Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Методы исследования 33
2.1. Клинические методы исследования 33
2.2. Лабораторные методы исследования 34
2.3. Инструментальные и функциональные методы исследования 38
2.4. Специальные методы исследования 44
2.5. Методы статистической обработки 45
ГЛАВА 3. Характеристика больньехконтрольнойгруппьі .46
3.1. Общая характеристика больных 46
3.2. Характеристика клинических данных 49
3.3. Данные инструментальных методов исследования 52
3.3 Л. Характеристика рентгенологических данных 52
3.3.2. Характеристика показателей функционального исследования 53
3.3.3. Показатели бронхологического исследования 55
3.4. Оценка лабораторных методов исследования 57
3.4.1. Даннью общепринятых лабораторныхметодов исследования 57
3.4.2.Показатели системы перекисное окисление липидов—антиоксидантная защита...57
3.5. Характеристика иммунологических показателей 59
3.5.1. Данные иммунологического исследования периферической крови 59
3.5.2. Характеристика показателей эндопульмональных цитофамм 64
ГЛАВА 4. Характеристика больных основной группы 68
4.1. Общая характеристика больных 68
4.2. Характеристика клинических данных 71
4.3. Данные инструментальных методов исследования 74
4.3.1. Характеристика рентгенологических данных 74
4.3.2. Характеристика показателей функционального исследования 77
4.3.3. Показатели бронхологического исследования 79
4.4. Оценка лабораторных методов исследования 81
4.4.1. Данные общепринятьк лабораторных методов исследования 81
4.4.2. Показатели системы перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита 82
4.5. Характеристика иммунологических показателей 82
4.5.1. Данные иммунологического исследования периферической крови 82
4.5.2. Характеристика показателей эндопульмональныхцитограмм 87
ГЛАВА5.Результаты исслвдования 94
5.1. Результаты клинического исследования 94
5.2. Оценка показателей инструментальных методов исследования 98
5.2.1. Результаты рентгенологического исследования 98
5.2.2. Оценка показателей функционального исследования 99
5.2.3. Результаты бронхологического исследования 102
5.3. Оценка показателей лабораторных методов исследования 105
5.3.1. Данные общепринятых лабораторных методов исследования 105
5.3.2. Оценка показателей системы перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита 106
5.4. Характеристика иммунологических показателей 107
5.4.1. Данные иммунологического исследования периферической крови 107
5.4.2. Характеристика показателей эндопульмональшлхщггограмм 112
Заключение. 114
Выводы 128
Практические рекомендатщи 129
Список литературы 130
- Клинические методы исследования
- Характеристика показателей функционального исследования
- Показатели бронхологического исследования
- Результаты клинического исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронический бронхит (ХБ) и Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются наиболее распространенными хроническими заболеваниями легких и представляют собой важнейшую социально-медицинскую проблему [24, 38, 132].
Доля ХБ в структуре заболеваний органов дыхания составляет 28,9% среди всего городского населения, является распространенным заболеванием [53].
Распространенность ХОБЛ в России около 16 на 100 000 населения [126]. Распространенность ХОБЛ в мире составляет 8,3 на 1000 населения [53].
ХОБЛ занимает 4-е место в мире как причина смертности в возрастной группе старше 45 лет после сердечно-сосудистых, онкологических, церебрально-сосудистых заболеваний [38, 56, 60, 98, 137].
Общей чертой ХБ и ХОБЛ является наличие хронического воспаления бронхиального дерева. Течение ХБ, по сравнению с ХОБЛ, более доброкачественное. Инфекционное обострение является фактором, усугубляющим положение больных ХБ. У больных ХОБЛ состояние характеризуется постоянным прогрессированием бронхиальной обструкции вне обострения, потерей трудоспособности, ранней инвалидизацией [28, 132].
Различают первичный ХБ и вторичный ХБ — как следствие других заболеваний (туберкулез, бронхоэктазы и др.) [53, 126].
