Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Распространенность, патогенез и прогностическое значение МАРС 12
1.2. Нарушения ритма сердца и проводимости при МАРС 22
1.3. Существующие подходы к терапии МАРС 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы 38
2.1. Дизайн исследования 38
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных 41
2.3. Методы исследования 54
2.4.Статистический анализ данных 70
ГЛАВА 3. Нарушения ритма сердца и проводимости у пациентов с МАРС. вариабельность интервала QT. поздние потенциалы желудочков 71
3.1 ЭКГ покоя и суточное ЭКГ-мониторирование в оценке нарушений ритма сердца и проводимости у пациентов с МАРС 71
3.2 Вариабельность интервала QT ЭКГ у пациентов с МАРС, больных НЦД и здоровых 79
3.3 Поздние потенциалы желудочков у пациентов с МАРС, больных НЦД и здоровых 82
ГЛАВА 4. Состояние вегетативной регуляции синусового ритма сердца у лиц с МАРС 84
ГЛАВА 5 Структурная и функциональная характеристика миокарда левого желудочка у лиц с МАРС. результаты велоэргометрии 99
5.1 Структурная и функциональная характеристика миокарда левого желудочка у лиц с МАРС 99
5.2 Результаты велоэргометрической пробы 103
ГЛАВА 6. Изменение клинико-функционального статуса пациентов с марс на фоне терапии комбинированным препаратом магния и пиридоксина (МАГНЕ-В6) 112
Заключение 121
Выводы 134
Практические рекомендации 135
Указатель литературы 136
- Распространенность, патогенез и прогностическое значение МАРС
- Клиническая характеристика обследованных больных
- ЭКГ покоя и суточное ЭКГ-мониторирование в оценке нарушений ритма сердца и проводимости у пациентов с МАРС
- Структурная и функциональная характеристика миокарда левого желудочка у лиц с МАРС
Введение к работе
В настоящее время особо актуальной проблемой кардиологии остаются, нарушения ритма сердца. Анализ литературы показывает, что акцент исследований в отношении изучения частоты, структуры аритмий и механизмов аритмогенеза постепенно смещается на молодой возраст в связи с широкой распространенностью данного состояния, в популяции и тенденцией к его дальнейшему омоложению [20, 22, 97, 99]:
Многими клиницистами отмечается увеличение частоты нарушений ритма сердца при наличии малых аномалий его развития (МАРС) до 50-90% [9, 28, 33, 49, 99, 105]. Установлено также, что наличие аритмий в свою очередь повышает риск тяжелого течения МАРС [33, 49 105]. Так, при пролапсе митрального клапана (ПМК) аритмии являются вторым по частоте симптомом после кардиалгии и первой среди причин внезапной смерти у молодых лиц [54]. Практическая значимость этой проблемы не вызывает сомнений в связи с большой частотой распространенности МАРС. Так, по данным Нижегородского областного-медицинского диагностического центра у молодых людей МАРС выявляются в 41,6% случаев.
Однако до настоящего времени отсутствуют данные об истинном распространении аритмий у лиц с МАРС, остаются спорными вопросы аритмогенеза у них. Существуют лишь единичные работы о* влиянии нарушений ритма сердца при МАРС на внутрисердечную и центральную гемодинамику [25, 42, 85, 107]. Остается не уточненным, вопрос о необходимости и характере медикаментозной терапии при нарушениях ритма и проводимости у данной категории лиц.
Всё вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы. Цель исследования
Изучить особенности нарушений ритма сердца у молодых людей с малыми аномалиями его развития и уточнить возможность их коррекции с помощью магнийсодержащих препаратов.
9 Задачи исследования
Изучить частоту и структуру МАРС в группе лиц молодого возраста.
Дать характеристику состояния ритма сердца у этого контингента больных и исследовать взаимосвязь аритмий с выраженностью фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани.
