Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. История изучения эрозивных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки, классификация эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки 9
1.2. Патоморфология хронических эрозий желудка 13
1.3. Этиология и патогенез хронических эрозий 16
1.4. Клинические проявления хронических эрозий желудка 28
1.5. Диагностика хронических эрозий желудка 30
1.6. Лечение хронических эрозий желудка 31
1.7. Микроциркуляция. Методы диагностики микроциркуляторных нарушений. Лазерная допплеровская флоуметрия 34
1.8. Роль микроциркуляторных нарушений в патогенезе хронической гастродуоденальной патологии 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Методы исследования 45
2.1.1. Эндоскопический метод исследования 46
2.1.2. Морфологическое исследование гастробиоптатов 48
2.1.3. Диагностика Helicobacter pylori 50
2.1.4. Исследование кислотообразующий функции желудка 51
2.1.5.Рентгенологическое исследование органов гастродуоденальной зоны 52
2.1.6. Изучение микроциркуляции в гастродуоденальной слизистой 53
2.2. Характеристика обследованных больных 58
ГЛАВА 3. Особенности микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной слизистой при хронических эрозиях желудка 63
3.1. Общие особенности микроциркуляции в гастродуоденальной слизистой при хронических эрозиях желудка 63
3.2. Особенности микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной слизистой при хронических эрозиях желудка и Helicobacter pylori 82
3.3. Особенности микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной слизистой при хронических эрозиях и интрагастральная кислотность 94
3.4. Особенности микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной слизистой при хронических эрозиях желудка и дуоденогастральный рефлюкс 103
ГЛАВА 4. Оценка эффективности проведенной терапии и динамика микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной слизистой у больных хроническими эрозиями желудка на фоне лечения 107
4.1. Динамика клинической и эндоскопической картины у больных хроническими эрозиями желудка на фоне лечения 110
4.2. Оценка эффективности эрадикационной терапии 114
4.3. Динамика микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной слизистой на фоне антихеликобактерной терапии 116
4.4. Динамика микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной слизистой на фоне приема препарата Галавит 121
Обсуждение полученных результатов 134
Выводы 164
Практические рекомендации 166
Список литературы 167
- Микроциркуляция. Методы диагностики микроциркуляторных нарушений. Лазерная допплеровская флоуметрия
- Изучение микроциркуляции в гастродуоденальной слизистой
- Особенности микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной слизистой при хронических эрозиях и интрагастральная кислотность
- Динамика микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной слизистой на фоне антихеликобактерной терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические эрозии желудка (ХЭЖ) - одна из наименее изученных проблем в современной гастроэнтерологии. Значимость этого заболевания трудно переоценить, поскольку ХЭЖ часто встречаются у лиц молодого и среднего возраста, а выяв-ляемость эрозий при эндоскопическом исследовании составляет по данным разных источников от 10 до 25% случаев (L.Demling et al, 1982; В.Д.Водолагин, 1995; В.Б.Гриневич и соавт., 1996). До сих пор не решен вопрос, являются ли ХЭЖ проявлением какого-либо заболевания, или самостоятельной нозологической формой (В.Д. Водола-гин, 1997). Не существует в настоящее время и единой клинико-морфологической классификации данной патологии. До сих пор ученые не пришли к единому мнению по поводу систематизации существующих данных об эрозивных поражениях, и гастродуоденальные эрозии не включены ни в Международную классификацию хронических гастритов (1990), ни в ее Хьюстонский вариант (1996), ни в МКБ X пересмотра (1995). Для лечения ХЭЖ применяют, в основном, «классическую» противоязвенную терапию без учета коррекции других возможных причин, оказывающих влияние на формирование хронического эрозивного поражения слизистой желудка (Ф.И. Комаров, 1995; Е.С. Рысс и соавт., 1995). В то время, как ХЭЖ часто резистентны к проводимой терапии и склонны к частому рецидивирова-нию, что значительно снижает не только работоспособность больных, но и качество их жизни. Не вызывает сомнений значение микроциркуляции в формировании нарушений физиологической регенерации, трофики и защиты слизистой желудка (R.Hinger, 1986; N.Boyle et al, 1999). В настоящее время имеются лишь разрозненные данные о значении микроциркуляторных нарушений в патогенезе ХЭЖ (Л.П.Воробьев и соавт.,1989; В.Н.Преображенский и соавт., 1994; Я.С.Циммерман и соавт., 2001).
