Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патогенез и интенсивная терапия послеоперационного периода острого деструктивного периода 10
1.1. Этиология и патогенез развития острого деструктивного панкреатита и его осложнений 10
1.2. Роль эндогенной интоксикации в формировании полиорганной недостаточности при остром деструктивном панкреатите 18
1.3. Значение внутриаортальнои инфузии лекарственных веществ в лечении гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости 21
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 25
2.1. Клиническая характеристика больных 25
2.2. Методика проведения внутриаортальнои инфузионной терапии 30
2.3. Методы исследования 30
Глава 3. Динамика эндотоксикоза при внутривенной и внутриаортальнои терапии острого деструктивного панкреатита 33
Глава 4. Изменение метаболических показателей крови, почечной, печеночной и легочной дисфункции в зависимости от внутриаортальнои и внутривенной терапии послеоперационного периода 45
4.1. Изменения метаболических показателей крови 45
4.2. Динамика почечной дисфункции 56
4.3. Динамика билирубинемии и ферментемии 62
4.4. Динамика метаболической и респираторной функции легких 73
4.5. Анализ осложнений, связанных с внутривенной и внутриаортальнои терапией реанимационных больных 82
4.6. Анализ клинических осложнений и летальных исходов при внутривенной и внутриаортальной послеоперационной терапии деструктивных форм панкреатита 84
Заключение 90
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Роль эндогенной интоксикации в формировании полиорганной недостаточности при остром деструктивном панкреатите
- Значение внутриаортальнои инфузии лекарственных веществ в лечении гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости
- Динамика эндотоксикоза при внутривенной и внутриаортальнои терапии острого деструктивного панкреатита
- Анализ осложнений, связанных с внутривенной и внутриаортальнои терапией реанимационных больных
Введение к работе
Актуальность темы. Острый панкреатит явтяется одним из наиболее частых и тяжелых ургентных заболеваний органов брюшной полости Частота острого панкреатита среди всех острых абдоминальных заболеваний составляет 10-12% и постоянно растет (Костюченко А Л., Филин В И 2000, Савельев В С , 2000) У 15-20% пациентов развитие острого панкреагита носит деструктивный, некротический характер Общая летальность при панкреатогенном перитоните до настоящего времени колеблется в среднем от 20 до 50%. При развитии системного воспалительного ответа, респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности смертность достигает 79-94% (Толстой АД, 2003)
При панкреонекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции Инфекционные осложнения составляют 80% причин смерти больных с деструктивным панкреатитом "Ранние токсемические" и "поздние септические" осложнения деструктивного панкреатита по-прежнему остаются основной причиной смерти у этой наиболее тяжелой категории больных (Савельев В С , 2001, Buchler М W , 2000) Такая высокая летальность в значительной мере обусловлена тяжестью эндогенной интоксикации и тесно связанной с ней полиорганной недостаточностью Применение и разработка новых патофизиологически обоснованных методов коррекции эндотоксикоза и полиорганной дисфункции считается в настоящее время основным направлением снижения общей летальности при остром деструктивном панкреатите (ОДП) (Вашетко Р.В 2000, Гельфанд Б Р 2000, Костюченко А Л, 2000)
Одним из таких направлений при данной локализации патологического процесса является внутриаортальный путь введения медикаментозных препаратов Однако, при несомненной технологической и организационной простоте этого метода, его доступности и возможности широкого практического использования, ряд вопросов, связанных с безопасностью, механизмами коррекции внутриаортальной терапией эндотоксикоза и органных дисфункций, остается открытым
Цель работы. Улучшить результаты хирургического лечения деструктивных форм панкреатита путем применения патофизиологически обоснованной внутриаортальной послеоперационной терапии
Задачи исследования:
На основании сравнительной клинико-лабораторной оценки эффективности применения внутриаортальной и внутривенной лослеоперационнои терапии выявить дифференцированные механизмы развития эндотоксикоза и органных дисфункций у больных острым деструктивным панкреатитом
Изучить механизмы коррекции эндотоксикоза, почечной, печеночной,' легочной дисфункций и метаболических изменений крови при внутриаортальной ' терапии панкреонекроза
3. Провести сравнительный анализ осложнений внутривенной и внутриаортальной послеоперационной терапии
Научная новизна.