Уточнить состояние вегетативного гомеостаза у молодых лиц с МАРС на основе изучения вариабельности ритма сердца, в том числе с помощью геометрического анализа хаосграммы RR-интервалов в случае аритмий у них.
Уточнить структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка сердца у больных с МАРС.
Изучить особенности гемодинамического обеспечения динамической физической нагрузки у них.
Оценить возможность коррекции нарушений ритма сердца при МАРС магнийсодержащими препаратами.
\ Основные положения, выносимые на защиту
Нарушения ритма сердца и проводимости у больных с МАРС встречаются чаще, чем в популяции здоровых, при этом в структуре аритмий имеют место клинически значимые и жизнеугрожающие.
Выявляется тесная взаимосвязь малых аномалий развития сердца с наличием, количеством и степенью выраженности внешних и внутренних признаков дисплазии соединительной ткани у молодых пациентов.
На особенности и выраженность клинической картины.у лиц с МАРС в значительной мере сказывается наличие сопутствующей нейроциркуляторной дистонии.
Для больных с МАРС характерны изменения вегетативной регуляции сердечного ритма. При этом в случае аритмий у них для оценки ВРС
10 целесообразно использовать геометрический анализ хаосграммы RR-интервалов. 5. Прием магнийсодержащих препаратов эффективен в отношении уменьшения количества желудочковых экстрасистол у больных с MAPG.
Научная новизна
Впервые обоснована возможность применения геометрического анализа нелинейных хаотических колебаний в оценке ВРС у больных с МАРС и аритмиями.
Уточнена клинико-функциональная характеристика состояния миокарда левого желудочка у молодых людей с МАРС, в том числе при нарушениях ритма.
Впервые у больных с МАРС и ЭС показана эффективность и уточнено влияние препаратов магния на состояние вегетативной регуляции1 ритма сердца с использованием метода геометрического анализа хаосграммы RR-интервалов.
Практическая значимость работы
Обоснована необходимость обследования больных с МАРС с включением холтеровского ЭКГ-мониторирования, ЭКГ высокого разрешения, линейных и нелинейных методов анализа ВРС для выявления и уточнения характера аритмий, механизмов аритмогенеза. Показана эффективность магнийсодержащих препаратов для терапии экстрасистолии у лиц с МАРС.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения и службы функциональной диагностики Нижегородской областной клинической больницы им. Н. А. Семашко.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены на Первой Всероссийской конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и медицинских ВУЗов и НИИ России, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1998 г.); итоговой научной Конференции с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2003 г.), XI Нижегородской сессии молодых ученых (естественнонаучные дисциплины) (Нижний Новгород, 2006 г.), совместном заседании проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам и кафедры госпитальной терапии НижГМА (2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 106 источников отечественных авторов и 75 иностранных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 19 рисунками.
Распространенность, патогенез и прогностическое значение МАРС
Нарушения ритма сердца нередко являются одними из первых проявлений патологии сердечно-сосудистой системы [58]. В последнее время акцент исследований в области изучения частоты, структуры аритмий и механизмов аритмогенеза сместился на молодой и юношеский возраст в связи с широкой распространенностью данного состояния в популяции и тенденцией к его дальнейшему омоложению [20, 22, 97, 99]. В опубликованных работах приводятся различные данные о частоте нарушений ритма в молодом возрасте с колебаниями от 30% (В.Н. Грошев, 2003) [28] до 48,3% (СА. Байдурин, 2003) [9], а по данным А.С. Сметнева (1989) и Н.М. Шевченко (1990), встречаемость аритмий у юношей достигает 70% [99]. Причины этого остаются недостаточно выясненными. Широко распространена теория о значительном увеличении частоты нарушений ритма сердца при наличии малых аномалий его развития: 64,5-85% [33, 49, 105]. Отдельные исследователи (Л.А. Балыкова и соавт. (2002) установили наличие МАРС у 90% пациентов молодого возраста, имеющих какие-либо нарушения ритма сердца [9].