Все это убедительно доказывает необходимость проведения более углубленных исследований этиологии и патогенеза ХЭЖ, что позволит наиболее обоснованно решать вопросы терапии. Учитывая по-лиэтиологичность возникновения эрозий и многогранность их патогенеза, необходимо введение комплексного подхода в лечении, что позволит существенно сократить сроки эпителизации ХЭЖ, увеличить процент положительных результатов лечения, а при динамическом наблюдении за больными - снизить частоту рецидивирования эрозий и улучшить качество жизни пациентов.
Цель исследования. Изучить особенности микроциркуляции в
; лсіродуоденальноіі сліпнсіоіі } больных Х")Ж и определим, рои. мшфонирк) лятрных нарушении и наименее хронических ірошіі
Залами исследования:
І Ісслсдовап, общие особешіосш \іш:роцпрк\ ляцпи і; с.ііііясііш
желудка и двенадцатиперстной кишки при наличии ХЭЖ. 2. Изучить взаимосвязь микроциркуляторных нарушений в гастро-
дуоденальной слизистой и обсеменения Helicobacter pylori (HP)
у больных хроническими лрозпями желчдка. ; і 1 ї\ чип. іпапмосвя и. мнкропирку ляшрных нарушений и килро-
дуоденальной слизистой и особенностей кислотообразующей
функции желудка у больных хроническими эрозиями желудка.
-
Изучить взаимосвязь микроциркуляторных нарушений в гастро-дуоденальной слизистой и дуоденогастрального рефлюкса у больных хроническими эрозиями желудка.
-
Оценить динамику микроциркуляторных нарушений и клиническую эффективность лечения больных хроническими эрозиями желудка, ассоциированными с Helicobacter pylori, на фоне эра-дикационной терапии и применения иммуномодуляторов.
-
Оценить динамику микроциркуляторных нарушений и клиническую эффективность лечения больных хроническими эрозиями желудка, не ассоциированными с Helicobacter pylori, иммуно-модуляторами и коллоидным субцитратом висмута. Научная новизна исследования. Впервые методом лазерной
допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием эндоскопической техники изучены микроциркуляторные нарушения при ХЭЖ непосредственно в гастр оду оденальнои слизистой. Определено, что в подавляющем большинстве случаев у больных ХЭЖ имеются выраженные лпттч-ротптртл-лтгортше пар>тения і1 :лсіріч>и іеіілльноіі с ш-аіспч'і Мі.іян ієна сичи, \ровп<. \пікроііирі;_\ кморных нар\ шеішії п типа течения ХЭЖ. степени поражения слизистой желулкп. ттттфтттпт-ji. тан мі'сі и III', наличие i> о ден о і асірлльпої n реф пок\ а 1.11 І' і И пер-кис вьшионо, чі.0 наибольшая оієіієнь нарушения микроциркуляции наблюдаемся в обласні вершині.і ХЭЖ. Впервые у больных ХЭЖ щучены особенное і и состояния кислоюобразующеіі функции желудка метдом суіочноіо мошпорнрования р! 1 желудочной) содержимого, и выявлено, что у пациентов с данной паю.тогией нет преобладающего типа нарушений желудочного кислотообразования. Кроме
того, у больных с эрозиями желудка, выявлена зависимость между уровнем тканевой перфузии в гастродуоденальной слизистой оболочке и значениями внутрижелудочного рН. С учетом вышеуказанного определено, что ХЭЖ - это патология с мультифакторным патогенезом, причем одну из ведущих ролей играют именно нарушения тканевого кровотока. Впервые показана возможность применения препарата Галавит в комплексной схеме лечения ХЭЖ и доказана эффективность включения этого препарата в схему комплексной терапии больных хроническими эрозиями. Впервые методом ЛДФ оценена динамика микроциркуляторных нарушений у больных ХЭЖ на фоне эрадикационной терапии и при использовании препарата Галавит.
