Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на значительные достижения медицины в области кардиологии, проблема артериальной гипертензии (АГ) остается актуальной, так как рассматривается значимым неблагоприятным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, инвалидизирующих осложнений и смертности. С другой стороны неуклонный рост патологии щитовидной железы (ЩЖ), сопровождающийся развитием гипотиреоза (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002; Хэйра Дж.С., Франклин Дж.А., 1999) и частое сочетание его с АГ все больше привлекают внимание врачей разных специальностей.
Повышенное артериальное давление (АД) встречается при гипотиреозе почти в 3 раза чаще, чем в общей популяции (Сумароков А.В., Моисеев В.С., 1996). Анализ данных разных авторов показывает, что АГ при гипотиреозе отмечается у 10-50% больных (Шустов С.Б. и соавт., 1997). Это особенно актуально для больных пожилого возраста (Saito I., Ito K., 1983; Saruta T.Tielens E., 2000). При этом у пациентов с гипотиреозом старше 60 лет на частоту АГ влияет также выраженность тиреоидной дисфункции – при легкой и умеренной степени гипотиреоза АГ встречается чаще по сравнению с эутиреоидными лицами (Endo T. et al.,1979).
Традиционным представлением об АГ при гипотиреозе является диастолическая гипертензия (Streeten D.H., et al., 1988; Зелинская Н.Б., 2002) с повышением АД до АГ 2-й и 3-й степени в состоянии декомпенсации гипотиреоза (Джанашия П.Х., Селиванова Г.Б., 2005). При этом степень повышения АД в зависимости от состояния компенсации тиреоидной функции на фоне заместительной терапии остаются не изученными. Рутинное клиническое измерение АД не всегда отражает многообразие колебаний данного параметра на протяжении суток под влиянием различных факторов, объективно оценить которые можно при помощи суточного мониторирования АД (СМАД) (Muxfeldt E.S., Bloch K.V., 2003; Котовская Ю.В, Кобалава Ж.Д., 2004). На сегодняшний день нет работ, в которых были бы изучены особенности суточного профиля АД (СПАД) у гипотиреоидных пациентов в зависимости от состояния медикаментозной компенсации тиреоидной функции.
Традиционно считается, что восстановление эутиреоза у гипотиреоидных пациентов с АГ приводит к нормализации уровня АД. Однако в ряде работ показано, что при достижении эутиреоидного состояния на фоне заместительной терапии Л-тироксином до 50% пациентов нуждаются в продолжении антигипертензивной терапии вследствие нестабильности уровня АД (Dernellis J., Panaretou М., 2002; Селиванова Г.Б., 2005). Фармакотерапия АГ при гипотиреозе с учетом патогенеза гемодинамических изменений в состоянии декомпенсации тиреоидной функции изучена немногими исследователями (Dernellis J., Panaretou М., 2002; Селиванова Г.Б., 2005). В зарубежной и отечественной литературе мы не нашли работ, посвященных анализу антигипертензивной терапии с учетом патогенетических механизмов АГ при гипотиреозе в зависимости от состояния компенсации функции ЩЖ.
Таким образом, недостаточное количество работ в данном направлении как отечественных, так и зарубежных авторов, широкая распространенность АГ и гипотиреоза среди населения, и особенно у пожилых лиц, отсутствие разработанных алгоритмов фармакотерапии с учетом состояния компенсации тиреоидной функции, в зависимости от степени АГ, особенностей суточного профиля АД определяет актуальность настоящего исследования.
Цель настоящей работы: изучить особенности артериальной гипертензии у больных гипотиреозом, на основе которых разработать тактику антигипертензивной терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить степень АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации тиреоидной функции.
-
Оценить факторы, влияющие на степень АГ при гипотиреозе в фазе медикаментозной субкомпенсации.
-
Выявить особенности суточного профиля АД в фазе медикаментозной субкомпенсации функции ЩЖ у больных гипотиреозом.
-
Сравнить характер нарушений суточного ритма АД при АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации и лиц контрольной группы ГБ II стадии.
-
Определить эффективные комбинации антигипертензивных препаратов у больных АГ и гипотиреозом.
-
Выявить факторы, влияющие на нормализацию уровня АД на фоне антигипертензивной терапии у больных гипотиреозом.
Основу работы составили результаты клинического наблюдения и лабораторно-инструментального обследования 100 пациентов: 60 больных с первичным гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации тиреоидной функции и 40 эутиреоидных больных с ГБ II стадии. Все пациенты находились на лечении в отделениях терапевтического профиля ФГУ ЦКДК НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава с последующим динамическим наблюдением на амбулаторном этапе.
Научная новизна
Впервые на большом фактическом материале в динамике у больных гипотиреозом и АГ проведен анализ степени повышения АД, особенностей суточного профиля АД с учетом возраста пациентов, продолжительности ГЗТ препаратами Л-тироксина, длительности АГ. Показано, что АГ у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации, носит систолодиастолический характер и достигает 2-й и 3-й степени. С увеличением степени АГ ухудшаются показатели суточного профиля АД.
Выявлено, что для нормализации уровня АД у больных гипотиреозом в фазе медикаментозной субкомпенсации оптимальной антигипертензивной комбинацией является сочетание пролонгированных антагонистов кальция (АК) дигидропиридинового ряда и пролонгированных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Для коррекции стимулирующего влияния ГЗТ Л-тироксином на сердечно-сосудистую систему эффективна комбинация дигидропиридиновых АК и пролонгированных кардиоселективных бета-адреноблокаторов (ББ).
Выявлено, что восстановление эутиреоза на фоне терапии Л-тироксином и снижение уровня АД при применении антигипертензивных средств у больных гипотиреозом приводит к улучшению показателей суточного профиля АД, однако сохраняется потребность в применении гипотензивных препаратов вследствие сохраняющейся нестабильности уровня АД.
Практическая значимость работы
Определена тактика ведения больных гипотиреозом при наличии АГ с учетом состояния медикаментозной компенсации функции ЩЖ. Подобраны оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов у больных гипотиреозом, получающих гормонзаместительную терапию препаратами Л-тироксина с учетом степени АГ, особенностей суточного профиля АД, реакции сердечно-сосудистой системы на препараты Л-тироксина, возраста пациентов. Доказана необходимость коррекции функции ЩЖ для поддержания нормального уровня АД. Показана необходимость и целесообразность динамического контроля уровня АД у больных гипотиреозом с учетом состояния компенсации тиреоидной функции.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических, эндокринологических, терапевтических отделений ФГУ ЦКДК НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава, ГКБ №81 г. Москвы, НУЗ «Отделенческой больницы им. К.Э.Циолковского на станции Калуга ОАО «РЖД», г. Калуга. Результаты научных исследований используются в материалах лекций для врачей на кафедре общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ.
Апробация диссертации состоялась 8 февраля 2006 года на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, ФГУ ЦКДК им. Н.И. Пирогова Росздрава и ГКБ №81 г. Москвы.
Публикации. По результатам исследований опубликовано 10 работ, в том числе одна в центральном рецензируемом журнале.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (содержащего 204 работ, из них 54 отечественных и 150 зарубежных источников). Диссертация изложена на 130 страницах машинописи, содержит 16 таблиц, 10 рисунков.
Похожие диссертации на Особенности артериальной гипертензии у больных гипотиреозом
