Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Распространенность рака желудка 9
1.2 Роль инфицирования Helicobacter pylori и хронических заболеваний в этиологии рака желудка 14
1.3 Факторы индивидуальной предрасположенности 22
1.4 Роль особенностей питания, курения, употребления алкоголя в возникновении рака желудка 24
1.5 Профессиональные факторы риска рака желудка 32
1.6 Роль ионизирующего излучения в этиологии рака желудка 37
Глава 2. Материал и методы исследования 48
Глава 3. Результаты исследования 60
3.1 Сравнение величины и распространенности изучаемых факторов в основной и контрольной группе 60
3.2 Оценка влияния радиационных и нерадиационных факторов на заболеваемость раком желудка у работников ПО «Маяк» 68
3.3 Характеристика случаев рака желудка у работников ПО «Маяк» в
зависимости от локализации и степени дифференцировки опухоли 73
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 78
Выводы 89
Список литературы 91
- Распространенность рака желудка
- Роль инфицирования Helicobacter pylori и хронических заболеваний в этиологии рака желудка
- Сравнение величины и распространенности изучаемых факторов в основной и контрольной группе
- Оценка влияния радиационных и нерадиационных факторов на заболеваемость раком желудка у работников ПО «Маяк»
Введение к работе
Актуальность исследования
С середины двадцатого века расширяется применение источников ионизирующих излучений в промышленных и медицинских целях. Важное
экономическое значение имеет развитие атомной энергетики. Несмотря на
і "
отрицательный опыт, накопленный человечеством из-за отсутствия достаточных знаний об эффектах радиационного воздействия, нарушения технологических процессов, применения ядерного оружия, очевидно, что научно-технический прогресс и повседневная жизнь миллионов людей немыслимы без использования ионизирующего излучения, поэтому обеспечение радиационной безопасности и защиты населения и профессионалов является приоритетной задачей общества.
Особую тревогу вызывают канцерогенные эффекты ионизирующего излучения, обнаруженные в экспериментальных и эпидемиологических исследованиях [100, 253]. Важное практическое значение в медицинском и социальном отношении имеет оценка влияния облучения на возникновение новообразований с высокой спонтанной частотой, к которым относится рак желудка, занимающий ведущие места в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований во всем мире [206].
Связь между радиационным воздействием и возникновением рака желудка продемонстрирована в эпидемиологических исследованиях среди жителей г. Хиросима и г. Нагасаки, выживших после атомной бомбардировки, а также среди пациентов, перенесших лучевую терапию в высоких дозах [66, 130, 181, 210]. Коэффициенты канцерогенного риска, полученные в эпидемиологических исследованиях среди переживших атомную бомбардировку в Японии, являются основой современных норм радиационной
5 безопасности. Однако их перенос на другие популяции требует взвешенного подхода, особенно в отношении опухолей, характеризующихся выраженными географическими различиями в фоновой заболеваемости и смертности, а таюке в распространенности нерадиационных факторов риска [100]. Сказанное выше в полной мере относится к раку желудка. Кроме того, известно, что относительная биологическая эффективность различных видов излучения неодинакова, разные сценарии облучения также могут существенным образом модифицировать величину риска [100]. Следовательно, для более точного гигиенического нормирования необходимы оценки, полученные как для острого, так и для пролонгированного облучения в широком диапазоне доз.
В большинстве исследований, охватывающих персонал ядерных производств, население, проживающее на территориях, загрязненных радиоактивными выбросами и в зонах повышенного естественного радиационного фона, не получено убедительных доказательств связи рака желудка с пролонгированным радиационным воздействием в малых дозах [100]. У работников производственного объединения «Маяк» (ПО «Маяк»), подвергшихся пролонгированному облучению в высоких дозах в первые годы после ввода предприятия в эксплуатацию, было отмечено увеличение частоты злокачественных новообразований, включая рак желудка, по сравнению с необлученными жителями города, расположенного вблизи этого предприятия, и показателями общенациональной статистики [31]. Рак желудка является полиэтиологичным заболеванием, поэтому для объективной оценки его связи с радиационным воздействием необходимо учитывать влияние нерадиационных факторов [157].