Практическая ценность работы. Результаты исследований ориентируют врачей на необходимость выделения ХЭЖ как особую форму патологии, характеризующуюся сложным многофакторным патогенезом. Доказано, что больным ХЭЖ показан мониторинг состояния желудочно-кишечного тракта, включая исследования двигательных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушений кислотообразующей функции желудка, диагностику НР-инфекции, что может ориентировать врача в особенностях этиопато-генеза и выбора тактики лечения в каждом конкретном случае. Выявленные микроциркуляторные нарушения у большинства больных ХЭЖ определяют необходимость коррекции нарушений тканевого кровотока у этой группы больных. Предложены схемы лечения больных ХЭЖ, дифференцированные по наличию или отсутствию инфекции HP, применение которых сокращает сроки восстановления слизистой, быстро купирует клинические проявления заболевания. Изученные показатели микроциркуляции могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки выраженности процесса, тяжести состояния больного.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
У больных ХЭЖ происходит снижение тканевой перфузии в гастродуоденальной слизистой оболочке, с наибольшими изменениями в антральном отделе желудка и в области вершины ХЭЖ.
-
У больных ХЭЖ в большинстве случаев выявляется НР-инфекция; уровень микроциркуляторных нарушений зависит от степени обсемененности слизистой HP.
-
Уровень тканевой перфузии в гастродуоденальной слизистой при ХЭЖ зависит от кислотобразующей функции желудка.
4. ХЭЖ с большой частотой сочетаются с ДГР, причем степень на-
рхшения микрониркчляции выше \ больных ХЭЖ па фоне ЛІ І' 5.1 Ірименение фадпканпонноіі іераппп) lll'-iiosiiiiimiux нацистов с ХЭЖ приводит " улучшению показателей микропирілляпни и ній і є. ги іапии фоіїїй kj. їіьеденис її схему терапии препарата і алавит улучшает уровень тканевой перфузии, приводит к ускоренной эпителизации эрозий и быстрому купированию клинических проявлений заболевания, профплакликс репиливов ХЭЖ.
Внедрение и ирлкіик\. РазраСкнанная схема обследования я лечения больных ХЭЖ внедрена в практику работы гастроэнтерологических отделений ЦКБ им. Н.А. Семашко МПС РФ и ГКГ МВД РФ, и терапевтическігх отделений ЦКБ им. Н.А. Семашко МПС РФ и МСЧ №33 г. Москвы. Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии МГМСУ и используются в лекциях, семинарах и практическігх занятиях со студентами, аспирантами и врачами.
Апробация работы. Результаты диссертации в виде постерных докладов доложены на 7-ой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001) и III терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2002). Апробация диссертации состоялась 23.01.2002 года на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета с курсом гастроэнтерологии и кафедры внутренних болезней №1 с курсом эхокардиографии ФПДО МГМСУ.
Микроциркуляция. Методы диагностики микроциркуляторных нарушений. Лазерная допплеровская флоуметрия
Возможность выявлять ХЭ желудка и дифференцировать с другими заболеваниями гастродуоденальной области появилась только с внедрением в клиническую практику эндоскопических методов исследования [25,32,65]. Как было сказано выше, клиническая картина вряд ли может быть ведущей для диагностики ХЭ желудка. Основным методом скрининговой диагностики эрозивных поражений желудка является эндоскопический метод исследования [31,99,111]. Данные об эффективности рентгенологической диагностики ХЭ желудка противоречивы. Применение рентгенодиагностики осуществляется при противопоказаниях к эндоскопическому исследованию, при отказе от нее и при необходимости дифференцирования эрозивных и инфильтративных процессов [31]. Имеются свидетельства, что при применении методики пневмо-рельефа (двойного контрастирования) в сочетании с дозированной компрессией на переднюю брюшную стенку может быть получено изображение ХЭ в виде небольших округлых возвышений с выявляемой в центре крошечной тенью скопления контрастного вещества [31].
Классическая эндоскопическая картина ХЭ желудка бывает обманчива, и в ряде случаев отличить воспалительно-гиперпластические образования от полипов желудка без гистологического изучения материала невозможно [99]. Есть данные, указывающие на возможность образования ХЭ на вершинах гиперпластических полипов [59], малигнизации ХЭ [23,133,187]. Таким образом, отсутствие гистологической верификации может привести к несостоятельности эндоскопической трактовки диагноза, а, следовательно, неправильной тактике.