1 Впервые на основании динамического изучения клинико-лабораторных
критериев эндотоксикоза, органных дисфункций и метаболических изменений
крови проведена дифференцированная оценка эффективности внутривенной и
внутриаортальной послеоперационной терапии больных острым
деструктивным панкреатитом
2 Выявлено, что основным механизмом формирования
декомпенсированного эндотоксикоза у прооперированных больных с ОДП
является накопление веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и
эритроцитах, преимущественно за счет веществ более высокой молекулярной
массы, с нарушением их почечной экскреции, что обусловливает клинико-
лабораторные проявления полиорганной недостаточности в раннем
послеоперационном периоде
Показано, что ведущим механизмом терапевтического воздействия внутриаортальной послеоперационной терапии является поддержание компенсаторных реакций, развивающихся в организме больного при остром деструктивном панкреатите, направленных на предупреждение формирования эндотоксикоза и органных дисфункций
Установлено, что механизмами коррекции метаболических изменений крови при внутриаортальной послеоперационной терапии, по сравнению с внутривенной, являются снижение гипергликемии и гиперлактатемии
5 Выявлено транзиторное увеличение эндотоксемии в первые сутки
внутриаортальной инфузии фармакологических препаратов, которая
компенсируется увеличивающейся клубочковой фильтрацией и экскрецией
ВНиСММ с мочой
6 Доказана безопасность чрезбедренной ь атетеризации брюшной аорты и
внутриаортального введения препаратов
Практическая значимость. В результате исследования установлена целесообразность раннего применения внутриаортальной интенсивной терапии у больных острым деструктивным панкреатитом в послеоперационном периоде с целью предупреждения прогрессирующего развития эндотоксикоза и органных дисфункций Усовершенствованы схемы интенсивной терапии у данной категории больных Разработан способ оценки детоксицирующей функции легких Определена эффективность применения программируемой инфузионной терапии аппаратом «FM controller» при парентеральном питании Представлена статистика развития жизненноопасных осложнений внутриаортальной терапии
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику реанимационных и хирургических отделений Нижегородской областной клинической больницы им Н А Семашко и городской клинической больницы № 30 г. Нижнего Новгорода, используются при проведении занятий на кафедрах хирургии и анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии Военно-медицинского института ФСБ России
Положения, выносимые на защиту.
Внутривенная интенсивная терапия не обеспечивает должной коррекции декомпенсированного эндотоксикоза и органных дисфункций у больных острым деструктивным панкреатитом в раннем послеоперационном периоде
Нарастающая эндотоксемия в первые сутки внутриаортальной послеоперационной терапии компенсируется увеличивающейся клубочковой фильтрацией и экскрецией с мочой веществ низкой и средней молекулярной массы В последующие сутки послеоперационного периода на фоне внутриаортальной терапии в более ранние сроки купируются эндотоксикоз и органные дисфункции, по сравнению с больными, которым применяется внутривенная интенсивная терапия
3. Внутриаортальная терапия при равной безопасности с внутривенной интенсивной терапией способствует снижению осложнений и летальности у больных острым деструктивным панкреатитом
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов России (Омск, 2002), Всероссийской конференции хирургов «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине» (Саранск, 2002), I съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2002), V Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2003), II и III съездах ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Архангельск, 2003 и Санкт-Петербург, 2005), II съезде анестезиологов и реаниматологов Юга России (Анапа, 2003), VII международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2003), V межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Санкт-Петербург, 2005), I и II Всероссийских конференциях «Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии мировой опыт и состояние проблемы в регионах России» (Геленджик, 2004 и Анапа, 2005),
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 254 источника (из них 167 отечественных и 87 зарубежных) Работа содержит 39 таблиц и 12 рисунков
Роль эндогенной интоксикации в формировании полиорганной недостаточности при остром деструктивном панкреатите
Одним из сложных патогенетических звеньев и тяжелых клинических проявлений острого панкреатита является эндогенная интоксикация, ведущая роль которой в развитии синдрома полиорганной недостаточности при остром деструктивном панкреатите неопровержимо доказана многочисленными исследованиями (8, 47, 164).