Цель исследования
Целью настоящего исследования является оценка влияния радиационных и нерадиационных факторов на заболеваемость раком желудка у работников ПО «Маяк», подвергшихся пролонгированному общему внешнему гамма-облучению и внутреннему альфа-облучению от инкорпорированного плутония-239.
Задачи исследования
Получить информацию о морфологически верифицированных случаях рака желудка у работников ПО «Маяк».
Сформировать контрольную группу среди работников ПО «Маяк», не заболевших злокачественными новообразованиями.
Изучить распространенность радиационных и нерадиационных факторов риска у работников ПО «Маяк», заболевших раком желудка, и работников, включенных в контрольную группу.
Оценить риск заболеваемости раком желудка у работников ПО «Маяк», подвергшихся пролонгированному общему внешнему гамма-облучению и внутреннему альфа-облучению от инкорпорированного плутония-239, с учетом действия нерадиационных факторов (хронические заболевания желудка, курение, употребление алкоголя, профессиональный контакт с химическими агентами до начала работы на ПО «Маяк»).
Определить вклад радиационных и нерадиационных факторов в заболеваемость раком желудка у работников ПО «Маяк».
7 Научная новизна исследования
Впервые оценен относительный риск заболеваемости раком желудка у персонала первого в России предприятия атомной промышленности ПО «Маяк», подвергшегося пролонгированному облучению, с учетом влияния нерадиационных факторов. Обнаружена связь между заболеваемостью раком желудка и пролонгированным общим внешним гамма-облучением в высоких дозах.
Впервые определен атрибутивный риск, свидетельствующий о том, что основной вклад в заболеваемость раком желудка у работников ПО «Маяк» вносят нерадиационные факторы (хронические заболевания желудка, курение, злоупотребление алкоголем).
Практическая значимость исследования
В результате анализа данных многолетнего медицинского наблюдения за персоналом атомного предприятия ПО «Маяк», подвергшимся пролонгированному общему внешнему гамма-облучению и внутреннему альфа-облучению от инкорпорированного плутония-239, была установлена связь между заболеваемостью раком желудка и внешним облучением в высоких дозах. Показано, что преобладающий вклад в заболеваемость раком желудка у работников ПО «Маяк» вносят нерадиационные факторы (хронические заболевания желудка, курение, злоупотребление алкоголем).
Результаты исследования могут быть использованы для определения приоритетов при организации лечебно-профилактической работы среди персонала радиационно-опасных производств, при проведении экспертизы по установлению причинной связи рака желудка с профессиональным облучением, а также в процессе разъяснительной работы, направленной на
8 формирование объективного общественного мнения об эффектах ионизирующего излучения, основанного на научных фактах.
Положения, выносимые на защиту
Пролонгированное общее внешнее гамма-облучение в высоких дозах увеличивает риск заболеваемости раком желудка у работников ПО «Маяк».
Внутреннее альфа-облучение от инкорпорированного плутония-239 не оказывает влияния на заболеваемость раком желудка у работников ПО «Маяк».
Основной вклад в заболеваемость раком желудка у работников ПО «Маяк» вносят нерадиационные факторы: хронические заболевания желудка (хронический гастрит с секреторной недостаточностью, язвенная болезнь желудка), курение, злоупотребление алкоголем.
Распространенность рака желудка
Рак желудка входит в число наиболее распространенных злокачественных новообразований, занимает четвертое место в структуре онкологической заболеваемости и является второй по значимости причиной онкологической смертности в мире [206]. Около 65 — 75% случаев этого заболевания регистрируется в развивающихся странах [279].
Наблюдается выраженная вариабельность в частоте рака желудка между географическими регионами, при этом отличия могут достигать двадцатикратной величины [205]. Наиболее высокая заболеваемость раком желудка отмечается в Японии, где стандартизованные по возрасту показатели составляют 62,3 на 100000 мужчин и 28,6 на 100000 женщин, а также в Северной Корее и Китае [205]. К регионам с высоким уровнем заболеваемости относится Восточная Азия, Восточная Европа, Центральная и Южная Америка [279]. Низкий уровень заболеваемости характерен для Южной Азии, Северо-Восточной Африки, Северной Америки и Северной Европы [205].