Как правило, традиционные клинические и биохимические лабораторные исследования крови и мочи изменений у пациентов с ХЭ не выявляют [74].
Учитывая полиэтиологичность ХЭ желудка и многогранность их патогенеза, больным может проводиться комплексное обследование для выбора оптимальной тактики лечения: исследование секреторной, моторной функции желудка, определении инвазии HP и обсемененности слизистой желудка патогенной микрофлорой, исследование микроциркуляторных нарушений, ПОЛ, иммунного статуса и других методов, однако ведущими методами верификации ХЭ остаются эндоскопия и гистологическое исследование.
Одной из наиболее важных и сложных проблем является лечение ХЭ желудка. Это объясняется многообразием этиологических факторов и неоднородностью их патогенеза [65,108]. Большинство авторов рекомендуют комплексное лечение эрозий с воздействием на различные звенья их патогенеза [19,31,64,87,108].
Традиционно терапия начинается с назначения диеты с ограничением жирной, жареной и острой пищи, отказа от табакокурения и употребления алкоголя [93]. При ХЭ желудка, протекающих с выраженной гиперацидностью, рекомендуется назначать блокаторы Щ-рецепторов гистамина (фамотидин) [92,116] и ингибиторы протонной помпы париетальных клеток (омепразол, лан-сопразол, рабепразол) [62,92,117].
В последние годы, учитывая частое обнаружение в зоне эрозий НР-инфекции, рекомендуют лечение антихеликобактерными средствами в составе тройной или квадротерапии, преимущественно на базе Де-Нола [1,43,44,220], который не только способствует элиминации HP, но и оказывает противовоспалительное и цитопротективное действие. Рекомендуется включение наиболее эффективных антибактериальных препаратов: кларитромицина, амоксициллина и фуразолидона [182,223], либо метронидазола в комбинации в кларитромици-ном и ингибитором протонной помпы [44,154]. Согласно II Маастрихтскому соглашению из эрадикационных схем исключена комбинация амоксициллина, метронидазола и ингибитора протонной помпы [35,44,171], так как при наличии штамма HP, резистентного к метронидазолу, эффективность данной схемы уменьшается значительно [204].
Из гастропротекторов наибольшее признание при лечении эрозий получил сукральфат, который «закрывает» дефект слизистой оболочки желудка защитной пленкой, препятствуя обратной диффузии ІҐ-ионов из просвета желудка, предупреждает контакт с эрозиями таких «агрессивных» факторов, как хлористоводородная кислота и пепсин желудочного сока, желчные кислоты и ли-золецитин, нестероидные противовоспалительные средства, этанол и др. [31,65,108].
Значительный клинический эффект получен при назначении синтетических простагландинов - энпростила и мизопростола, улучшающих регионарный кровоток и микроциркуляцию, стимулируя обновление слизисто-бикарбонатного барьера желудка и регенерацию поверхностного эпителия [61,74,211]. Благодаря широкому спектру действия, мизопростол влияет на различные нарушения, лежащие в основе патогенеза ХЭ желудка; включение его в схему лечения ускоряет процесс эпителизации и снижает частоту рецидивов [63]. Имеются сообщения об эффективности применения при ХЭ желудка опиоидного пептида - даларгина и солкосерила, особенно в комплексе с антисекреторными препаратами [20,31,111].
В единичных работах можно встретить рекомендации о включении в схему лечения больных ХЭ желудка иммунокорректоров - Т-активина [64,74], левамизола и нуклеината натрия [52], беталейкина (человеческого рекомби-нантного интерлейкина) [73].
Наибольшей эффективностью в лечении больных ХЭ желудка обладает трентал, улучшающий микроциркуляцию, реологические свойства крови и снабжение тканей кислородом [20,73,111].
С целью коррекции нарушений в системе антиоксидантной защиты и ПОЛ, особенно у больных с рецидивирующим течением хронических эрозий, ряд авторов рекомендуют включение в схему комплексной терапии (3-каротиноиды (Веторон) [73,97], 5% раствор дибунола на подсолнечном масле, облепиховое масло, аевит внутрь [108], аскорбиновую кислоту [73].
Имеются данные об эффективности в комплексной терапии эрозий, особенно при наличии ДГР, полифепана и церукала [19]. Препаратом выбора для купирования проявлений ДГР в настоящее время является мотилиум [116].