В настоящее время около 60-65% больных туберкулезом легких страдают хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) [119, 121]. Среди них хронический обструктивный бронхит (ХОБ) занимает одно из ведущих мест и выявляется при всех формах туберкулеза легких: очаговом (52,7%), инфильтративном (56,6%), диссеминированном (88,2%), фиброзно-кавернозном (76,9%) [17, 18, 65, 85].
ХОБ усугубляет течение основного заболевания, отрицательно сказывается на эффективности проводимого лечения, способствует развитию осложнений [44, 65, 133, 134].
Различают паратуберкулезный ХОБ (предшествующий туберкулезу легких); метатуберкулезный ХОБ (возникающий на фоне активного туберкулеза легких); посттуберкулезный ХОБ (развивающийся на фоне остаточных посттуберкулезных изменений после излечения активного туберкулеза легких) [126, 133].
ХОБ в 21% случаев выявляется до возникновения туберкулеза легких и является фактором риска его развития [85, 126, 133]. В 75% случаев выявляется ХОБ, возникающий при длительном течении туберкулеза [18, 70, 126, 133]. В 23,8% случаев ХОБ выявляется у больных с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких [65, 126, 133]. Многие авторы указывают, что эти изменения способствуют развитию ХНЗЛ [45, 112, 118, 134]. Причем, чем значительнее остаточные посттуберкулезные изменения в легких, тем больше риск возникновения ХОБ [17, 45, 134]. При позднем выявлении и несвоевременно начатом лечении этого заболевания, больные становятся инвалидами с низкими возможностями медицинской реабилитации [45]. Наличие ХОБ у лиц с посттуберкулезными изменениями в легких повышает риск реактивации ТЛ [25, 43, 57, 73]. Возможно, что причиной является развитие вторичного иммунодефицита, который возникает у больных с данной сочетанной патологией.
Известно, что длительная персистенция вирусных и бактериальных агентов» у больных ХБ существенным образом сказывается на проявлениях местного и системного иммунитета [132]. На уничтожение инфекционного агента направлен «оксидативный взрыв» - важный элемент бактерицидного потенциала фагоцитов. Однако, при избыточном образовании и недостаточной антиоксидантной активности (АОА), оксиданты инициируют перекисное окисление липидов (ПОЛ) [53].
Это приводит к повреждению окружающих тканей и ряду
патологических процессов, в результате которых нарушается функция
реснитчатого эпителия, ухудшается бронхиальная проходимость,
инактивируются ингибиторы протеиназ. Это способствует возникновению бронхообструкции, эмфиземы легких [53].
Остаются недостаточно изученными особенности иммунитета, показатели системы перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности крови у больных ХБ с большими остаточными изменениями (БОИ) после перенесенного ТЛ. Цель исследования
Изучить особенности клинического течения хронического бронхита у больных с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких на основании анамнестических и катамнестических данных. Задачи исследования
Изучить особенности клинического течения хронического бронхита у больных с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких.
Изучить особенности механики внешнего дыхания у больных хроническим бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких.
Определить характер и степень выраженности воспалительных и необратимых изменений в бронхиальном дереве у больных хроническим бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких на основании фибробронхоскопии и эндопульмональных цитограмм.
Оценить особенности общего клеточного и гуморального звена иммунитета, функционального состояния фагоцитов у больных хроничес-
ким бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких. 5. Исследовать показатели оксидантнои и антиоксидантнои систем крови, уровень активности процессов перекисного окисления липидов у больных хроническим, бронхитом с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза легких. Научная новизна
Впервые при исследовании особенностей клиники и течения ХБ у больных с БОИ после перенесенного туберкулеза легких пристальное внимание было направлено на изучение общего клеточного и гуморального иммунитетов, функционального состояния фагоцитов, показателей оксидантнои и антиоксидантнои систем крови, уровня активности процессов перекисного окисления липидов. Практическая значимость работы
Полученные результаты исследования иммунитета, показателей системы перекисного окисления липидов, антиоксидантнои активности крови, функционального состояния легких, бронхологического исследования у больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ позволяют более детально судить об особенностях патогенеза ХБ у больных с данной сочетанной патологией и дают основание разработать новые подходы к лечению и динамическому наблюдению за больными ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Показатели механики внешнего дыхания легких у пациентов ХОБЛ с БОИ после перенесенного ТЛ свидетельствуют о превалировании обструктивно-рестриктивных нарушений в легких, в отличие от показателей механики внешнего дыхания у больных ХОБЛ без БОИ в легких, где преобладают изменения по обструктивному типу.