Россия входит в число стран с высокой распространенностью рака желудка, уступая по заболеваемости Японии, Корее и Китаю. В 2001 г. в России было вновь выявлено 39,9 случаев рака желудка на 100000 мужчин и 26,1 случаев на 100000 женщин [12]. С конца 80-х годов рак желудка в России занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин (10,2%) после рака органов дыхания и третье место у женщин (8,3%) после рака молочной железы и рака кожи [8].
В течение последних десятилетий в развитых странах произошло значительное снижение заболеваемости и смертности от рака желудка за счет уменьшения частоты опухолей дистальнои локализации, несмотря на некоторый рост заболеваемости раком кардиального отдела, особенно в США и Европе [68, 72]. В США, начиная с 30-х годов 20 века, заболеваемость раком желудка уменьшилась приблизительно в пять раз, а смертность - на 75%, в результате этот вид опухолей сместился с первого на седьмое место среди причин смерти от злокачественных новообразований [149]. В Японии заметное снижение заболеваемости и смертности наблюдается с 60-х годов прошлого столетия, причем уменьшение смертности было более выраженным, чем в других странах [189].
Повсеместное снижение частоты рака желудка связывают в первую очередь с изменением характера питания и широкомасштабным проведением профилактических мероприятий. Использование холодильников привело к уменьшению потребления соленой, копченой пищи, нитрита натрия, широко применявшегося для консервирования продуктов, в то же время в рационе возросла доля свежих овощей и фруктов, богатых витамином С [219]. В Японии, где, благодаря скрининговым программам с применением инновационной эндоскопической техники, рак желудка диагностируют на ранних стадиях, отдаленные результаты лечения являются лучшими в мире [128]. Немаловажное значение имеет также тот факт, что в Японии по сравнению с западными странами были приняты более жесткие патоморфологические критерии для разграничения рака желудка и дисплазии [156]. Пятилетняя выживаемость с момента диагностики рака желудка в Японии составляет более 40 - 60%, в то время как в других странах этот показатель варьирует от 10% до 30% [77, 217]. Рак желудка проксимальной локализации отличается более агрессивным течением и худшим прогнозом по сравнению с дистальными опухолями, поэтому сдвиг в частоте в сторону увеличения рака кардиального отдела, произошедший в последние десятилетия, в какой-то мере ограничивает улучшение отдаленных исходов заболевания [117]. В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологической смертности после рака легкого, при этом показатели смертности являются самыми высокими в мире (36,9 на 100000 мужчин и 15,0 на 100000 женщин), а пятилетняя выживаемость очень низкая и составляет 7% для мужчин и 12% для женщин [44].
Частота рака желудка прогрессивно увеличивается с возрастом, особенно после 50 лет и достигает максимума к 70 - 75 годам [283]. Рак желудка у мужчин встречается чаще, чем у женщин приблизительно в 1,5 — 2,5 раза [219]. Половые различия в заболеваемости связывают, главным образом, с особенностями питания мужчин и женщин [219]. Обсуждается также гипотеза о защитном действии эстрогенов в отношении рака желудка [115]. Имеются сообщения о том, что поражение кардиального отдела желудка у мужчин встречается в 7 раз, а рак дистального отдела - в 2,2 раза чаще, чем у женщин [102].
Многими исследователями показано наличие расовой и этнической предрасположенности к раку желудка. Например, в большинстве штатов США частота этого заболевания выше среди темнокожих по сравнению с белыми [149]. Исследования по оценке риска новообразований желудка, проведенные среди переселенцев, являются убедительным доказательством того, что факторы окружающей среды, особенности питания и образа жизни имеют преобладающее значение над генетическими особенностями и служат основной причиной для объяснения выраженных этнических различий в распространенности рака желудка. В популяциях мигрантов из стран с высоким уровнем риска, таких, как Япония, Китай, Корея показано значительное его снижение при переезде в страны с низкой заболеваемостью, например, в США. Несмотря на то, что риск рака желудка сильно зависит от страны происхождения, среди переселенцев его величина изменяется и приближается к риску, наблюдаемому в месте проживания [168]. Особенно это проявляется во втором и третьем поколениях иммигрантов, что связано с устойчивым изменением традиций питания и образа жизни [180].
