Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы растет частота выявления патологии щитовидной железы (ЩЖ) среди кардиологических и терапевтических больных, в связи с чем, активно изучается влияние ее дисфункций, в том числе субклинического гипотиреоза, на состояние сердечно - сосудистой и иных систем организма.
Субклинический гипотиреоз (СГ) - это пограничное состояние между нормой и клинически явной формой первичного гипотиреоза. СГ характеризуется пограничным снижением уровня тиреоидных гормонов в организме, при которых определяется нормальный уровень Т4 св. в сочетании с повышенным уровнем ТТГ (Чернова Т.О., Виотченко С.Л., 2003). СГ встречается у 1,2-15% населения в зависимости от пола и возраста (Панченкова Л.А., Трошина Е.А., 2003). В большинстве случаев СГ развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Проблемы, связанные с ранней диагностикой и лечением этих нарушений, остаются в центре внимания специалистов.
В последнее время ряд исследований продемонстрировал негативное влияние субклинического гипотиреоза на состояние сердца и сосудов. Есть данные, что при СГ возможны нарушения систолической (Monzani F et al., 2001, Vitale G et al., 2002) и диастолической (Biondi В et al, 2002, Angejla BG, Grossman W., 2003) функций сердца, обратимая эндотелиальная дисфункция (Taddei S et al., 2003), нарастание сосудистого тонуса и периферического сопротивления (Biondi В et al., 1999, Faber J et al., 2002). Если развитие СГ сопровождается появлением кардиоваскулярных нарушений даже у лиц без кардиальной патологии, то при его сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями тем более нельзя исключить негативного влияния на внутрисердечную, центральную и периферическую гемодинамику.
Вместе с тем большинство исследований по проблеме СГ включало пациентов без сердечно-сосудистой патологии, в частности, без артериальной гипертензии (АГ). Поэтому влияние минимальной тиреоидной дисфункции на
2 процессы ремоделирования миокарда у гипертензивных лиц нуждаются в уточнении, особенно если учесть широкую распространенность и социально-медицинскую значимость АГ. Представляет интерес вопрос о сочетанном воздействии АГ и СГ и возможном их взаимном отягощении с точки зрения прогрессирования структурно-функциональной перестройки сердца, центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, что в дальнейшем может приводить к развитию ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Цель исследования. Изучить патогенетический вклад субклинического гипотиреоза в прогрессирование кардиоваскулярных нарушений при сочетании АГ 1-2 и СГ и оценить гемо динамические и метаболические эффекты заместительной терапии СГ у пациентов с сочетанной патологией.
Задачи исследования.
Изучить клинические особенности у пациентов с артериальной гипертензией 1-2 ст. в сочетании с субклиническим гипотиреозом и без него.
Оценить состояние липидного обмена у больных артериальной гипертензией в зависимости от функции щитовидной железы.
Изучить структурно-функциональные особенности сердца по данным эхокардиографического исследования у больных субклиническим гипотиреозом и артериальной гипертензией 1-2 степени.
Изучить показатели центральной и периферической гемодинамики методом объемной компрессионной осцилометрии и микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии у больных артериальной гипертензией 1-2 ст. в сочетании с субклиническим гипотиреозом и без него.
Выявить влияние заместительной терапии субклинического гипотиреоза на основные показатели обмена липидов, клинико-патогенетические особенности структуры и функции сердца, гемодинамические сдвиги у пациентов с субклиническим гипотиреозом и артериальной гипертензией 1-2 ст.
Научная новизна работы. Впервые проведено исследование влияния субклпнического гипотиреоза на структурно-функциональные особенности сердца, параметры центральной и периферической гемодинамики, показатели микроциркуляции у пациентов с субклиническим гипотиреозом в сочетании с артериальной гипертензией 1-2 степени.
Получены новые данные о влиянии заместительной гормональной терапии субклинического гипотиреоза на клинические и гемодинамические особенности у пациентов с АГ 1 -2ст.
Впервые показано значение метода лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) в оценке эффективности заместительной терапии левотироксином у пациентов с АГ 1 -2 ст. и СГ.
Практическая значимость работы. Были уточнены показания к назначению заместительной терапии левотироксином гипертензивным пациенткам. Показана безопасность заместительной терапии у лиц с сочетанной патологией с точки зрения сохранения адекватного контроля уровня АД гипотензивными средствами. Обоснованы оптимальные режимы заместительной терапии СГ у лиц с АГ 1-2 ст.
Доказано, что назначение левотироксина пациенткам с АГ 1-2 ст., не имеющих иных кардиологических заболеваний, ассоциируется с положительной динамикой в клинической картине, в липидном профиле и состоянии сердечно-сосудистой системы.
Показано, что к числу критериев свидетельствующих о необходимости применения левотироксина у пациентов АГ 1-2 ст. в сочетании с СГ, могут быть отнесены нарушения показателей лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ), особенно отражающігх активность волн AHF (быстрые волны флаксомоций), ALF (медленные волны флаксомоций), параметров микроциркуляции М и ИЭМ (индекс интенсивности микроциркуляции).
Основные положення, выносимые на защиту 1. Минимальная тиреоидная дисфункция оказывает влияние на симптоматику у пациентов с артериальной гипертензией и
4 предрасполагает к развитию гиперхолестеринемии, способствует акселерации структурно-геометрической перестройки сердца в виде увеличения его камер, толщины и массы миокарда.
2. Особенностям нарушений микрокровотока у больных АГ в случае развития
у них минимальной тиреоидной недостаточности следует отнести более
выраженное снижение перфузии тканей, резкое снижение градиента
артериовенозного давления на уровне микроциркуляции, возможно
обусловленное застоем на уровне венул, при несколько меньшей степени
выраженности нарушений тонуса резистивных сосудов и прекапиллярных
сфинктеров.
3. Заместительная терапия СГ в дополнение к антигипертензивной терапии у
пациентов АГ 1-2 ст. в течение полугода не ухудшает клиническое течение
АГ и показатели СМАД, способствует улучшению липидного спектра,
оказывает благоприятное влияние на структурные показатели сердца, на
центральную и периферическую гемодинамику, ведет к росту объема
тканевой перфузии, что может быть аргументом в пользу более широкого ее
применения.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу кардиологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький» и учебный процесс кафедры терапии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на X Межрегиональном кардиологическом форуме «Здоровое сердце» (Н. Новгород, 15-18 мая 2006 г.), 4-ом Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (г. Москва, 9-11 декабря 2007 г.), на совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и терапии ФОИС, кафедры терапии ФПКВ с участием проблемной комиссии Нижегородской государственной медицинской академии (Н. Новгород, 23 сентября 2009 г.).
5 Проект научной работы по подготовке диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук «Клинические и гемодинамические особенности артериальной гипертензии, ассоциированной с субклиническим гипотиреозом» одобрен на заседании Этического Комитета по проведению научных исследований с участием человека в качестве объекта исследования Нижегородской государственной медицинской академии (протокол зазедания №27 от 02.06.2009г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и список литературы, включающего 93 отечественных и 76 иностранных источников. Работа включает 11 таблиц и 19 рисунков.
Похожие диссертации на Клинические и гемодинамические особенности артериальной гипертензии, ассоциированной с субклиническим гипотиреозом.