У пациентов ХБ с БОИ в легких при фибробронхоскопии значительно чаще, чем у больных ХБ, не болевших ТЛ, выявляются деформации и стенозы бронхов на фоне атрофии слизистой, что может приводить к более быстрому прогрессированию ХБ и ХОБЛ. Эндопульмональные цитограммы бронхиальных смывов у больных ХБ с БОИ в легких чаще выявляют признаки плоскоклеточной метаплазии и дисплазии клеток бронхиального эпителия, что является риском развития рака у данной категории больных.
У больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ отмечается статистически значимое более высокое содержание Т — лимфоцитов в крови по сравнению с больными ХБ без БОИ в легких, что может быть следствием перенесенного в прошлом ТЛ.
При статистически значимом более высоком уровне фагоцитарной активности нейтрофилов у больных ХБ, перенесших ТЛ, наблюдается статистически значимый более низкий уровень бактерицидной активности нейтрофилов при стимуляции, по сравнению с больными ХБ без БОИ, что может приводить к незавершенному фагоцитозу, увеличивая риск реактивации ТЛ.
Уровень АОА у пациентов ХБ, перенесших ТЛ, находится на статистически значимом более высоком уровне, по сравнению с больными ХБ без БОИ. У больных ХБ, перенесших ТЛ, наблюдается статистически значимая более низкая активность процессов. ПОЛ, в отличие от пациентов ХБ без БОИ, что может уменьшать риск развития эмфиземы легких у пациентов ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ.
Личное участие
Самостоятельно обследовала больных, проводила компьютерную спирометрию пациентам, освоила лабораторный метод: определение мочевины в сыворотке крови и в жидкости бронхиального смыва.
Внедрение
Результаты диссертационной работы внедрены в практику противотуберкулезного клинического диспансера №12 УЗ СВАО гор. Москвы и в учебный процесс кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней МГМСУ. Апробация работы
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр факультетской терапии и профессиональных болезней МГМСУ, кафедры фтизио-пульмонологии МГМСУ, сотрудников гор. клин, больницы №70 и противотуберкулезного клин, диспансера №12 гор. Москвы, студентов 4 курса лечебного факультета МГМСУ 17/10/2007 г.
Материалы диссертации представлены на XV нац. конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005 г.), доложены на XVII нац. конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007 г.). Объем и структура работы.
Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста, отражены в 50 таблицах, 15 фотографиях.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя используемой литературы. Список используемой литературы включает 189 источника, из которых 141 отечественных и 48 иностранных авторов. Публикации.
По результатам диссертации опубликовано 6 статей, в том числе 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Клинические методы исследования
В процессе излечения туберкулеза легких происходят репаративные процессы, приводящие к изменению архитектоники легочной ткани и перестройке стенки бронха с развитием пневмосклероза, рубцовых деформаций; снижаются эластические свойства бронхов и перибронхиальной легочной ткани, происходит коллапс бронхов на выдохе, развивается бронхообструктивный синдром. Увеличивается соединительнотканная трансформация в сосудах малого круга кровообращения, нарушается проходимость кровеносных и лимфатических сосудов, создаются условия для развития сердечно-сосудистой патологии. (А.И.Струков с соавт. 1976; К.А. Драганюк, 1981; С.Л. Величко, 1988;) [17, 85, 118, 133].
У многих больных, перенесших ТЛ, остаются различные по характеру и протяженности остаточные изменения в легких.
