ и ассоциированных клинических состояний (АКС).
Выявление у лиц ОП отдельных ФР и их сочетаний, признаков ПОМ и симптомов АКС даже на фоне нормальных показателей АД требует проведения детального обследования для исключения АГ с проведением СМАД на рабочем месте. Кроме того, у больных с подозрением на АГРМ необходимо проводить исследование прессорных факторов (АРП и КАП).
В качестве медикаментозного средства, используемого в виде монотерапии, для коррекции АГРМ у лиц ОП, достижения прогностически благоприятного типа СПАД (dipper) может быть использован эпросартан (антигипертензивный препарат из группы блокаторов ангиотензиновых рецепторов), который приводит не только к нормализации показателей АД, но и нормализует у больных гормональный прессорный дисбаланс.
Реализация результатов исследования.
Материалы диссертации используются ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь МО РФ» (г. Купавна Московской области), ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского МО РФ» (г. Красногорск Московской области), на кафедре терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ» (г. Москва).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Артериальная гипертония на рабочем месте у лиц опасных профессий может быть своевременно диагностирована только при использовании метода суточного мониторирования артериального давления, а его результаты позволяют уточнить степень повышения артериального давления, параметры «нагрузки давлением» и его суточные профили.
-
При артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий выявляются клинические особенности, свидетельствующие о «напряженности» воздействия на них отдельных факторов риска и их сочетаний, о частом развитии и значимых поражениях органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний заболеваний, которые не были выявлены ранее.
-
С увеличением категорий стратифицированного риска при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий происходит перераспределение суточных профилей артериального давления в сторону прогностически неблагоприятных типов.
-
Применение блокатора ангиотензиновых рецепторов (эпросартана) в виде монотерапии при артериальной гипертонии на рабочем месте у лиц опасных профессий приводит к достижению целевых уровней артериального давления, нормализации его суточных профилей, нормализации плазменного ренина и альдостерона.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на: Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (г. Иваново, 2005); Всеармейской научно-практической конференции в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (г. Москва, 2006); Всеармейской научно-практической конференции «Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики», посвященной 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка (г. Москва, 2009); научно-практической конференции, посвященной 60-летию 878 Окружного военного госпиталя Командования специального назначения (г. Солнечногорск Московской области, 2009); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (г.Москва, 2009); VIII съезде терапевтов Юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра» (г. Ростов-на-Дону, 2009); международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы взаимодействия медицинских служб вооруженных сил в условиях современных вызовов и угроз» (г. Калининград, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы (г. Ярославль, 2010).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы из 397 источников (214 отечественных и 183 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 14 таблицами и 31 рисунком.