Перечень веществ, в той или иной степени "ответственных" за формирование синдрома эндогенной интоксикации, огромен и постоянно пополняется. Отсутствие "универсального" токсина, позволяющего объяснить тяжесть комплексных нарушений гомеостаза в данной ситуации, привело к открытию ряда патофизиологических механизмов полиорганной недостаточности. Этих механизмов несколько (60, 96, 187): - инфекционно-септический механизм - микроциркуляторный и связанный с ним реперфузионный механизм - аутоиммунное поражение В конкретной ситуации, у конкретного больного они действуют в совокупности, хотя каждый из них может преобладать на различных этапах развития заболевания (66, 188, 190, 191, 192). Будучи полиэтиологическим заболеванием, острый деструктивный панкреатит патогенетически обусловлен воздействием метаболических, сосудистых, нейротрофических, токсико-аллергических, травматических факторов, которые приводят к повреждению ацинозных клеток, их секреторной активации с последующим проникновением активированных ферментов в интерстиций железы и далее в кровь и лимфу. Развиваются тяжелая токсемия, выраженные расстройства микроциркуляции крови и лимфы и в связи с этим морфофункциональные изменения органов различных анатомо-физиологических систем (9, 246, 249, 252).
В патогенезе панкреатогенного эндотоксикоза существенную роль играет неидентифицированные токсические вещества белковой природы -так называемые вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ), которые образуются в результате агрессивного действия протеаз на белковые структуры организма. Появившиеся в крови в различных стадиях перитонита ВНиСММ отличаются по своему биологическому действию и токсичности. При этом, важное значение имеет первичное и прямое воздействие токсических продуктов воспаления на обширную зону микроциркулции в спланхнической области (10,11, 27, 29,30).
Избыточно накапливаясь в биологических средах организма, ВНиСММ нарушают процессы метаболизма, участвуют в гемолизе, угнетают клеточное дыхание, иммунитет, окислительное фосфорилирование. Причиной раннего повышения ВНиСММ в крови больных с панкреатитом прежде всего является усиленный протеолиз, блокада путей элиминации [], повышенное всасывании пептидов в кишечнике, механическое, химическое и биологическое разрушении тканей (11, 122, 123). Наибольшая биологическая активность олигопептидов наблюдается у больных в острой стадии панкреатогенного поражения, совпадая тем самым с пиком хирургического эндотоксикоза. Эндотоксинами часто являются вещества, участвующие в метаболических процессах - продукты естественного обмена в высоких концентрациях, активированные ферменты, медиаторы воспаления, среднемолекулярные пептиды, продукты перекисного окисления липидов, неоднородные по составу продукты распада тканей, агрессивные компоненты комплемента, бактериальные экзо- и эндотоксины (145, 153, 154, 171, 172, 174, 183, 196, 197,238). Патологические изменения в организме при ЭИ зависят от баланса двух противоположных процессов: скорости образования и выхода в кровь эндотоксинов, с одной стороны, и их детоксикации, осуществляемой защитными системами организма и лечебными мероприятиями, с другой. Возможность выживания организма в условиях генерализованной хирургической инфекции, развивающейся по законам септического процесса, в значительной мере зависит от состояния систем естественной детоксикации организма (74). В настоящее время принято выделять три взаимосвязанные функциональные системы, обеспечивающие защиту внутренней среды организма от повреждающего действия различных экзо- и эндогенных токсических факторов (85): 1)монооксигеназная система; 2) иммунная система; 3) экскреторная система. Несмотря на разработку и широкое внедрение в клиническую практику различных способов интра- и экстракорпоральной детоксикации организма (перитонеальный диализ, гемодилюция, гемо-, плазмо-, лимфосорбция, плазмаферез и т.п.), эндотоксикоз, являясь ведущим патогенетическим фактором токсического шока, до настоящего времени продолжает занимать лидирующее место в общей структуре причин летальности у больных панкреатогенным перитонитом (164, 166, 219, 230). В случае прогрессирования катаболических расстройств и полиорганной дисфункции процесс может приобрести неуправляемый характер. Ведущими проявлениями заболевания в таком случае становятся тяжелая (декомпенсированная) полиорганная недостаточность (в большинстве случаев обусловленная необратимыми сдвигами со стороны внутренних органов - вплоть до некротических), глубокие метаболические сдвиги, тяжелейшие нарушения со стороны иммунной системы (иммунопаралич).
При этом наиболее частым исходом заболевания является смерть больного. По сводным данным непосредственными причинами смерти у больных с различными формами интраабдоминальной инфекции являются прогрессирование перитонита и развитие абдоминального сепсиса (63,4 92,2%), инфекционно-токсический шок (7,3-16,4%), печеночно-почечная недостаточность (15,5-26,2%), прочие причины [тромбоэмболия легочной артерии, острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония и т.д. - 6,3 12,7%] (73,76,142,143). Таким образом, следует особо подчеркнуть, что крайне тяжелое состояние больных и летальные исходы при остром деструктивном панкреатите уже в ранние сроки, определяемые часами с момента заболевания и далее, обусловлены тяжелым панкреатогенным эндотоксикозом, ведущим к полиорганной недостаточности.