Применяются также препараты, уменьшающие отрицательное влияние стресса, который, предположительно, является одним из этиологических факторов развития ХЭ желудка, причем у подавляющего большинства пациентов с длительностью анамнеза более 10 лет имеют различные варианты психосоматических расстройств [107]. В зависимости от типа психосоматических расстройств у пациентов в лечении используются различные комбинации транквилизаторов, антидепрессантов и ноотропов. Подбор данных препаратов осложняется индивидуальным подходом к каждому пациенту с учетом противопоказаний и переносимости препаратов [107].
Изучение микроциркуляции в гастродуоденальной слизистой
Исследование кислотообразующей функции желудка проводили на основе методической разработки Охлобыстина А.В. [77] с использованием портативного ацидогастрометра «Гастроскан-24» («Исток-система», Россия), который автоматически записывал рН в течение суток. Исследуемые параметры -рН в диапазоне от 1 до 9 ед. с погрешностью 0,5 ед. Частота регистрации рН в данном приборе составляла 1 раз в 20 секунд. По окончании исследования данные с прибора передавались в базу данных персонального IBM - совместимого компьютера. Для проведения работы использовались три разновидности первичных преобразователей для гастроэнтерологической рН-метрии (рН-метрических зондов) с каломельным концевым встроенным референтным электродом и хлорсеребрянными измерительными электродами с различными видами оболочки из резины, полихлорвинила и пластика. Для проведения исследования применялись и 3-х канальные зонды, которые устанавливались в ан-тральном отделе, теле желудка и нижней трети пищевода примерно на 5 см выше кардии. Калибровка зондов проводилась однократно, непосредственно в трех буферных растворах рН 1,68; 4,01 и 9,18 ед.
24-х часовая внутрижелудочная рН-метрия начиналась в 12-13 часов после голодания в течение 5-6 часов и заканчивалась в такое же время следующего дня. После введения зонда трансназально на глубину 55-60 см больным проводилась рентгеноскопия желудка, с помощью которой точно устанавливалось положение зонда; во избежание смещения во время исследования зонд фиксировался медицинским лейкопластырем к коже щеки. Накожный референтный электрод после нанесения на его поверхность электродного геля фиксировался на кожу грудной клетки лейкопластырем. Во время исследования больной придерживался своего обычного режима приема пищи. Изменения своего состояния (появление болей, изжоги, тошноты и т.д.) больные фиксировали нажатием специальных кнопок на приборе.
При исследовании оценивались: рН в пищеводе, фундальном и антраль-ном отделах желудка, наличие дуоденогастральных рефлюксов. За норму принимались рН в пищеводе 5,0 - 6,0; в теле желудка - 1,6-2,0; в антруме - 3,5-4,5. Состояние гиперацидности устанавливалось при показателях рН в теле желудка 1,5 и ниже, гипоацидность - 2,1-5,9; анацидность - выше 6,0. Дуоденогаст-ральные рефлюксы установились по эпизодам резкого повышения рН до щелочных или нейтральных цифр на фоне кислых показателей секреции.
Рентгенологическое исследование органов гастродуоденальной зоны проводилось в рентгенологическом отделении ЦКБ им. Н.А. Семашко МПС с использованием рекомендаций Тамулевичюте Д.И. [104]. Исследование проводилось натощак. Сначала производили рентгеноскопию грудной и брюшной полости для получения ориентировочного представления о состоянии органов перед искусственным контрастированием. В качестве контрастного вещества применялись водные взвеси сульфата бария. Пациент делал несколько глотков контрастного вещества, при этом ориентировочно оценивался акт глотания, продвижение сульфата бария по пищеводу, функция пищеводно-желудочного перехода и поступление контрастной массы в желудок. Затем предлагали больному выпить густую взвесь сульфата бария. Далее с помощью тубуса-компрессора распределяли контрастную взвесь по внутренней поверхности желудка и выполняли 4-6 снимков для оценки состояния складок слизистой. Затем больного переводили в горизонтальное положение на спине, чтобы изучить пневморельеф выходной части желудка и ЛУКОВИЦЫ двенадцатиперстной кишки. Исследование продолжали при так называемом тугом наполнении желудка, т.е. после приема 200 мл контрастной взвеси.