Как показывают исследования, проведенные в разных странах, заболеваемость раком желудка увеличена в 2 - 2,5 раза среди населения с низким уровнем доходов по сравнению с представителями высоко обеспеченных слоев общества [151]. Обратная связь между социально-экономическим статусом, уровнем образования и риском рака желудка объясняется различиями в питании (употребление витамина С, бета-каротинов), приверженности к курению и употреблению алкоголя [198]. Важную роль играет также то обстоятельство, что частота инфицирования Helicobacter pylori (Н. pylori) выше среди населения с низким доходом и уровнем образования, а также при проживании в условиях перенаселенности и не соблюдения санитарных норм, особенно в детстве [163].
Аденокарцинома составляет 95% всех случаев злокачественных опухолей желудка. На долю других новообразований, таких как плоскоклеточный рак, аденоакантома, карциноид, мезенхимальные опухоли стенки желудка (лейомиосаркома, шваннома), экстранодулярная лимфосаркома, приходтся лишь 5% [50, 117].
В соответствии с классификацией японской ассоциации изучения рака желудка выделяют дифференцированную аденокарциному (папиллярная аденокарцинома, высокодифференцированная аденокарцинома, умеренно дифференцированная аденокарцинома), низкодифференцированную аденокарциному (солидный тип, несолидный тип, перстневидноклеточный рак, муцинозная аденокарцинома) и специальные типы опухолей желудка (плоскоклеточный рак, карциноидные опухоли, прочие типы) [150].
Роль инфицирования Helicobacter pylori и хронических заболеваний в этиологии рака желудка
В конце 80-х годов двадцатого века Соггеа Р. была разработана многоступенчатая модель желудочного канцерогенеза, включающая последовательность повреждений слизистой оболочки желудка от хронического поверхностного гастрита, атрофии желудочного эпителия, кишечной метаплазии и дисплазии до аденокарциномы [90]. Пусковым звеном этих изменений является грамотрицательная бактерия Н. pylori, описанная в 1983 г. Warren J.R. и Marshall В. [272]. Первоначально была доказана этиологическая связь этого возбудителя с хроническим гастритом и язвенной болезнью [90]. В 1994 г. рабочая группа Международного агентства по изучению рака (IARC), опираясь на результаты многочисленных исследований, пришла к заключению о том, что Н. pylori является канцерогеном I класса, вызывающим рак желудка у человека [137].
Частота инфицирования населения Н. pylori колеблется от 30 - 50% в Европе и США до 80 — 90% в развивающихся странах, где высок процент зараженных уже в детском возрасте [153]. Наибольшая распространенность инфицирования Н. pylori отмечена среди лиц с низким уровнем дохода и образования, в больших семьях [234]. В проспективных исследованиях показано, что в различных популяциях от 1% до 3% инфицированных К pylori заболевают раком желудка [268], как правило, дистальной локализации [152]. Исход заражения Н. pylori и прогноз в отношении развития рака зависит от вирулентности микроорганизма и продолжительности персистирования, индивидуальных особенностей организма хозяина, влияния факторов окружающей среды [36, 69].
В настоящее время достаточно хорошо изучен локус Н. pylori, включающий около 30 генов (CagA, VacA, Ice A, BabA, Sab A, OipA, AlpA, AlpB и др.), определяющих вирулентность возбудителя, называемый островком патогенности [178]. Важнейшее значение среди них принадлежит генам cagA, babA и vacA, продукты которых влияют на различные этапы инфекционного процесса, вызываемого Н. pylori в слизистой оболочке желудка [5, 13,62, 109].
В зависимости от особенностей строения белка CagA выделяют «западные» и «азиатские» штаммы. «Азиатские» штаммы стимулируют выраженный гиперпролиферативный ответ, и это считается одной из причин, с которой связана более высокая заболеваемость раком желудка в странах Восточной Азии по сравнению с западными [282].