Значение внутриаортальнои инфузии лекарственных веществ в лечении гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости
Наряду с системными венозными доступами для длительной инфузионной терапии все чаще используют доступы для регионарной инфузии, предполагая направленное воздействие компонентов инфузии на патологический очаг, локализующийся в данном регионе или органе (44).
В результате создания регионарного доступа уменьшается роль внутрисосудистого разведения по пути поступления лекарственных средств. Это открывает возможность создания высокой внутриорганной концентрации применяемых фармпрепаратов, что обеспечивает более быстрое преодоление ими гистогематического барьера в зоне тканевой деструкции или гнойно-воспалительного поражения и позволяет максимально быстро воздействовать на микроциркуляцию в этой зоне (75). Использование трансаортального доступа для регионарной инфузии при гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости получило распространение только в последние десятилетия. Такое решение стало реальным при использовании длительной катетеризации брюшной и грудной аорты (и их ветвей) чрескожно через бедренную артарию по методике Seldinger (86). При этом наиболее полноценное распределение лекарственных препаратов по ветвям брюшного отдела аорты происходит при установлении клюва катетера на 2-3 см выше отхождения от нее чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (на уровне 9-11 грудных позвонков), на долю которых приходится до 61% всей аортальной крови, протекающей через данный отдел брюшной аорты. Катетеризация же чревного ствола трудоемка, занимает много времени, требует рентгенохирургчических условий и не позволяет проводить многокомпонентную объемную инфузионную терапию. Поэтому обычная катетеризация аорты более практична, менее опасна и сложна и может быть выполнена в условиях любого хирургического стационара. Одним из основных обсуждаемых преимуществ внутриаортальной терапии считается возможность регионарной антибиотикотерапии (7, 63, 106, 118, 122) с созданием повышенной концентрации атибактериальных химиопрепаратов в органах брюшной полости. По данным Г.Г. Радзивилла и А.Л. Мусарова (1982), при внутриаортальном введении антибиотиков устойчиво повышается их концентрация в органах брюшной полости. Однако окончательного выбора в пользу этого преимущества не сделано.
Кроме создания более высоких концентраций антибактериальных химиопрепаратов в органах брюшной полости, внутриаортальная терапия уменьшает вазоспазм в чревном стволе, способствует более быстрому восстановлению кишечной моторики, позволяет избегать перегрузки правых отделов сердца при высоких объемах инфузий, облегчает разрешение начальных стадий нефропатии и гепаторенального синдрома (18, 84, 87, 104, 108, 122, 125, 161). Высокая эффективность ВАИТ объясняется тем, что препараты поступают к патологическому очагу не только в большем количестве, но и в наименее измененном виде, так как они не разводятся в большом и малом кругах кровообращения, быстрее переходят из крови в ткани и тем самым меньше связываются белками плазмы. Лекарственные препараты минуют тканевые фильтры: легкие, печень, почки, в которых происходит их задержка, разрушение и выведение (101, 103). Особую значимость ВАИТ приобретает в связи с тем, что при распространенном перитоните к основному заболеванию часто присоединяются дыхательная недостаточность и различные плевро-пульмональные осложнения. В этих случаях внутриаортальные инфузии позволяют избежать перегрузки и застоя в малом круге кровообращения, к которым неизбежно приводит переливание значительных количеств жидкости в венозное русло (92, 114, 129). Высокоэффективным считается метод внутриартериального форсированного диуреза (83, 103). Имеются единичные сообщения о целесообразности сочетания ВАИТ с эфферентными методами лечения (43, 88). Больным абдоминальным сепсисом, не осложненным ПОН, в комплексе лечебных мероприятий обычно не требуется продленной ИВ Л, оптимизации антибактериальной терапии регионарным подведением препаратов, экстракорпоральных методов детоксикации, использования полного парентерального питания. Но вместе с тем, отмечается, что зачастую неблагоприятный исход в лечении перитонита и панкреатита обусловлен неправильной оценкой тяжести заболевания и отсутствием опережающего темпа интенсивной терапии (100). Тем не менее, существующие разногласия по использованию того или иного варианта регионарной терапии, методики ее применения, объему и составу инфузионной терапии существенно оіраничивают применение данного способа подведения медикаментов при лечении пациентов с заболеваниями, сопровождающимися выраженным эндотоксикозом и ПОН (21,53,54,101). Это обусловлено как техническими трудностями метода, так и отсутствием необходимого числа доказательных исследований. Однако до 20% опрошенных хирургов используют внутриартериальный способ подведения антибиотиков и других медикаментов при лечении панкреонекроза и других гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости (254).