МАРС - анатомические изменения архитектоники сердца и магистральных сосудов, не приводящие к грубым нарушениям функции сердечно-сосудистой системы. Они считаются морфологической основой функциональных изменений сердечной деятельности, а при органических поражениях сердца усугубляют их прогноз [25].
Термин МАРС был предложен Ю.М. Белозеровым в 1993 году и в дальнейшем использован С.Ф. Гнусаевым. До этого в клинической, практике, когда речь шла о морфологической основе изменений сердечно-сосудистой системы без гемодинамических нарушений, широко использовалось понятие дисплазии соединительной ткани (ДСТ) сердца [48]. Несмотря на то, что изучение отдельных малых сердечных аномалий ведется более 40 лет, четкая классификация их долгое время отсутствовала; исходя из методологических трудностей: Впервые ПМК был описан в 1963 году J. Barlow и D. Pockock при проведении кардиоангиографии [114, 154, 174]. С внедрением-в 70-е годы прошлого века в клиническую практику неинвазивных ультразвуковых методов диагностики? стало возможным, широкое изучение структурных аномалий сердца [82, 84]. В 1987 году в классификации заболеваний сердечно-сосудистой системы Нью-Йоркской ассоциации кардиологов был впервые выделен синдром ДСТ сердца, сопровождающий как дифференцированные, так и недифференцированные ДСТ [116]. В России этот синдром узаконен в Омске (1990), на симпозиуме, посвященном проблеме ДСТ [103]. Наиболее полной является классификация МАРС, предложенная С.Ф. Гнусаевым (2001).
Классификация МАРС (С. Ф. Гнусаев, 2001) 1. Локализация и форма: предсердия и межпредсердная перегородка: пролабирующий клапан нижней полой вены, увеличенный евстахиев клапан более 1 см, открытое овальное окно (ООО), небольшая- аневризма межпредсердной перегородки (МПП), пролабирующие гребенчатые мышцы в правом предсердии; трикуспидалъный клапан: смещение септальной створки в полость правого желудочка в пределах 10 мм, дилатация правого атриовентрикулярного отверстия, пролапс трикуспидального клапана (ПТК); легочная артерия: дилатация ствола легочной артерии, пролапс створок; аорта: погранично узкий и широкий корень аорты, дилатация синуса Вальсальвы, двустворчатый клапан аорты, асимметрия и пролапс створок клапана аорты; левый желудочек: аномально расположенные трабекулы (APT) -поперечная, продольная, диагональная; небольшая аневризма межжелудочковой перегородки (МЖП); митральный клапан: пролапс митрального клапана, эктопическое крепление хорд, нарушенное распределение хорд передней и (или) задней створки, «порхающие» хорды, дополнительные и аномально расположенные папиллярные мышцы. 2. Осложнения и сопутствующие изменения: инфекционный кардит, кальцификация, миксоматоз, фиброзирование створок клапанов, разрывы хорд, нарушения сердечного ритма. 3. Характеристика гемодинамики: регургитация, ее степень, наличие недостаточности кровообращения, легочной гипертензии. Данная классификация не лишена недостатков. Во-первых, она была разработана на основе изучения МАРС лишь у детей. Во-вторых,,многие МАРС имеют нестабильный характер, связанный с ростом организма. Это необходимо учитывать при диспансеризации пациентов молодого возраста.[103 , 130, 173]. Так, возможно обратное развитие увеличенного евстахиева клапана, пролабирующих гребенчатых мышц- в правом предсердии, ПМК, закрытие открытого овального окна (000), нормализация длины хорд митрального клапана и диаметра магистральных сосудов [48, 103].