Согласно классификации А.Г. Хоменко, Н.М. Рудого остаточные посттуберкулезные изменения подразделяют на большие и малые. К малым посттуберкулезным изменениям относят: 1. Единичные (не более 5) компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером менее 1 см. 2. Единичные (до 5) интенсивные четко очерченные очаги менее 1 см. 3. Ограниченный фиброз в пределах одного сегмента. 4. Запаянные синусы, междолевые шварты, плевродиафрагмальные и плевромедиастинальные сращения, плевроапикальные и плеврокостальные наслоения шириной до 1 см (с кальцинацией плевры или без нее) - одно- или двусторонние. 5. Изменения после резекции сегмента или доли легкого при отсутствии больших послеоперационных изменений в легочной, ткани. К большим посттуберкулезным изменениям относят: 1. Множественные (более 5) компонентов первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфоузлы) размером менее 1см. 2. Единичные и множественные компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфоузлы) размером более 1см. 3. Множественные (более 5) интенсивные, четко очерченные очаги размером менее 1см. 4. Единичные и множественные (более 5) интенсивные, четко очерченные очаги размером менее 1см. 5. Распространенный фиброз (более 1 сегмента). 6. Цирротические изменения любой протяженности. 7. Массивные плевральные наслоения шириной более 1 см (с кальцинацией плевры и без нее): 8. Изменения после резекции сегмента или доли легкого при наличии больших послеоперационных изменений в легочной ткани плевре. 9. Изменения после пульмонэктомии, торакопластики, плевроэктомии, кавернотомии, экстраплеврального пневмолиза.
После перенесенного ограниченного очагового и инфильтративного ТЛ без деструкции в легких в основном развиваются малые остаточные изменения, после излечения диссеминированных процессов и обширных инфильтратов с деструктивными изменениями в легких формируются БОИ [43].
После перенесенного очагового ТЛ или небольших туберкулемах при рентгенологическом обследовании у больных в зоне поражения выявляются сближения элементов бронхососудистых образований, тяжистые, лентовидные уплотнения, вызванные развитием регионарного фиброза. В кортикальных отделах легких выявляются участки буллезно-дистрофических изменений [118].
При наличии кальцинатов в лимфатических узлах выявляются уплотнения стенок бронхов 2-4 порядка, сужение просвета бронхов, наличие эмфиземы вследствие обструкции бронхов [118].
У больных, перенесших инфильтративный ТЛ в зоне поражения определяются паренхиматозно-интерстициальные изменения.
Остаточные изменения после перенесенного диссеминированного ТЛ характеризуются сетчатой деформацией легочного рисунка вследствие уплотнения интерстициальной ткани, обеднения сосудистых теней. Имеются изменения буллезно-дистрофического характера [118].
Многие авторы указывают, что посттуберкулезные изменения в легких являются одной из причин развития ХНЗЛ [1, 17, 43, 51, 111, 118]. При этом, чем значительнее посттуберкулезные изменения, тем чаще диагностируют ХНЗЛ [17, 45, 133]. При наличии посттуберкулезных изменений ХНЗЛ диагностируются у мужчин в 2 раза чаще, а у женщин в 4,1 раза чаще чем у лиц без посттуберкулезных изменений [19].
Г.Д. Тулемисова, А.Д. Джунусбеков, Е.Б.Бекмуратов в 1989 изучили значение посттуберкулезных изменений в развитии ХНЗЛ. Их данные показали, что в 75% случаев кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах вызывали уплотнения стенок бронхов, рубцовые деформации, сужение просвета бронха.(21) В 10% случаев остаточные изменения в легких были в виде очагов в легких, в 13% случаев — в виде плевральных наслоений. Плевральные наслоения ограничивают подвижность легких, уменьшают вентиляционную способность легких, способствуют развитию ХНЗЛ [112].