Представленные в литературе данные по внутриартериальному и внутриаортальному введению инфузионных и антибактериальных препаратов при абдоминальной хирургической инфекции пока нельзя признать доказательными для того, чтобы сделать окончательные выводы в отношении его эффективности, экономической выгоды, побочного действия и осложнений (131, 104).
Вместе с тем остается малоизученной возможность внутриаортального воздействия фармакологических препаратов на течение ОДП, эндотоксикоза и взаимосвязанных с ним органных дисфункций, формирующих синдром полиорганной недостаточности.
Динамика эндотоксикоза при внутривенной и внутриаортальнои терапии острого деструктивного панкреатита
Деструктивные формы панкреатита характеризуются высокой степенью выраженности синдрома эндогенной интоксикации и тесно связанным с ним синдромом полиорганной недостаточности. В настоящее время продолжается активный поиск по определению маркеров ранней диагностики эндотоксикоза, закономерностей его течения и прогностических критериев развития СПОН (47). Эндотоксикоз при панкретите, согласно современным представлениям, представляет собой сложный многокомпонентный процесс, обусловленный патологической биологической активностью множества разнообразных эндогенных продуктов (16, 27, 52, 76, 155). Системный альтерирующий эффект эндотоксинов зависит не только от интенсивности эндотоксемии, скорости ее нарастания, но и в значительной степени определяется состоянием систем естественной детоксикации организма, степенью выраженности СПОН и другими компенсаторно-приспособительными механизмами (транспортная функция крови, изменениями метаболизма, систем ПОЛ/АОС и др.) (51, 55, 145).
Для мониторирования течения эндотоксикоза и влияния его на исход заболевания чаще всего используются тесты, основанные на определении токсичности биологических сред (13, 56) При оценке ВНиСММ венозной плазмы и эритроцитов у пациентов 1-й и 2-й групп при поступлении в отделение реанимации из операционной определялась высокая токсичность крови (таблица 4, рисунок 1). Повышение венозной токсемии у больных с ВАИТ продолжалось и в последующие часы первых суток послеоперационного периода. К исходу первых суток после операции достоверное повышение ВНиСММ венозной плазмы составило во 2-й группе 15,6 %. В 1-й группе значения эндотоксемии достоверно не отличались от показателей 2-й группы, однако достоверное превышение исходных значений составило 12,7%. Повышение значений венозной токсемии в первые часы внутриаортальной терапии может быть обусловлено разблокированием системы микроциркуляции поврежденных органов брюшной полости и вымыванием токсинов в общий кровоток (17, 75) Однако последующая динамика венозной эндотоксемии у больных с внутриаортальной терапией отличалась от таковой у пациентов 1-й группы.