Неспецифическими рентгенологическими признаками эрозий желудка были утолщение складок слизистой, потеря их эластичности, а также наличие жидкости в желудке натощак. В ряде случаев с помощью методики пневмо-рельефа удавалось получить изображения ХЭ в виде небольших округлых возвышений диаметром около 3 мм с выявляемой в центре крошечной тенью скопления контрастного вещества, располагающихся в виде цепочки, сходящихся по направлению к антральному отделу желудка.
Рентгенологическими признаками ДГР было забрасывание содержимого двенадцатиперстной кишки (бариевой взвеси) в желудок в вертикальном и горизонтальном положении. Исследование было направлено на диагностику ДГР у больных ХЭ на фоне гипоацидного варианта желудочной секреции и проводилось однократно после проведения фиброгастродуоденоскопии и рН-метрии.
Оценку состояния микроциркуляции проводили методом ЛДФ с использованием аппарата ЛАКК-01 (НІШ «ЛАЗМА», Россия) по методике Б.С.Брискина и соавт. [15]. Использовался полостной датчик (световод), который вводили через биопсийный канал фиброгастродуоденоскопа в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Датчик посредством эндоскопа без дополнительного давления точечно подводился к конкретным отделам слизистой оболочки. Для всех больных выбраны стандартные точки для оценки состояния микроциркуляции: фундальний отдел желудка - 2 точки, антральный отдел - 2 точки (на расстоянии 2 см и более от ХЭ), в области вершины ХЭ - 1 точка, в 10 мм от вершины ХЭ - 1 точка, в луковице двенадцатиперстной кишки - 2 точки.
Исследование проводилось в утренние часы натощак в тихом помещении при температуре 25С. Время начала исследования было одинаковым во всех случаях, исследование начиналось в 10 часов утра. Перед исследованием исключалось курение в течение 2-х часов и прием вазоактивных препаратов в течение 12 часов. Перед проведением исследования больной находился в положении лежа в течение 10 минут. Время записи на каждую точку составляло в среднем 2 минуты.
На фоне проводимой терапии проводилось динамическое исследование кровотока в гастродуоденальной слизистой по вышеописанной методике на 10 сутки от начала лечения.
Запись и обработка полученных результатов осуществлялась на компьютере IBM Intel Pentium ММХ с помощью программного обеспечения LDF-Win. Программным обеспечением (режим ЛДФ) производилось вычисление среднего значения (М) параметра микроциркуляции (ПМ), его среднеквадратичного отклонения (о) и коэффициента вариации (Kv). В ходе исследований регистрируемая величина перфузии или ПМ имеет переменный или случайный характер. Поэтому, для расчета применялся математический аппарат анализа случайных процессов. На первом этапе стандартного анализа ЛДФ-граммы определялись статистические средние значения величины перфузии тканей кровью (Таблица 4).
Особенности микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной слизистой при хронических эрозиях и интрагастральная кислотность
В группе больных ХЭ желудка, ассоциированными с HP, отмечены более существенные изменения микроциркуляции. Так, все показатели тканевой перфузии статистически достоверно отличались от контрольных значений. При сравнении исследуемых параметров в группах с ассоциированными и неассоциированными ХЭ желудка, отмечается достоверное изменение всех показателей у больных ХЭ желудка, инфицированных HP, за исключением СКО, которое было снижено статистически недостоверно. В амплитудно-частотном спектре наблюдалось значительное снижение амплитуды вазомоторных волн, повышению CF- и HF-ритмов. Данные изменения связаны с воспалительными изменениями в слизистой оболочке при усиленном притоке крови в микроцирку-ляторное русло.
Таким образом, при ХЭ желудка без сопутствующей HP-инфекции в луковице двенадцатиперстной кишки выявляются незначительные изменения тканевого кровотока, наиболее выраженные расстройства микроциркуляции определяются при наличии обсемененности слизистой HP.
Проводилось сравнение выраженности микроциркуляторных нарушений в зависимости от степени инфицированности слизистой двенадцатиперстной кишки HP (Таблица 33).