Этими же авторами указывается, что у 44% больных были выявлены патологические изменения в придаточных пазухах носа в виде гайморита и утолщения стенок придаточных пазух носа. Все эти изменения способствуют активации патогенной флоры, развитию воспаления в легких.
При изучении функционального состояния легких у больных ХНЗЛ с остаточными изменениями после перенесенного ТЛ ряд авторов отмечают, что у больных с БОИ нарушения ФВД более выражены и носят смешанный характер [105]. У таких больных наблюдается более выраженное снижение ЖЕЛ, ОФВ1, выше соотношение ООЛ/ОЕЛ. Распространенность пневмосклероза является одним из патогенетических механизмов посттуберкулезного поражения бронхов, а большие остаточные изменения играют ведущую роль в развитии выраженных нарушений проходимости бронхов на всех уровнях [35,51].
Большое значение имеет бронхологическое исследование для определения характера и распространенности воспалительных изменений в бронхах у лиц с остаточными изменениями после перенесенного ТЛ.
Характеристика показателей функционального исследования
В настоящее время исследование механики внешнего дыхания является наиболее информативным в оценке функционального состояния легких у больных ХБ и ХОБЛ. Оно позволяет объективно оценить данные клинического обследования и жалоб больных, выявить обструкцию до возникновения ее клинических признаков, отметить степень обструктивного процесса и проследить динамику нарушений функционального состояния легких. Больным контрольной группы определяли: ФЖЕЛ, ОФВі, ПСВ, МОС25-75, ОФВі/ФЖЕЛ. Исследование механики внешнего дыхания у больных ХОБЛ является «золотым стандартом» для установления диагноза ХОБЛ и регистрации ее прогрессирования.
Степень отклонения от нормы показателей функции внешнего дыхания оценивалась в соответствии с градациями Глобальной инициативы по Хронической Обструктивной Болезни Легких пересмотра 2006г.
Характеристика показателей механики внешнего дыхания у больных хроническим бронхитом. В период ремиссии у больных ХБ показатели вентиляционной способности легких остаются нормальными. Во время обострения в случае функционально стабильном бронхите эти показатели существенно не изменяются. При проявлениях умеренного бронхоспазма в этот период ХБ характеризуют как функционально нестабильный. Из таблицы 10 видно, что средние значения ФЖЕЛ, ОФВі, ПОС, МОС25-75, ОФВі/ФЖЕЛ у больных ХБ находятся в пределах нормы.
У 9 больных ХБ значения ЖЕЛ, ОФВі, максимальные объемные скорости на различных уровнях ФЖЕЛ соответствовали норме. У 9 пациентов ХБ были зарегистрированы преходящие нарушения бронхиальной проходимости, что говорило о нестабильном течении ХБ. Характеристика показателей механики внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких. Исследование механики внешнего дыхания у больных ХОБЛ является «золотым стандартом» для установления диагноза ХОБЛ и регистрации ее прогрессирования. Из таблицы 11 видно, что такие показатели, как ОФВі, ФЖЕЛ, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ у пациентов ХОБЛ снижены. Это подтверждает диагноз ХОБЛ и выявляет наличие обструкции бронхиального дерева. Более низкие показатели отмечались у больных с большим стажем болезни, выраженной эмфиземой, пневмосклерозом. При анализе показателей МОС 25-75 у пациентов контрольной группы выявлена обструкция во всех отделах бронхиального дерева.
Среди пациентов контрольной группы у 1 человека была выявлена легкая степень обструкции, у 7 человек она характеризовалась как среднетяжелая, остальные пациенты имели тяжелую степень бронхиальной обструкции.
Таким образом, все пациенты ХОБЛ в контрольной группе имели признаки бронхиальной обструкции различной степени выраженности.
Общей чертой ХБ и ХОБЛ является наличие хронического воспаления, которое приводит к функциональным и морфологическим изменениям в бронхах, прогрессированию заболевания.