В литературе встречаются противоречивые данные о распространенности МАРС, так Lisa A. Freed, M.D. Daniel Levy (1999) [146, 161] в своих работах указывают, например, на наличие ПМК лишь у 2,4% населения. Dominiqe Babuty, Danielle Casset-Senon (2002) [149], приводят еще более низкую цифру -1,3%. Сходные данные были получены В.Н. Трошевым (2003) [28], им выявлен ПМК при проведении эхокардиографии (ЭхоКГ) у 2,6% обследуемых молодого возраста. По секционным данным его частота составила 1,8% [28]. Между тем, исследования, проведенные Э.В. Земцовским (2000) [34], А.И. Мартыновым (2000) [67, 77], показали распространенность ПМК в популяции до 38%. Та же картина наблюдается и в отношении добавочных хорд левого желудочка (ДХЛЖ) - цифры распространенности варьируют от 2,5 до 95% [34, 51]. В Нижегородской области при проведении ЭхоВТ призывникам МАРС выявляются в 41,6% (данные Нижегородского Областного Диагностического Центра, 2004 г.), для сравнения; норма - в 51% случаев. О.С. Антоновым и В.А. Кузнецовым (1998) [30] в 56,2% случаев отмечено сочетание ПМК и ДХЛЖ, сходные данные были получены и А.В. Сумароковым (1998) [2]. Значительный разброс частоты определения МАРС с помощью ЭхоКГ, по мнению Е.Л. Трисветовой (2002) [91], свидетельствует об отсутствии единого подхода к данной микроаномалии, позволяющего дифференцировать варианты нормы от клинически значимых аномалий развития соединительнотканного каркаса сердца.
Клиническая характеристика обследованных больных
Причиной возникновения боли 20 чел. с МАРС (30,3%) и только 2 из группы НЦД без МАРС (10%) назвали физическую нагрузку и сильные эмоции как положительные, так и отрицательные. Только с физической нагрузкой возникновение боли связали 6 пациентов с МАРС (9,1%) и 2 с НЦД без МАРС (10%). С повышением АД- 6 больных с МАРС (9,1%).
На сердцебиение жаловалось более половины пациентов с МАРС - 51 чел. (54,8%) и НЦД без. МАРС - 14 чел. (53,8%). Следует отметить, что 18 чел. с МАРС (35,3%о) и 4 (28,6%) из группы НЦД без МАРС отмечали сердцебиение при нервном напряжении или физических нагрузках. У остальных же - ощущение сердцебиения возникало в покое, некоторые (по 11% в каждой группе) ощущали сердцебиение на фоне нормальной или малоизмененной ЧСС.
Большое количество пациентов: 47,3% в основной группе и 26,2% в группе сравнения предъявляли жалобы на одышку. Однако, при детальном расспросе установлено, что в большинстве случаев под одышкой имелось в виду периодически возникающее, длящееся несколько секунд или минут ощущение нехватки воздуха, невозможность сделать глубокий вдох. Это ощущение появлялось спонтанно или во время волнения. Одышка, возникающая при небольших нагрузках, сопровождающаяся учащением дыхания и вынуждающая отказаться от дальнейшего выполнения работы, выявлялась в 20,4% (19 чел.) при МАРС и у 23,1% (6 чел.) из группы НЦД без МАРС.
Как видно из табл. 3 большинство пациентов указывали на эпизоды повышения АД в анамнезе. Всем им в дальнейшем проводилось СМАД для исключения стойкой АГ. На эпизоды потери сознания в анамнезе указывали 10 чел. (10,8%) с МАРС, причем у 4-х из них синкопы возникали однократно, у 6 - по два или три раза без какой-либо определенной причины. В группе НЦД без МАРС синкопы возникали однократно у 4 пациентов (15,4%). Практически у всех пациентов (90%) с эпизодами потери сознания в анамнезе жалобы на сердцебиение, и у 40% - на повышение АД. Жалобы на головокружение, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, заложенность ушей, возникающие чаще при смене положения тела без дальнейшей потери сознания (липотимия) наблюдались примерно в равном количестве случаев в обеих группах. Головная боль и головокружение в рассматриваемых нами группах в половине случаев были связаны с эпизодами повышения АД, чаще при нагрузках. Следует отметить, что достоверных отличий в частоте и структуре жалоб в обследованных группах мы не выявили. Систолический шум выслушивался в положении стоя на верхушке сердца или в точке проекции митрального клапана у 16 чел. (17%) с МАРС, причем у двух из них имело место наличие ООО, у остальных - ПМК изолированного или в сочетании с другими малыми аномалиями. В группе больных НЦД без МАРС систолический шум регистрировался примерно у такого же числа обследованных - 4 чел. (15,4%).