Так, начиная со вторых суток интенсивной терапии наметилось замедление темпов роста венозной токсемии у больных с внутриаортальной терапией. На третьи сутки после операции у больных 1-й группы на фоне внутривенной терапии выявляется достоверная разница по значению ВНиСММ эритроцитов, в то время как при внутриаортальной терапии достоверный рост этого показателя токсемии относительно исходных значений появляется только на пятые сутки лечения. На третьи сутки после операции значения ВНиСММ плазмы у больных с внутриаортальной терапией были на 4,4% достоверно ниже таковых у больных с внутривенной терапией. На пятые сутки ВНиСММ плазмы и эритроцитов достигли своего максимума относительно значений при поступлении в отделение реанимации: на 39,3% и 30,6% по ВНиСММ плазмы, а по ВНиСММ эритроцитов на 7,1% и 5,3% соответственно у больных 1-й и 2-й групп. При этом определялась межгрупповая достоверность полученных различий, что является свидетельством сдерживающего влияния внутриаортальной терапии на нарастающую динамику эндотоксикоза по сравнению с внутривенным введением препаратов. На десятые сутки послеоперационного периода определилось уменьшение значений эндотоксемии по сравнению с предыдущим этапом исследования. При этом у больных 2-й группы регистрировалось значительное снижение ВНиСММ как плазменных, так и эритроцитарных, что увеличило достоверность межгрупповых различий. ВНиСММ плазмы у больных 2-й группы были ниже на 9,7%, а ВНиСММ эритроцитов на 4,2% значений пациентов с внутривенной терапией. На пятнадцатые сутки послеоперационной терапии у всех больных показатели эндотоксемии по-прежнему значительно превышали исходные значения при поступлении в реанимационное отделение. Снижение изучаемых показателей происходило как при внутриаортальнои терапии, так и при внутривенном введении препаратов. На этом этапе значения плазменных ВНиСММ превышали исходные значения на 34,4% и 21,5%, эритроцитарных - на 4,7% и 1,5% соответственно у больных 1-й и 2-й групп. Таким образом, на фоне проводимой внутриаортальнои терапии значительно замедлялись темпы нарастания эндотоксемии в первые пять суток интенсивной терапии послеоперационного периода, а в последующие десять суток наблюдения отмечалось значительное ускорение темпов снижения ВНиСММ по сравнению с традиционно применяемым внутривенным введением фармакологических препаратов. Исследование катаболического пула ВНиСММ венозной плазмы определило значительное исходное увеличение этого показателя (таблица 5). Для оценки катаболической направленности метаболизма определяли содержание высокомолекулярного пула ВНиСММ (длина волн 238-258 нм). В норме этот показатель не превышает 4-5 у.е. или 10-15% от суммарной величины ВНиСММ плазмы (длина волн 238-302 нм) (93). Этот показатель является одним из самых информативных, и его значения коррелируют с клинической картиной выраженности эндогенной интоксикации и несостоятельностью деятельности таких органов детоксикации, как печень и почки. Проведенные исследования выявили значительное увеличение величины данного показателя уже на этапе поступления больных в реанимацию, что свидетельствует о ярко выраженной катаболической направленности метаболизма при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы. Учитывая ранние сроки нарастания этого показателя, такую направленность можно расценивать как проявление гиперкатаболизма эндогенного белка во время вынужденного ограничения потребления пищи.
В дальнейшем во всех группах больных отмечалось достоверное нарастание высокомолекулярного пула ВНиСММ относительно значений при поступлении в отделение реанимации. Постепенное нарастание этой важной составляющей ВНиСММ происходило в 1-й и 2-й группах больных, в большей степени при внутривенной терапии. Нарастание катаболического пула достигло своего максимума на пятые послеоперационные сутки. Превышение исходных значений составило в 1-й группе 39,0%, а во 2-й группе-29,1%.
В последующем у больных 2-й группы, в отличие от пациентов 1-й группы, регистрировалось снижение катаболического пула ВНиСММ плазмы, что косвенно свидетельствовало как о снижении катаболической направленности метаболизма, так и об улучшении элиминации этой крупномолекулярной фракции токсинов.
На пятнадцатые сутки интенсивной терапии превышение исходного уровня высокомолекулярной составляющей общего пула ВНиСММ в 1-й группе составило 38,6%, во 2-й группе - 17,5%. На этом этапе исследования значения высокомолекулярного пула на фоне внутриаортальной терапии были достоверно ниже таковых при внутривенной терапии на 14,2%.
Анализ осложнений, связанных с внутривенной и внутриаортальнои терапией реанимационных больных
Оценка применяемого метода лечения основывается не только на его эффективности, но и на анализе возникающих при этом осложнений. В литературе есть только единичные исследования безопасности внутриаортальной терапии с точки зрения возникающих осложнений, характерных для всех сосудистых доступов. В таблице 35 приведены осложнения при катетеризации подключичной вены и чрезбедренной катетеризации брюшной аорты. Всего проведен анализ 1540 случаев катетеризации. Следует отметить, что в статистику вошли только случаи нахождения катетера в магистральном сосуде продолжительностью более 10 суток. Максимальный срок проведения внутриаортальной терапии составил 38 суток. Ни в одном случае катетеризация магистральных сосудов не явилась причиной летального исхода больных с панкреонекрозом.
При катетеризации подключичной вены отсутствовали такие осложнения, как эрозивное кровотечение и постпункционная аневризма катетеризированного сосуда. Внутриаортальная терапия характеризуется и несколько большей частотой развития подкожной гематомы, что связано с высоким уровнем давления в артериальной части системы кровообращения.