При помощи фибробронхоскопии можно оценить состояние слизистой оболочки бронхов, наличие и выраженность воспаления, атрофических изменений, обратимые (отек слизистой бронхов, гиперсекреция слизи, косвенные признаки бронхоспазма) и необратимые признаки (склерозирование, деформация и сужение мелких бронхов) бронхиальной обструкции.
В таблице 12 представлены результаты проведенной фибробронхоскопии 30 больным контрольной группы. По 4-х бальной шкале оценивалась выраженность основных эндоскопических признаков воспаления.
Признаки воспалительного процесса в бронхиальном дереве разной степени были выявлены у всех пациентов контрольной группы: 10 человек имели признаки эндобронхита 2-ой степени (диффузная гиперемия и отек слизистой оболочки); у 9 человек эндобронхит имел 1-ую степень воспаления. Третья степень воспаления выявлена у 1-го больного. Признаки перибронхита обнаружены практически у всех пациентов. Атрофические изменения слизистой оболочки бронхов выявлены у 12 пациентов.
Необратимые процессы в трахеобронхиальном дереве у пациентов контрольной группы в виде дистонии бронхов обнаружены у 3 больных, стенозы — у 2, деформации — у 3 пациентов.
Трахеобронхиальная дистония 2-ой степени отмечена у 3 больных в виде уплощения просвета трахеи, пролапсе задней ее стенки.
У всех пациентов выявлено нарушение мукоцилиарного клиренса (увеличение количества и вязкости бронхиального секрета). В большинстве случаев его количество было равно 2 баллам, характер секрета определяли как слизисто-гнойный. В 20% случаев характер секрета был гнойным, в остальном проценте случаев - слизистый.
Показатели бронхологического исследования
Исследование механики внешнего дыхания является наиболее информативным в оценке функционального состояния легких у больных ХОБЛ и ХБ с БОИ после перенесенного TUT. Больным основной группы определялись: ФЖЕЛ, ОФВі, ПОС, МОС25-75, ОФВі/ФЖЕЛ.
Степень отклонения от нормы показателей функции внешнего дыхания оценивалась в соответствии с градациями Глобальной инициативы по Хронической Обструктивной Болезни Легких пересмотра 2003г. Характеристика показателей механики внешнего дыхания у больных хроническим бронхитом в основной группе. В таблице 25 представлены средние значения показателей механики внешнего дыхания у больных ХБ в основной группе. Из таблицы 25 видно, что средние значения ФЖЕЛ, ОФВі, максимальные объемные скорости на различных уровнях соответствовали норме. У 8 пациентов ХБ были зарегистрированы преходящие нарушения бронхиальной проходимости, что говорило о нестабильном течении ХБ.
Характеристика показателей механики внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких.
Исследование показателей механики внешнего дыхания у больных ХОБЛ является «золотым стандартом» для установления диагноза ХОБЛ и регистрации ее прогрессирования.
Наибольшее значение придавалось таким показателям, как ФЖЕЛ, ОФВі, ОФВі/ФЖЕЛ. Из таблицы 26 видно, что такие показатели, как ОФВі, ФЖЕЛ, ПСВ, МОС25-75 у пациентов ХОБЛ снижены. Это выявляет наличие обструкции бронхиального дерева и, в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества, подтверждает диагноз ХОБЛ. Самые низкие показатели отмечались у больных с большим стажем болезни, выраженной эмфиземой, пневмосклерозом. При анализе показателей МОС25-75 у пациентов контрольной группы выявлена обструкция во всех отделах бронхиального дерева.
Среди пациентов основной группы у 2 человек была выявлена легкая степень обструкции, у 2 человек она характеризовалась как среднетяжелая, остальные пациенты имели тяжелую степень бронхиальной обструкции.
Обращает на себя внимание высокое значение ОФВ1/ФЖЕЛ (85,4±3,1%). У 37 больных это значение было выше 70%, что может говорить о наличии у большинства пациентов основной группы рестриктивных изменений в легких. Вероятно, эти изменения являются следствием туберкулезного процесса, в результате которого образовались мета- и посттуберкулезный пневмосклероз, фиброзные изменения, рубцовые деформации.