Из данных таблицы следует, что выраженность нарушений тканевого кровотока в двенадцатиперстной кишке у больных ХЭ желудка, ассоциированных с HP, зависит от степени обсемененности пилорическим хеликобактером. Так, у больных ХЭ с легкой степенью инвазии HP, средние значения ПМ были повышены, а СКО - понижены по сравнению с КГ, однако данные изменения не оказались статистически достоверными. Тем не менее, коэффициент вариации был достоверно снижен по сравнению со значением в КГ. В амплитудно-частотном спектре отмечен апериодический тип вазомоций с большой склонностью к регулярному, некоторое снижение амплитуды LF-ритма и повышение амплитуды CF-ритма. Это отразилось на достоверном снижении ИЭМ (р 0,05) по сравнению с контрольным значением.
У больных ХЭ желудка, ассоциированными с HP средней степени обсеменения, микроциркуляторные нарушения характеризовались большей степенью выраженности. Так, ПМ достоверно (р 0,05) превышал как контрольные значения, так и значения ПМ в группе с низкой степенью обсеменения HP. Средние значения СКО в группе со средней степенью выраженности инвазии HP были достоверно ниже (р 0,05) контрольных. Kv был достоверно ниже (р 0,05) как контрольных значений, так и показателей в группе с низкой степенью обсемененности HP. В амплитудно-частотном спектре отмечено более выраженное снижение амплитуды LF-ритма, повышение амплитуды CF-ритма и тенденция к повышению HF-ритма, что проявилось в достоверном снижении ИЭМ (р 0,05) по сравнению, как с контрольным значением, так и со средним значением ИЭМ в группе с легкой степенью обсемененности HP луковицы двенадцатиперстной кишки.
При сравнении параметров микроциркуляции у больных с ХЭ, неассо-циированными с HP и ассоциированными с HP легкой степени выраженности, достоверных различий выявлено не было. Таким образом, низкая степень обсеменения существенно не влияет на состояние микроциркуляции в луковице двенадцатиперстной кишки. Следовательно, изменения терминального кровотока у этой группы больных обусловлены другими механизмами.
Анализируя вышеизложенное, можно заключить, что у больных ХЭ желудка HP-инфекция в гастродуоденальной слизистой выявляется достоверно чаще, чем у здоровых лиц. У больных ХЭ желудка отмечается инвазия HP в фундальном отделе желудка в 54,7% случаев, в антральном - в 83,2% случаев, в луковице двенадцатиперстной кишки - в 35,5% случаев разной степени выраженности. Причем, в контрольной группе отмечена только антральная локализация HP легкой степени выраженности. В целом, для больных ХЭ желудка характерна средняя и тяжелая степень инфицированности гастродуоденальной слизистой пилорическим хеликобактером. Таким образом, можно заключить, что HP-инфекция является одним из этиологических факторов возникновения ХЭ желудка.
Микроциркуляторные нарушения в гастродуоденальной слизистой более выражены у больных ХЭ, инфицированных HP, хотя некоторые изменения тканевой перфузии регистрируются и у больных с HP-негативными хроническими эрозиями желудка во всех исследуемых областях (тело, антральный отдел, двенадцатиперстная кишка). Выраженность микроциркуляторных нарушений зависит от степени инвазии HP, о чем свидетельствует корреляционная связь между степенью обсеменения и ИЭМ, образуя достоверную обратную зависимость. Характер микроциркуляторных изменений в теле и двенадцатиперстной кишке на фоне инвазии HP и сопутствующего воспалительного процесса в слизистой обусловлен усиленным притоком крови и застоем в венулярном звене микроциркуляторного русла. В антральном отделе на фоне НР-инфекции зарегистрирован комплекс изменений, характерный для снижения кровотока в капиллярном звене микроциркуляторного русла. Отсутствие достоверных различий показателей микроциркуляции во всех отделах гастродуоденальной слизистой на фоне легкой степени обсеменения ИР и без таковой может говорить о других причинах, приводящих к микроциркуляторным нарушениям у больных ХЭ желудка.
Динамика микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной слизистой на фоне антихеликобактерной терапии
Контрольное исследование по стандартной методике осуществлялось по окончании терапии на 10 сутки. С учетом особенностей кровотока в разных отделах гастродуоденальной слизистой сравнительный анализ проводился также в зависимости от локализации измерения тканевой перфузии.
У больных I группы оценены изменения тканевой перфузии на 10 сутки от начала лечения в фундальном отделе желудка (Таблица S3).