Систолический щелчок и аритмичность тонов сердца определялись только в группе с МАРС. Систолический щелчок выслушивался вположении стоя или сразу после перехода из клиностаза в ортостаз у 10 чел. (11%), во всех случаях отмечалось наличие ПМК.
Аускультативно нарушения ритма зарегистрированы у 12 пациентов (12,8%), у 8 из них выявлялись ПМК и/или ДХЛЖ. В 8 случаях (66,7% всех аритмий) выслушивалась экстрасистолия, в 3 (25%) - тахикардия с ЧСС более 90 в мин., в 1 - (8,3%) - брадикардия с ЧСС 54 в мин. 10 человек из этой группы предъявляли жалобы на сердцебиение и/или перебои в работе сердца.
Необходимо отметить, что, несмотря на преобладание относительных величин всех аускультативных характеристик у пациентов с МАРС по сравнению с группой НЦД без МАРС, достоверной разницы между ними не выявлено. Также обращает внимание прямая корреляционная взаимосвязь (г=0,7, р 0,05) между количеством жалоб у одного пациента и одновременного наличия нескольких аускультативных феноменов.
Поскольку в последнее время все большее количество отечественных и зарубежных авторов рассматривают МАРС в рамках генерализованного синдрома дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [8, 11, 20, 155, 167], при физикальном обследовании пациентов особое внимание нами уделялось выявлению маркеров ДСТ.
Измерение роста, веса, вычисление индекса массы тела (ИМТ) проводили по стандартным методикам. Кроме того, для оценки относительного удлинения верхних конечностей, характерного для ДСТ, рассчитывали процентное отношение размаха рук к росту. Если величина этого отношения превышала 10%, подтверждалось наличие астенического типа телосложения [34].
ЭКГ покоя и суточное ЭКГ-мониторирование в оценке нарушений ритма сердца и проводимости у пациентов с МАРС
Из представленной таблицы следует, что МВР встречается достоверно чаще в подгруппе пациентов с ПМК (36,3%), чем у больных с ДХЛЖ (6,3%) (р 0,05 для точного критерия Фишера). Напротив, частота выявления ЖЭС в группе ДХЛЖ составляет 25%, в то время как при. ПМК ЖЭС не было. Интересен факт, что в подгруппе пациентов с дефектами МПП ЖЭС выявлена только у тех юношей, у кого присутствуют ДХЛЖ.
Депрессия сегмента ST достоверно чаще выявляется в подгруппе пациентов с сочетанием ДХЛЖ и ПМК (31,6%) (р 0,05 для точного критерия Фишера), но учитывая тот факт, что ни у одного пациента с изолированным ПМК не было эпизодов депрессии сегмента ST, можно предположить, что данные реполяризационные нарушения - прерогатива пациентов с ДХЛЖ. В пользу такого предположения свидетельствует и то, что в подгруппе пациентов с дефектами Ml 111 депрессия сегмента ST зарегистрирована только при наличии ДХЛЖ.
У 6 больных депрессия сегмента ST не носила тахизависимый характер. Этот факт, а также наличие у пациентов ДХЛЖ могут косвенно подтвердить теорию Н.Н. Кипшидзе [38] о генезе депрессии сегмента ST вследствие ишемии папиллярных мышц и прилежащих отделов миокарда при избыточном натяжении ДХЛЖ, препятствующему кровоснабжению или провоцирующему спазм мелких коронарных сосудов.