Таким образом, все пациенты ХОБЛ в основной группе имели признаки бронхиальной обструкции различной степени выраженности, значительные рестриктивные изменения в легких после перенесенного ТЛ.
Общей чертой ХБ и ХОБЛ является наличие хронического воспаления, которое приводит к функциональным и морфологическим необратимым изменениям- в бронхах, таких как: истончение слизистой оболочки (атрофии), перибронхиту, деформации и дистонии бронхов.
При фибробронхоскопии можно оценить состояние слизистой оболочки бронхов, наличие и выраженность воспаления, атрофических изменений, обра тимые (отек слизистой бронхов, гиперсекреция слизи, косвенные признаки бронхоспазма) и необратимые (склерозирование, деформация и сужение мелких бронхов) признаки бронхиальной обструкции.
В таблице 27 представлены результаты проведенной фибробронхоскопии 20 больным основной группы. По 4-х бальной шкале оценивалась выраженность основных обратимых эндоскопических признаков воспаления;.
Признаки воспалительного процесса в бронхиальном дереве разной степени были выявлены у всех пациентов основной группы: 9 человек имели признаки эндобронхита 2-ой степени (диффузная гиперемия и отек слизистой оболочки); у 10 человек эндобронхит имел 1-ую степень воспаления. Третья степень воспаления выявлена у 1-го больного. Косвенные признаки, перибронхита обнаружены практически у всех пациентов. Истончение слизистой оболочки бронхов (атрофические изменения) выявлены у 16 пациентов. Деформации- бронхов обнаружены у 6 больных, стенозы сегментарных бронхов 1 -2 степени - у 4 пациентов. У 3 пациентов выявлены участки антракоза слизистой, обусловленные прилежащим к бронху лимфатическим узлом. При этом, слизистая оболочка была истончена и имела извитой сосудистый рисунок.
Трахеобронхиальная дистония 2-ой степени отмечена у 6 больных в виде уплощения просвета трахеи, пролапсе задней ее стенки.
У всех пациентов выявлено нарушение мукоцилиарного клиренса (увеличение количества и вязкости бронхиального секрета). В большинстве случаев его количество было равно 2 баллам, характер секрета определяли как слизистый. В 10,6% случаев характер секрета был гнойным, в остальном проценте случаев - слизисто-гнойный. Полученные данные свидетельствуют о наличии выраженных признаков хронического воспалительного процесса в бронхиальном дереве у пациентов основной группы.
Результаты клинического исследования
Среди клинических признаков у больных ХБ в основной и контрольной группе в 100% случаев преобладали симптомы интоксикации. У всех больных было отмечено наличие кашля, в большинстве случаев приступообразного, в утренние часы. У значительного количества больных количество отделяемой мокроты было умеренным (до 100 мл за сутки). В основной и контрольной группе большинство пациентов отделяло слизисто-гнойную мокроту. Одышка у пациентов ХБ не наблюдалась в межприступный период, а возникала в период обострения при значительной физической нагрузке, носила экспираторный и смешанный характер. Хрипы в легких отмечались практически у всех пациентов в умеренном количестве (таблица 36).
Таким образом, среди клинических признаков достоверных различий у больных ХБ в основной и контрольной группах не выявлено. Из таблицы, 37 видно, что при сравнении данных клинических проявлений ХБ достоверных различий не выявлено (р 0,05).
Среди клинических признаков у больных ХОБЛ в основной и контрольной группе в 100% случаев преобладали симптомы интоксикации; у всех больных было; отмечено наличие кашля, в большинстве случаев постоянного характера, с максимумом в- утренние часы; у значительного количества больных количество отделяемой мокроты было умеренным (до 100 мл. за сутки). В основной и контрольной группах большинство пациентов отделяло слизисто-гнойную мокроту. Одышка экспираторного и/или смешанного характера при незначительной физической нагрузке беспокоила всех пациентов. С ней они связывали снижение толерантности к физической нагрузке. Хрипы в легких отмечались практически у всех пациентов в умеренном количестве (таблица 38).