Среди инфицированных Н. pylori CagA-позитивные лица составляют от 33% в Исландии до 95% в Китае и Японии [275]. В Новосибирске частота инфицирования взрослых жителей Н. pylori достигает 88%, у которых CagA-позитивность выявляется в 58% случаев [42]. В недавнем исследовании, охватывавшем жителей 9 стран европейского Средиземноморья, у CagA-позитивных лиц обнаружено увеличение риска рака желудка в 3,4 раза, при этом вероятность возникновения опухолей дистальной локализации была выше в 6,5 раза [203].
В некоторых исследованиях, выполненных в разных странах, отмечено увеличение риска рака желудка в 20 раз у инфицированных ЬаЬА-позитивными штаммами Н. pylori [213]. Тесная связь с развитием аденокарциномы желудка характерна для vacA-позитивного штамма К pylori с генотипом sl/ml [ПО]. Наиболее высокую патогенность имеют, так называемые, «трижды позитивные» штаммы Н. pylori, обладающие генотипом cagA+, vacA+, babA2 [207].
Взаимоотношения между раком кардиального отдела желудка и Н. pylori изучены недостаточно, высказывались даже предположения о том, что эрадикация возбудителя способствует развитию опухолей этой локализации [37, 152]. Тем не менее, большинство исследователей считает обоснованным проведение эрадикационной терапии с целью предотвращения неопластических изменений [36, 38, 94].
Развитие Н. ту/оп -инфекции в организме человека включает несколько этапов: прикрепление возбудителя к эпителиоцитам желудка, подавление иммунного ответа, колонизацию слизистой оболочки, повреждение тканей [13; 178]. При инфицировании Н. pylori могут развиваться два типа иммунного ответа: Thl (цитокиновый) и Th2 (антительный) [18]. При преобладании иммунного ответа типа Th2 наблюдается минимальное повреждение слизистой оболочки желудка и хронизация инфекции, что характерно для африканских аборигенов, у которых при высокой распространенности Н. pylori редко встречаются заболевания, ассоциированные с этим возбудителем [64]. Иммунный ответ типа ТЫ сопровождается выраженной воспалительной реакцией со стороны слизистой оболочки желудка, вызванной цитокинами, нарушением регуляции процесса регенерации и апоптоза эпителиоцитов, что способствует развитию атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии и рака [207]. Таким образом, риск неопластической трансформации у инфицированных Н. pylori в значительной мере определяется такими, генетически-детерминированными признаками, как полиморфизм генов, контролирующих синтез хемокинов, интерлейкинов, фактора некроза опухоли TNF- а-308, молекул адгезии [19, 177]. Атрофический гастрит характеризуется значительными областями атрофии эпителия, уменьшением количества желез [3]. Частота этого заболевания увеличивается в старших возрастных группах от 5% у лиц моложе 30 лет, до 20 - 30% в возрасте 31-50 лет, а после 50 лет достигает 50 -70% [25].
Основной причиной атрофического гастрита является длительное персистирование Н. pylori [156]. Меньшее значение имеет аутоиммунный гастрит, обусловленный генетически детерминированным образованием антител, являющийся редким заболеванием, на фоне которого развивается пернициозная анемия [97]. Обнаружено наличие индивидуальной предрасположенности к развитию атрофических изменений слизистой оболочки желудка. Показано, например, что у носителей FASL-844C аллеля гена, регулирующего работу FAS рецепторно-лигандной системы и играющего важную роль в процессе апоптоза, вероятность возникновения атрофии в теле желудка увеличена в 5 раз, а при инфицировании Н. pylori - в 9,4 раза [133]. Следует отметить, что у больных хроническим атрофическим гастритом кишечная метаплазия встречается приблизительно в 51% случаев, среди которых у 18% наблюдается неполная кишечная метаплазия, считающаяся предраковым изменением [35].
