Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ 3
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 11
1.1. Современные прелстаплсиия о роли жировой ткани в организме человека и патогенезе
ожирения 11
Моторная функция верхнего отдела пищеварительного тракта в норме и особенности нарушений при ожирении 21
Моторная функция желчевьіводяїцпх путей в норме и особенности нарушений при
ожирении 35
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ....42
Организация и протокол исследования 42
Методы общеклинических и специальных исследований 45
Методы статистического анализа 56
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ОЖИРЕНИИ 57
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯ1ЦИХ
ПУТЕЙ ПРИ ОЖИРЕНИИ 73
ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА НА МОТОРНО-
ЭВАКУАНИОННУЮ ФУНКЦИЮ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-
КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯ1ЦИХ ПУТЕЙ ПРИ
ОЖИРЕНИИ 85
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 93
ВЫВОДЫ 105
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 106
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 107
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертония
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДГР - дуоденогастральный рефлюкс
ДЖВП - дисфункция желчевыводящих путей
ДЖП - дисфункция желчного пузыря
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ДУХГ - динамическая ультразвуковая холецистография
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЖП - желчный пузырь
ИАП-1 - ингибитор активатора плазминогена-1
ИМТ - индекс массы тела
ИЛ-6 - интерлейкин-6
ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста типа 1
КФЖ - кислотообразующая функция желудка
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
МКГ - меланконцентрирующий гормон
НПС - нижний пищеводный сфинктер
HT1Y - нейропептид Y
НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь
ОБ - окружность бедер
ОТ - окружность талии
ОХС - общий холестерин
ПОМК - проопиомеланокортин
ПТ - пищеварительный тракт
СД - сахарный диабет
СЖК - свободные жирные кислоты
4 CHC - симпатическая нервная система СТГ - соматотропний гормон ТГ - триглицериды УЗИ - ультразвуковое исследование ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ФНО-а - фактор некроза опухолей-а ЦНС - центральная нервная система
PRAR-y-ген, активируемый пролифератором пероксисом рецептора-у а-МЦСГ- а-меланоцитстимулирующий гормон
UCP - термогенины, разобщающие окислительное фосфорилирование (Uncoupling proteins)
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Отрицательное влияние избыточной массы тела на здоровье человека известно со времен Гиппократа. Тем не менее, до последнего времени успехи в лечении ожирения более чем скромны, и эпидемия ожирения захлестывает развитые страны [111]. По данным ВОЗ, избыточную массу тела имеют не менее 30% жителей планеты [26, 93, 164, 186, 206].
Актуальность проблемы ожирения заключается еще и в том, что количество лиц имеющих, избыточный вес прогрессивно увеличивается. Этот рост составляет 10% от прежнего количества за каждые 10 лет. Среди китайцев, самого многочисленного народа на Земле, за последнее десятилетие XX века число страдающих ожирением возросло шестикратно. Даже в Японии, где традиционно нация характеризовалась сравнительно низкой распространенностью ожирения, в настоящее время около 16% имеют индекс массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 [26]. В декабре 2001 г. главный врач службы здравоохранения США Сэтчер обнародовал следующие цифры: 34% взрослых американцев имеют избыточный вес, а 27% страдают ожирением, количество тучных больных с ИМТ более 35 превысило 15%, а в отдельных штатах - 25% населения. Подсчитано, что если данная тенденция сохранится, то к середине столетия все население экономически развитых стран будет страдать ожирением [82, 164]. В России в среднем 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение и 25% избыточную массу тела [12]. Этот интенсивный рост числа больных обусловлен тем, что ожирение напрямую связано с образом жизни человека, и факторы образа жизни, способствующие нарастанию избыточного веса (гиподинамия, рафинированное питание с большой долей жиров) в настоящее время преобладают. Соответственно растут и материальные расходы, которые приходится нести здравоохранению в связи с ожирением и его осложнениями [73,172,205].
Несмотря на всю глобальность и значимость проблемы, современное состояние лечения ожирения остается неудовлетворительным [127, 177, 195]. Не лучше обстоят дела и с профилактикой ожирения [132, 145].
Распространенность заболеваний (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, функциональная диспепсия, дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди), в патогенезе которых лежат нарушения моторики, имеет неуклонную тенденцию к увеличению [192]. ГЭРБ становится лидирующим заболеванием, как в развитых, так и в развивающихся странах, что дало основание выдвинуть на 6-й Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) положение «XX век - век язвенной болезни, XXI век - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». Распространенность изжоги -ключевого симптома ГЭРБ - максимальна в США и странах западной Европы (около 20% населения) и минимальна в Китае (2,5%). Россия по частоте встречаемости этих симптомов занимает промежуточное положение (10%). Российские исследователи (Ганская и др., 2003) выявили тенденцию к росту распространенности эрозивной рефлюксной болезни и неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) в течение 1999-2001 гг. Так, по данным разных авторов распространенность изжоги составляет 20-40% [41, 133, 212]. Вероятно, не является случайностью то, что в странах, в которых большее количество населения страдает ожирением, отмечается и большая распространенность изжоги и ГЭРБ.
В то же время, работ, посвященных проблемам патологии верхних отделов ЖКТ и гепатобилиарной системы у тучных больных, крайне недостаточно [157, 165, 168]. В литературе отсутствуют сведения по комплексной оценке моторно-эвакуационной функции пищевода и желудка, а также желчевыводящей системы при ожирении. Вместе с тем результаты такого исследования позволили бы разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на первичную и вторичную профилактику патологии ЖКТ у больных с избыточным весом и ожирением. Данные положения определили цель и задачи настоящего исследования.