Таким образом, среди клинических признаков достоверных различий у больных ХОБЛ в основной и контрольной группах не выявлено.
У всех пациентов ХОБЛ- на рентгенограммах были выявлены усиление легочного рисунка, признаки эмфиземьт и пневмосклероза легких разной степени. В случае эмфиземы легких на рентгенограммах определялась повышенная прозрачность легочных полей, уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков. Структура корней была изменена в виде деформации, расширения и тяжистости у большинства обследуемых.
В группе ХБ признаки эмфиземы зарегистрированы у 6 человек основной группы и у 9 пациентов контрольной группы. Усиление легочного рисунка —у 10 пациентов основной группы, у 9 человек контрольной группы. Таким образом, при анализе рентгенограмм больных основной и контрольной групп, исключая наличие БОИ в легких после перенесенного ТЛ у больных основной группы, достоверных различий между группами выявлено не было.
Уровень ПСВ оказался достоверно выше в контрольной группе (89,3 ±1,95% от должного) по сравнению с основной - 68,8 ± 2,8% от должного (р 0,05). Среднее значение МОС25 в контрольной группе (88,4 ± 1,1% от должного) превысило этот же показатель в основной - 70,0 ± 4,4% от должного (р 0,05).
Таким образом, можно сделать вывод, что средние значения, характеризующие проходимость крупных (ПСВ) и мелких (МОС25) бронхов у больных ХБ с БОИ после перенесенного ТЛ оказались ниже по сравнению с больными контрольной группы. Эти изменения, возможно, обусловлены наличием БОИ в легких после перенесенного ТЛ. У таких пациентов течение ХБ характеризовалось присоединением одышки при физической нагрузке, кашля постоянного характера со слизисто-гнойной трудно отделяемой мокротой. Оценка показателей механики внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких. Функциональное исследование у больных ХОБЛ основной и контрольной группы дает возможность выявить признаки обструкции, оценить степень ее выраженности у этих больных.
Анализируя данные механики внешнего дыхания у больных ХОБЛ в основной и контрольной группе, отмечено, что средние значения ОФВі, ПСВ, МОС25-75 снижены, что свидетельствует о наличии обструкции дыхательных путей. У больных контрольной группы показатель ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 70%, что подтверждает диагноз ХОБЛ. У пациентов основной группы этот показатель - выше 70%, что может указывать на наличие у данных больных смешанных (обструктивно-рестриктивных) нарушений механики внешнего дыхания. Достоверных различий в группах при сравнении средних значений ОФВ1, МОС25, МОС50 выявлено не было (р 0,05). Среднее значение ОФВ1/ФЖЕЛ в основной группе составило 85,4±3,1% от должного, что достоверно выше, чем у больных ХОБЛ без БОИ - 67,7 ±0,9% от должного (р 0,5) и выше 70% от д.в.
Таким образом, можно сделать вывод, что у больных ХОБЛ в основной и контрольной группе имеются признаки обструкции, проходимость крупных и мелких бронхов значительно снижена. У больных контрольной группы показатели ФВД изменены по обструктивеому типу. Об этом свидетельствует снижение уровня ОФВ1, МОС25-75, ОФВ1/ФЖЕЛ. У больных ХОБЛ с БОИ после перенесенного ТЛ так же имеется снижение уровня ОФВ1, МОС25-75, однако изменения ФВД носят смешанный характер, о чем свидетельствует ОФВ1/ФЖЕЛ 70% от д.в. (85,4 ± 3,1%). Это может быть следствием имеющихся у данных пациентов БОИ в легких, которые обуславливают наличие рестриктивных изменений. У таких пациентов обструкция имела тяжелую степень. Их в наибольшей степени беспокоила одышка смешанного характера, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке. Кашель был постоянным с максимумом в утренние часы, характер мокроты - слизисто-гнойный.