Напротив, у больных с внутривенной терапией развитие гемо-, гидро- и пневмоторакса, напрямую связанных с пункцией подключичной вены, регистрировалось достаточно часто и было сопоставимо с данными литературы, свидетельствующими о связи данного осложнения с особенностями анатомического строения сосудистой системы и техническими трудностями пункции и катетеризации подключичной вены (75). Все случаи гемо-, гидро- и пневмоторакса потребовали удаления катетера из подключичной вены с последующим дренированием плевральной полости. Тромбоз катетеризированной подключичной вены с развитием синдрома Педжета во всех случаях был купирован консервативными методами терапии. В случае развития тромбоза бедренной артерии проводилась операция тромбэктомии с последующим восстановлением кровотока. Следует отметить факт развития тромбирования бедренной артерии в 2 из 3 зарегистрированных случаях при катетеризации бедренной артерии на фоне низкого артериального давления, связанного с гиповолемией и инфекционно-токсическим шоком. Это требует более настороженного отношения к катетеризации брюшной аорты в раннем послеоперационном периоде у больных с нестабильной гемодинамикой. Местные инфекционные осложнения не имели отличий при внутривенной и внутриаортальной терапии. Однако следует отметить, что постоянная внутрисосудистая инфузия лекарственных средств с помощью инфузомата и аппарата «FM controller» позволила значительно сократить случаи тромбоза катетера, особенно при внутриаортальной терапии. Общее количество зарегистрированных осложнений внутривенной и внутриаортальной катетеризации и терапии не имело отличий, что позволяет сделать вывод об их сравнимой безопасности. В настоящее время предложено множество шкал (систем) оценки состояния пациента, которые зачастую конкурируют друг с другом (36). Сфера применения шкал все более расширяется и охватывает сегодня проблемы диагноза, прогноза, лечения и наблюдения при многих заболеваниях и повреждениях. Показатель летальности при определенных хирургических заболеваниях не всегда достаточно объективно отражает качество медицинской помощи. Поступление нескольких больных в терминальном состоянии, с крайне высокой вероятностью летального исхода, может существенно повлиять на показатели деятельности отделения. Оценка тяжести состояния больных с интраабдоминальной инфекцией включена в качестве обязательных критериев прогнозирования вероятности летального исхода, продолжительности госпитализации и сроков нахождения в реанимационных отделениях, оценки эффективности проводимого лечения, сравнения различных групп больных и, наконец, определения тактики лечения (188,198,220,235). В настоящее время оценка исходного состояния проводится обычно с помощью шкал APACHE II, а мониторинг оценки тяжести состояния и эффективности лечения больного целесообразно осуществлять с использованием шкалы SOFA (14, 35, 36). Последняя специально разработана для сепсиса, была предложена и принята Европейским обществом интенсивной терапии (250). При этом подчеркивается нарастание ранней летальности при увеличении тяжести состояния пациентов (188).
При поступлении у больных 1-й и 2-й исследуемых групп отмечалось значительное повышение значений балльной оценки по шкале APACHE И, что свидетельствовало о высокой степени вероятности летального исхода заболевания (таблица 36). В последующем только у больных 1-й группы отмечалось дальнейшее прогрессирование выявленных нарушений, достигнув максимальной отметки относительно исходных значений на третьи послеоперационные сутки. Только на пятнадцатые сутки интенсивной внутривенной терапии регистрировалось достоверное (на 11,8%) снижение значений изучаемого показателя относительно исходного состояния. Во 2-й группе больных не отмечалось значимого повышения исходных значений балльной оценки по шкале АРРАСНЕ И. Напротив, начиная с десятых суток внутриаортальнои интенсивной терапии послеоперационного периода, регистрировалось достоверное снижение на 18,2% исходных значений. К пятнадцатым суткам после операции оно достигло 26,5%. Положительная динамика балльной оценки по шкале АРРАСНЕ II у больных 2-й группы обеспечила достоверность различий по сравнению с результатами, полученными у пациентов 1-й группы, начиная с пятых суток интенсивной терапии. Межгрупповая разница составила на пятые сутки 12,9%, на десятые сутки - 14,4%, на пятнадцатые сутки - 14,7%. Определяемая при поступлении степень органной дисфункции по шкале SOFA у больных исследуемых групп предполагала высокую вероятность ее прогрессирования и возможного летального исхода (таблица 37, рисунок 12).