Сравнение величины и распространенности изучаемых факторов в основной и контрольной группе
Средний возраст работников, включенных в основную группу, на момент диагностики рака желудка составил 53,1 ± 0,8 г. Пик заболеваемости наблюдался между пятьюдесятью и шестьюдесятью годами (37,3% всех опухолей желудка). В возрасте моложе сорока лет было обнаружено 16,2% злокачественных новообразований желудка. Средняя продолжительность периода от начала работы в контакте с источниками ионизирующего излучения до даты диагностики рака желудка была равна 24,5 ± 0,7 г. В 8,2% случаев длительность этого периода не превышала 10 лет, у 26,7% заболевших злокачественное новообразование желудка было выявлено спустя 10-20 лет от начала трудовой деятельности на ПО «Маяк», у 65,1% - в более отдаленном периоде. Проверка характера распределения кумулятивной дозы пролонгированного общего внешнего гамма-облучения и инкорпорации плутония-239, выполненная с помощью статистического пакета SAS, свидетельствовала о том, что они достоверно отличались от нормального: для кумулятивной дозы гамма-облучения % = 268,3, р 0,001; для инкорпорации плутония-239 %2 = 421,0, р 0,001. Для распределения кумулятивных доз пролонгированного общего внешнего облучения коэффициент эксцесса и его ошибка составили 6,9 ± 0,2; для распределения инкорпорации плутония-239 коэффициент эксцесса и его ошибка были равны 60,2 ± 0,2. Оба распределения являлись скошенными вправо: для кумулятивной дозы гамма-облучения коэффициент асимметрии и его ошибка составили 2,3 ±0,1; для инкорпорации плутония-239 коэффициент асимметрии и его ошибка были равны 6,9 ±0,1. Учитывая отличие распределений кумулятивной дозы пролонгированного общего внешнего гамма-облучения, а также инкорпорации плутония-239 от нормального, для оценки достоверности различий между группами использовался непараметрический критерий U-Манна-Уитни.
Результаты сравнения величины и распространенности изучаемых факторов в основной и контрольной группе (оба пола) представлены в таблице 3.1. В основной группе средняя кумулятивная доза пролонгированного общего внешнего гамма-облучения была достоверно выше, чем в контроле (1,17 Гр и 0,80 Гр соответственно; р 0,04). Средняя величина инкорпорации плутония-239 также была выше в основной группе (1,56 кБк) по сравнению с контролем (0,87 кБк), но различия не являлись статистически значимыми (р 0,1). Среди заболевших раком желудка (основная группа) чаще встречались лица, имевшие профессиональный контакт с химическими агентами во время работы на других предприятиях до начала трудовой деятельности на ПО «Маяк» (12,2% и 7,1% соответственно, р 0,05).
Наиболее выраженные, достоверные отличия между основной и контрольной группой наблюдались в распространенности хронического гастрита, язвенной болезни и полипоза желудка. Частота хронического гастрита с умеренной секреторной недостаточностью и язвенной болезни желудка в основной группе почти в 2 раза превышала аналогичные показатели в контроле (р 0,01), хронический гастрит с выраженной секреторной недостаточностью у заболевших раком желудка встречался почти в 3 раза чаще (р 0,001), а полипоз желудка - в 5 раз (р 0,05). Наоборот, среди работников, включенных в контрольную группу, преобладали лица, страдавшие хроническим гастритом с повышенной секрецией и язвенной болезнью 12-перстной кишки (р 0,05). В основной группе была несколько выше частота хронического колита, заболеваний печени и желчного пузыря, однако эти различия не являлись статистически значимыми (р 0,1).
Среди заболевших раком желудка курильщиков было больше, чем в контроле (58,7 % и 43,4% соответственно, р 0,001). Статистически значимых различий между группами по возрасту начала курения и его продолжительности не наблюдалось (р 0,1). Интенсивность курения в основной группе была выше, чем в контроле (33,2 шт.хдень"1 и 29,5 шт.хдень"1 соответственно, р 0,005), а также индекс курения (698,8 шт.хдень" хлет и 576,1 шт.хдень" хлет, р 0,001). Процент лиц, злоупотребляющих алкоголем, был больше среди заболевших раком желудка (31,6 %) по сравнению с контролем (21,2 %), различия являлись статистически значимыми (р 0,002).
Было проведено сравнение величины и распространенности изучаемых факторов в основной и контрольной группах среди представителей разного пола (табл. 3.2 и табл. 3.3). У мужчин различия между основной группой и контролем были аналогичны различиям, обнаруженным в общей группе, включавшей представителей обоих полов (табл. 3.1 и табл. 3.2).