При ХЭКГ мониторировании обнаружены некоторые особенности нарушений ритма и проводимости, выявленные только в группе пациентов с МАРС. Например, патологическая брадикардия (минимальная ЧСС менее 40 ударов в мин. - критерии Ю.В: Шубика, 2001) зарегистрирована у 15 чел. с МАРС (16%), все они относились к подгруппе ПМК+ДХЛЖ. У 4 из этих больных (26,7%) в анамнезе неоднократные эпизоды потери сознания.
Паузы ритма продолжительностью более 1750 мс, обусловленные СССУ, вагусной дисфункцией СУ, С А и АВ-блокадами выявлены у 14 больных с МАРС (14,8%). Половина из них входила в подгруппу ПМК+ДХЛЖ. У трех из этих пациентов (21,4%) были в анамнезе эпизоды синкопальных состояний.
Клинически значимая НЖЭС (более 30 в час [57]) выявлена только у пациентов с МАРС - 4 чел. (4,3%). У всех четырех был ПМК (у двух -изолированный, у двух - в сочетании с ДХЛЖ). Жалобы на сердцебиение и/или перебои предъявляли двое из них, у остальных наблюдалось бессимптомное течение.
ЖЭС с частотой более 10 в час зарегистрирована у 5 пациентов с МАРС (5,3%). У всех этих больных выявлялись ДХЛЖ. В одном случае определялась парная ЖЭС (IVa градации по В. Lown и М. Wolf), в трех случаях - II градации и в одном — I. Все эти больные предъявляли жалобы на периодическое сердцебиение, трое и на перебои в работе сердца.
Подводя итог изложенному, важно подчеркнуть необходимость проведения ХЭКГМ наряду с записью стандартной ЭКГ покоя всем пациентам с МАРС и НЦД для реального выявления нарушений ритма и проводимости.
При проведении ХЭКГМ только у пациентов с МАРС выявлены клинически значимые, требующие дальнейшего наблюдения, а порой и медикаментозной коррекции нарушения ритма и проводимости, такие как патологическая брадикардия, паузы ритма длительностью более 1750 мс, преходящая АВ-блокада I ст., СВЭС более 30 в час и ЖЭС более 10 в час.
Хотя МБР и выраженная синусовая аритмия не считаются патологией, частота их выявления при МАРС достоверно выше, чем у здоровых, что требует учета их прогностической оценки в каждом конкретном случае.
Структурная и функциональная характеристика миокарда левого желудочка у лиц с МАРС
Методика проведения эхокардиографического исследования и оценивавшиеся при этом параметры описаны в главе 2. Сравнение структурных и функциональных показателей эхокардиограммы в изучаемых группах больных представлено в табл. 21. Как видно из представленных данных медианы всех структурных и функциональных показателей эхокардиограммы находятся в пределах нормы, кроме того, отсутствуют и статистически значимые различия между средними величинами показателей в группах сравнения. Однако, при детальном анализе ЭхоКГ группы юношей с МАРС, выявлены изменения отличающие ее от двух других групп сравнения. Так, только в группе МАРС у 14 человек (14,9%) выявлена ГЛЖ (в соответствии с классификацией J.Gottdiener, 1990), что достоверно отличает эту группу от показателей двух других групп сравнения (р 0,05 для точного критерия Фишера). У 10 человек (10,6%) ГЛЖ соответствовала легкой степени, у 4 (4,3%) - умеренной. Следует еще раз подчеркнуть, что у этих пациентов исключалась АГ, которая могла бы быть причиной ГЛЖ при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) согласно рекомендациям научного комитета специалистов в области СМАД (1990).