7 Цель исследования:
Оценить влияние избыточной массы тела и ожирения на двигательную функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и желчевыводящей системы, а также динамику изменений при коррекции веса с использованием ингибиторов липаз (орлистат).
Задачи исследования:
Исследовать частоту и структуру нарушений моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта при ожирении по данным суточной интрагастральной рН-метрии.
Оценить частоту и структуру нарушений моторно-эвакуационной способности желчевыводящих путей при ожирении по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и фракционного дуоденального зондирования.
Выявить влияние параметров сопутствующего ожирения, типов отложения жировой ткани и характера питания на выраженность моторно-эвакуационной дисфункции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Оценить влияние гипокалорийной диеты на моторно-эвакуационную функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей.
Изучить динамику изменений моторно-эвакуационной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей при диетотерапии (гипокалорийная диета) и курсовом использовании ингибиторов желудочной и панкреатической липаз (орлистат).
Научная новизна исследования.
На значительном исследовательском материале (ПО пациентов с ожирением различной степени) получены комплексные данные по частоте и структуре нарушений моторно-эвакуационной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта и желчевыводящей системы у больных с
8 различными параметрами ожирения и типами отложения жировой клетчатки, в том числе и при коррекции избыточного веса.
Впервые выявлены характерные особенности параметров интрагастрального суточного рН-мониторинга у больных с различными степенями ожирения и типами отложения жировой ткани, проявляющиеся в виде значимого увеличения частоты и продолжительности патологических рефлюксов. Отмечено, что моторно-эвакуационные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта наиболее выражены при морбидном ожирении.
Выявлено, что среди лиц, страдающих ожирением, достоверно чаще встречается дисфункция желчного пузыря гипокинетического типа. Выявлена значимая обратная корреляционная связь между показателями закислення пищевода со степенью максимального сокращения и скоростью опорожнения желчного пузыря, а также, прямая корреляция с продолжительностью фазы его сокращения.
Установлено, что снижение массы тела приводит к улучшению показателей моторики верхних отделов пищеварительной системы и желчевыводящих путей не зависимо от применяемой для этого методики.
Полученные данные расширяют представления о механизмах формирования и прогрессировапия патологии желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы при избыточной массе тела и ожирении. Полученные новые сведения о динамике моторно-эвакуационной функции при коррекции веса ингибиторами липаз, дают возможность обосновать целесообразность использования препаратов данной группы при первичной и вторичной профилактике нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта при ожирении.
Практическая значимость работы.
По данным суточной рН-метрии пищевода и желудка, сонографии, фракционного дуоденального зондирования охарактеризованы частота и систематизированы типы нарушений моторно-эвакуационной функции
9 пищевода, желудка, 12-типерстной кишки и желчевыводящих путей при ожирении. По данным исследования разработаны рекомендации по комплексному обследованию и лечению лиц с различными параметрами ожирения и вариантами отложения жирового слоя. Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по использованию ингибиторов липаз в первичной и вторичной профилактике патологии ЖКТ и гепатобилиарной системы у больных с избыточной массой тела и ожирением.
Положения, выносимые на защиту. 1). Избыточный вес и ожирение сопровождаются значительными нарушениями двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта и желчевыводящей системы, усугубляющимися по мере нарастания степени ожирения, наличия абдоминального типа ожирения и описторхозной инвазии.
2). В структуре нарушений моторно-эвакуационной функции верхних отделов ЖКТ и ЖВП преобладают гипокинетические дисфункции: гипотония НПС приводит к длительному закисленню дистальных отделов пищевода, нарушение функции привратника к частым длительным дуодено-гастральным рефлюксам, гипокинезия желчного пузыря проявляется в увеличении его базального объема, снижении степени его сокращения и скорости выведения желчи.
3). Гипокалорийная диета и курсовое использование ингибитора желудочно-кишечных липаз «Орлистата» у больных с ожирением приводит не только к достоверному снижению антропометрических показателей (ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ), но и к улучшению показателей закислення дистального отдела пищевода, моторно-эвакуационной функции привратника и желчного пузыря.
Реализация работы.
Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических отделений и специализированного центра по диагностике и лечению сахарного диабета Ханты-Мансийской окружной клинической больницы,
10 учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии Тюменской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Основные положения работы были доложены и обсуждены на окружных научно-практических конференциях (Ханты-Мансийск, 2003, 2004, 2006 гг.), на научно-практической конференции Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2006 г). Апробация диссертации состоялась 14 апреля 2006 г. на заседании проблемной комиссии в Тюменской государственной медицинской академии.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 76 отечественных и 137 иностранных источников. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 16 рисунков.
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии (зав. кафедрой доктор мед. наук, профессор, член-корреспондент РАМН Медведева И.В.) Тюменской государственной медицинской академии (ректор - доктор мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Кашуба Э.А.).
![Особенности нейровегетативных нарушений у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением и подходы к гипотензивной коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4268/180531.png "Особенности нейровегетативных нарушений у больных гипертонической болезнью с сопутствующим ожирением и подходы к гипотензивной коррекции [Электронный ресурс] Соколов Денис Владимирович")