У мужчин, заболевших раком желудка, по сравнению с контролем, как и в общей группе (оба пола), были больше средняя кумулятивная доза пролонгированного общего внешнего гамма-облучения, частота хронического гастрита с умеренной и выраженной секреторной недостаточностью, язвенной болезни желудка, процент курильщиков и лиц, злоупотребляющих алкоголем, интенсивность и индекс курения, а также процент работников, имевших профессиональный контакт с химическими агентами до начала трудовой деятельности на ПО «Маяк» (табл. 3.2). Перечисленные различия являлись достоверными (р 0,05). Инкорпорация плутония-239 была выше в основной группе мужчин по сравнению с контролем, но отличия не достигали уровня статистической значимости (р 0,1) (табл. 3.2).
У женщин, заболевших раком желудка, по сравнению с контролем также были выше средняя кумулятивная доза пролонгированного общего внешнего гамма-облучения, инкорпорация плутония-239, частота хронического гастрита с секреторной недостаточностью, язвенной болезни и полипоза желудка (табл. 3.3). Число женщин, включенных в исследование, было невелико, чем может объясняться отсутствие статистически значимых различий между группами. Достоверными являлись только различия в частоте хронического гастрита с выраженной секреторной недостаточностью (33,3 % и 8,3 % соответственно, р 0,01) (табл. 3.3).
У женщин, заболевших раком желудка, частота заболеваний печени, желчевыводящих путей, желчного пузыря была почти в 2 раза выше, чем в контроле, различия приближались к уровню статистической значимости (р ОД) (табл. 3.3). Среди женщин, включенных в исследование, в отличие от мужчин, не было курящих и злоупотребляющих алкоголем. Язвенная болезнь 12-перстной кишки данном исследовании встречалась только у мужчин.
Оценка влияния радиационных и нерадиационных факторов на заболеваемость раком желудка у работников ПО «Маяк»
В процессе однофакторного анализа было вычислено «грубое» отношение шансов (ОШ ) для каждого из предполагаемых факторов риска рака желудка (табл. 3.4). Влияние кумулятивной дозы пролонгированного общего внешнего гамма-облучения на заболеваемость раком желудка у персонала ПО «Маяк» было проанализировано в следующих градациях: 69 0 - 1,0 Гр; 1,0 - 2,0 Гр; 2,0 - 3,0 Гр; 3,0 Гр - 8,5 Гр по сравнению с работниками, у которых внешнее облучение не превышало фоновых значений в зоне рабочих помещений («0» группа).
Как представлено в таблице 3.4, достоверное увеличение ОШ до 2,38 (ДИ 95%: 1,03 + 5,50) было обнаружено при кумулятивной дозе пролонгированного общего внешнего гамма-облучения в диапазоне от 2,0 до 3,0 Гр; при кумулятивной дозе свыше 3,0 Гр ОІЦр возрастало до 3,26 (ДИ 95%: 1,39 - 7,76).
Влияние инкорпорации плутония-239 у персонала ПО «Маяк» было исследовано в следующих диапазонах: 0 - 1,48 кБк; 1,48 - 39,60 кБк. В референтную «0» группу были включены работники, не имевшие контакта с аэрозолями плутония, а также лица, у которых инкорпорация радионуклида не превышала предела чувствительности метода определения. При однофакторном анализе не было установлено статистически значимого изменения величины ОШгр в зависимости от инкорпорации плутония-239 по сравнению с референтной «0» группой.
Достоверное увеличение ОШгр наблюдалось при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью - 3,52 (ДИ 95%: 2,38 - - 5,21), язвенной болезни желудка - 2,40 (ДИ 95%: 1,16 - 4,97), полипозе желудка - 5,10 (ДИ 95%: 1,13 - 22,99), у курильщиков - 1,85 (ДИ 95%: 1,31 - 2,62), у лиц, злоупотребляющих алкоголем 1,72 (ДИ 95%: 1,17 + 2,53), а также среди работников, имевших профессиональный контакт с химическими агентами на других предприятиях до начала трудовой деятельности на ПО «Маяк» -1,81 (ДИ95%: 1,03-3,21).