У всех 14 пациентов с ГЛЖ выявлен ПМК, как изолированный, так и в сочетание с другими МАРС, причем наличие других структурных микроаномалий не оказывало влияния на степень ГЛЖ. Данные изменения, по-видимому, свидетельствовали о гиперфункции и объемной перегрузке левого желудочка сердца вследствие митральной регургитации, связанной с ПМК. Морфологически подтверждением гиперфункции левого желудочка являлось статистически значимое (р 0,05) увеличение в группе лиц с МАРС и ГЛЖ объема ЛП 35,4 [33,5; 36] мм, ТЗСЛЖ 11 [10,2; 11,2] мм и ТМЖП 11 [10; 11,4] мм, по сравнению с остальными пациентами из группы МАРС и двух других групп (НЦД и контроль). Частота и характер нарушений ритма сердца и проводимости не зависели от наличия ГЛЖ. Анализ структурных и функциональных показателей левого желудочка сердца в подгруппах пациентов с МАРС также не выявил каких-либо отклонений как от нормы, так и статистически значимых различий между параметрами подгрупп (табл. 22). Однако, обращает внимание тенденция к более высоким показателям размеров ЛП у юношей с дефектами МПП 35 [32,5; 36,5] мм, что может свидетельствовать о признаках объемной перегрузки предсердий при ООО, а также вследствие митральной регургитации при ПМК, который выявлялся у большинства пациентов подгруппы молодых людей с дефектами МПП (см. табл. 10 на стр. 53). Также отмечались более высокие значения ИММЛЖ в подгруппах больных с изолированным ПМК и сочетанием ПМК и ДХЛЖ, что объясняется описанной выше более высокой частотой встречаемости ГЛЖ в данных подгруппах. Анализ корреляционных взаимосвязей между показателями ЭхоКГ и ХЭКГМ выявил высокую обратную корреляционную зависимость между показателями глубины депрессии сегмента ST и ФВ (г= -0,8, р 0,05). Это логично связать с наличием тахизависимого характера депрессии сегмента ST, которая преобладала у наших пациентов (см. данные анализа ХЭКГМ). Кроме того, высокая обратная корреляция выявлена и между глубиной депрессии сегмента ST и ФС (г= -0,7, р 0,05), что не исключает и предполагаемый некоторыми авторами ишемический генез депрессии сегмента ST у лиц с МАРС [38].
Таким образом, выявленные при анализе данных ЭхоКГ изменения в группе пациентов с МАРС свидетельствуют о начинающихся нарушениях процессов внутрисердечной гемодинамики, что требует наблюдения этой группы юношей путем диспансеризации. Субмаксимальная нагрузочная проба на велоэргометре проводилась по стандартному протоколу. Методика проведения нагрузочного тестирования описана в главе 2. Исследование проведено 72 пациентам основной группы, 24 больным с НЦД и 22 юношам группы контроля. Практически все пациенты с МАРС (44 человека 61,1%) и юноши с НЦД (18 человек 75%) в процессе выполнения пробы возникли жалобы, структура которых представлена в табл. 23. Из таблицы следует, что доминирующими жалобами являлись головная боль и головокружение, причем частота их возникновения при МАРС и НЦД была достоверно выше, чем в контрольной группе. У большинства пациентов контрольной группы (72,8%) за время выполнения пробы жалоб не возникло. У остальных они были единичны. Вторыми по частоте жалобами являлись сердцебиение и одышка. Нарастание одышки в одном случае у пациента с МАРС явилось причиной прекращения пробы. Наиболее часто жалобы на колющие боли в области сердца, усиливающиеся при глубоком вдохе, предъявляли пациенты с НЦД (8,3%), реже в группе с МАРС - (2,8%), однако, разница оказалась статистически недостоверной. Основной причиной прекращения пробы во всех группах явилось достижение субмаксимальной ЧСС (табл. 24), реже — повышение АД. Однако, в отличие от группы здоровых, число юношей с МАРС, ЧСС которых достигла субмаксимальных значений, было достоверно меньше (р 0,05 ). С другой стороны, в этой группе оказалось достоверно больше пациентов, прекративших пробу в связи с повышением АД.
![Особенности нарушений сердечного ритма у больных с гипертрофией левого желудочка [Электронный ресурс]](/i/i/4499/199598.png "Особенности нарушений сердечного ритма у больных с гипертрофией левого желудочка [Электронный ресурс] Евсеева Наталья Дмитриевна")