Анализируя табличные данные, можно сказать, что на фоне проведенной терапии в I группе отмечается положительная динамика показателей тканевой перфузии. Так, среднее значение ПМ на фоне лечения снизилось, приблизившись к контрольному показателю, однако данное изменение статистически достоверным не оказалось.
Средние значения СКО на фоне лечения увеличились и приблизились к уровню показателей в КГ, однако, данные изменения величин также статистически достоверными не оказались. Достоверно увеличились (р 0,05) по сравнению с исходными значениями показателей микроциркуляции до лечения Kv и ИЭМ, причем ИЭМ был даже несколько выше контрольных значений. Таким образом, после проведенного лечения ни один из исследуемых параметров микроциркуляции достоверно не отличался от величин в КГ, что может говорить о восстановлении тканевого кровотока в слизистой фундального отдела желудка у больных I группы на фоне проведенной терапии.
Таким же образом у больных I группы оценены изменения тканевой перфузии на 10 сутки от начала лечения и в антральном отделе желудка (Таблица 54). Как видно из табличных данных, в антральном отделе у больных І группы на фоне терапии отмечается значительное улучшение тканевой перфузии. Так, увеличился ПМ, практически достигнув контрольных значений, также увеличилось среднее значение СКО до 0,61 пф.ед., что даже превысило среднее значение в КГ, однако данные изменения показателей статистически достоверными по сравнению с исходным уровнем тканевой перфузии не оказались. достоверность отличия от величины в I группе до лечения (р 0,05). Достоверно по сравнению с исходным уровнем увеличились средние значения Kv и ИЭМ (р 0,05), причем коэффициент вариации даже превысил значение в КГ, но данное изменение статистически достоверным не оказалось. В соответствии с поставленными задачами была оценена динамика тканевой перфузии на фоне терапии у больных I группы и в луковице двенадцатиперстной кишки (Таблица 55). Из табличных данных следует, что на фоне проводимой терапии в луковице двенадцатиперстной кишки у больных I группы отмечена значительная положительная динамика показателей тканевой перфузии с возвращением всех показателей к контрольным значениям. Отмечено снижение ПМ, увеличение СКО и ИЭМ, достоверное увеличение Kv (р 0,05) по сравнению с исходными данными. Также нами прослежена динамика изменений тканевого кровотока у больных ПБ группы на фоне лечения антихеликобактерными средствами и препаратом Галавит. Так, у больных ІІБ группы оценены изменения тканевой перфузии на 10 сутки от начала лечения в слизистой тела желудка (Таблица 56). Примечание: - достоверность отличия от величины в КГ (р 0,05); - достоверность отличия от величины во ПБ группе до лечения (р 0,05). Из приведенных данных следует, что на фоне антихеликобактерной терапии с включением Галавита у больных ПБ группы к 10 дню отмечена выраженная положительная динамика, что подтверждается достоверным (р 0,05) улучшением всех исследуемых параметров микроциркуляции по сравнению с исходными значениями. Так, ПМ достоверно снизился по сравнению с исходным значением (р 0,05), СКО - напротив, достоверно увеличился (р 0,05), причем оба показателя после лечения стали близки к контрольным величинам. Коэффициент вариации увеличился почти в три раза по сравнению с исходным значением, но, тем не менее, не достиг контрольного значения, и даже, достоверно отличался от него (р 0,05). ИЭМ также достоверно увеличился на фоне терапии (р 0,05), и даже несколько превысил контрольное значение. В целом, на 10 сутки проводимой терапии мы можем наблюдать выраженную положительную динамику состояния микроциркуляции во ПБ группе. Таким же образом у больных ПБ группы оценены изменения тканевой перфузии на 10 сутки от начала лечения в антральном отделе (Таблица 57). Как видно из табличных данных, в антральном отделе желудка на фоне терапии отмечается значительное улучшение тканевой перфузии. Так, достоверно (р 0,05) по сравнению с исходными значениями увеличились все исследуемые показатели тканевой перфузии, приблизившись к уровню контрольных значений, за исключением ИЭМ, который, несмотря на достоверное увеличение по сравнению с исходным показателем, оставался достоверно ниже контрольного значения (р 0,05). Оценка динамики тканевой перфузии на фоне терапии у больных ПБ группы в луковице двенадцатиперстной кишки приведена в таблице 58.