Для определения влияния потенциальных факторов риска с учетом их одновременного действия был выполнен многофакторный анализ, основанный на применении условной логистической регрессии, что позволило вычислить ОШад (табл. 3.4). При многофакторном анализе влияние пролонгированного общего внешнего гамма-облучения на заболеваемость раком желудка было обнаружено только при кумулятивной дозе более 3,0 Гр (в диапазоне от 3,01 Гр до 8,50 Гр). Средняя доза общего внешнего гамма-облучения в этом интервале составляла 4,78 Гр; а ОШад было равно 2,63 (ДИ 95%: 1,33 + 5,18). Обнаруженное при однофакторном анализе увеличение риска рака желудка при пролонгированном общем внешнем гамма-облучении в кумулятивной дозе 2,0 - 3,0 Гр не нашло подтверждения. Связи между инкорпорацией плутония-239 в диапазоне от 0 до 39,6 кБк и заболеваемостью раком желудка у персонала ПО «Маяк» не было выявлено (табл. 3.4). При многофакторном анализе также не было обнаружено влияния предшествующего контакта с химическими агентами на заболеваемость раком желудка (табл. 3.4). Следует отметить, среди работников, включенных в исследование, лишь 8,8% подвергались такому воздействию до начала трудовой деятельности на ПО «Маяк».
Результаты многофакторного анализа, представленные в таблице 3.4, свидетельствуют о том, что наиболее высокая вероятность возникновения рака желудка наблюдалась у работников, страдавших хроническим гастритом с секреторной недостаточностью - ОШад 4,90 (ДИ 95%: 3,16 - 7,63), а также язвенной болезнью желудка - ОШад 3,18 (ДИ 95%: 1,48 - 6,90). Вклад этих факторов в заболеваемость раком желудка (АР) составил соответственно 21% и 3% (рис. 3.6). Число случаев полипоза желудка в нашем исследовании. было невелико, с этим заболеванием был связан повышенный риск возникновения рака желудка (ОШад 4,35); но его величина не достигала уровня статистической значимости (р = 0,12) (табл. 3.4).
Было установлено, что у работников ПО «Маяк», являющихся курильщиками, вероятность возникновения рака желудка повышена ОШад 2,10 (ДИ 95%: 1,42-3,12) (табл. 3.4). АР курения составил 20% (рис. 3.6). Выявить зависимость между величиной индекса курения и риском рака желудка не удалось. Достоверное увеличение вероятности возникновения рака желудка было обнаружено у лиц, злоупотреблявших алкоголем: ОШад 1,64 (ДИ 95%: 1,06 - - 2,53) (табл. 3.4). АР злоупотребления алкоголем составил 9 % (рис. 3.6).
Таким образом, в результате многофакторного анализа было установлено увеличение риска заболеваемости раком желудка у работников ПО «Маяк», страдающих хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, язвенной болезнью желудка, у курильщиков и лиц, злоупотребляющих алкоголем. Влияние пролонгированного общего внешнего гамма-облучения обнаружено лишь при кумулятивной дозе более 3,0 Гр. Связи между инкорпорацией плутония-239 в диапазоне от 0 до 39,6 кБк и заболеваемостью раком желудка не выявлено.
Величина АР свидетельствовала о том, что наибольший вклад в заболеваемость раком желудка у персонала ПО «Маяк» вносили нерадиационные факторы. На долю хронического гастрита с секреторной недостаточностью и язвенной болезни желудка приходилось 24% случаев рака желудка. Курением могло быть обусловлено 20% новообразований желудка, 9% опухолей могло быть связано со злоупотреблением алкоголем, 5% случаев рака желудка могло быть вызвано влиянием пролонгированного общего внешнего гамма-облучения в кумулятивной дозе более 3,0 Гр.
У большинства работников ПО «Маяк», включенных в основную группу-(62,8%), опухоль желудка имела дистальную локализацию; в 14,8% случаев отмечался рак кардиального отдела желудка; у 14 человек (7,1%) на момент диагностики наблюдалось тотальное поражение органа; в 15,3% случаев в медицинской документации сохранились сведения только о морфологии опухоли, но не была указана ее локализация.
