Введение к работе
Актуальность темы
Артериальная гипертензия (АГ) является одной из самых актуальных медико-социальных проблем современности [Гогин Е.Е., 1997; Кушаковский М.С., 2002]. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции. В большинстве стран мира ее распространенность среди взрослого населения составляет 25-35% [Бритов А.Н., 1996; Гогин Е.Е., 1997; Кобалава Ж.Д., 2002; Преображенский Д.В. и др., 1999; Чазова И.Е., 2001].
Заболеваемость АГ военнослужащих, проходящих службу по контракту, достигает в последние годы 8%о. Лица с начальной степенью АГ, находящиеся под диспансерным динамическим врачебным наблюдением, в реальной практике чаще всего не получают постоянную гипотензивную терапию. Во многом это связано с тем, что стратегия подбора монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного гипотензивного лекарства с частой сменой препаратов и их дозировки, что лишает уверенности в успехе как врача, так и больного и в конечном итоге ведет к низкой приверженности пациента к лечению. Это особенно актуально для больных с мягкой и умеренной АГ, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не имеют отчетливой мотивации к лечению [С.А. Бойцов, 2005].
Механизм действия современных гипотензивных препаратов объясняется их влиянием на определённые нейрогуморальные факторы, участвующие в формировании АГ. Длительное применение гипотензивной терапии вызывает изменения симпатоадреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС). Возможно, эти изменения могут обусловливать такие побочные эффекты гипотензивной терапии, как синдром «рикошета», эффект «ускользания» от действия препарата. Оценка особенностей вегетативной и нейрогуморальной регуляции кровообращения у пациентов с АГ, позволяющая в определенной степени прогнозировать характер дальнейшего течения заболевания, может способствовать своевременному выявлению группы риска среди этих больных и назначению адекватных лечебно-профилактических мероприятий.
На амбулаторном и стационарном этапах чаще всего используют эмпирический путь подбора лекарственных средств, основанный на
личном опыте врача, характере жалоб больного, национальных рекомендациях по выбору препаратов и клинических симптомах (наличие отеков голеней как показания к назначению диуретиков, тахикардии - к назначению р-блокаторов и т.д.). При этом, учитывая кратковременность нахождения больного в стационаре (в среднем не более 2 недель), не всегда удается добиться адекватного снижения АД на фоне назначенного препарата. Тем более не изучаются нейрогормональные сдвиги в организме пациента на стадии подбора гипотензивных средств.
В клинической практике для оценки гипотензивного действия используют определение показателей центральной гемодинамики, а для исключения симптоматического характера АР определяют уровни гормонов РААС, катехоламинов в плазме, сыворотке крови и моче. Однако, данные о влиянии гипотензивных препаратов на центральное регуляторное звено не поддаются первичной интерпретации. В последнее время в клиническую практику широко внедряется новый метод диагностики и контроля за течением АГ — спектральный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС).
Эти методы позволяют косвенно оценивать функциональное состояние нейрогуморальной и вегетативной регуляторных систем. Однако, в научной литературе недостаточно сведений о влиянии основных гипотензивных препаратов на состояние гуморальных факторов, а также о взаимосвязи нейрогормональных показателей участвующих в формировании центральной гемодинамики с параметрами спектрального анализа ВРС.
Представляется актуальным изучение особенностей реагирования функциональных систем организма у больных с начальными степенями АГ в ответ на гипотензивную монотерапию на стадии подбора препарата.
Цель работы: изучить изменения нейрогормональной регуляции артериального давления и спектральных показателей вариабельности ритма сердца у мужчин молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью (ГБ) I стадии через 2 недели гипотензивной монотерапии кардиоселективным Р-адреноблокатором небивололом и ингибитором ангиотензин - превращающего фермента (АПФ) фозиноприлом.
Задачи исследования: 1. Оценить эффективность снижения АД на фоне двухнедельной монотерапии кардиоселективным р-адреноблокатором небивололом и
ингибитором АПФ фозиноприлом у мужчин молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью I стадии.
-
Изучить изменения концентрации гормонов, характеризующих активность РААС и САС у данных пациентов после двухнедельного курса гипотензивной монотерапии небивололом и фозиноприлом.
-
Исследовать вегетативную регуляцию сердечного ритма у мужчин с гипертонической болезнью I стадии до и после двухнедельной монотерапии небивололом и фозиноприлом.
-
Выявить взаимосвязи между уровнем гормонов САС, РААС и параметрами вариабельности ритма сердца у данной категории пациентов до и после монотерапии небивололом и фозиноприлом.
-
Оценить динамику изменений уровней гормонов САС, РААС и спектральных параметров ВРС после двухнедельной гипотензивной монотерапии
Научная новизна Впервые на основании статистических тестов и корреляционного анализа установлена взаимосвязь между параметрами вариабельности ритма сердца характеризующими активность надсегментарных отделов центральной нервной системы, симпатической, парасимпатической нервных систем и уровнем гормонов САС и РААС, что позволяет оценить функциональные изменения у больных гипертонической болезнью I стадии на фоне гипотензивной монотерапии.
Выявлено, что после гипотензивной терапии изменение спектральных параметров вариабельности ритма сердца, характеризующих активность надсегментарных отделов центральной нервной системы (ЦНС), симпатического и парасимпатического компонентов вегетативной нервной системы (ВНС), происходит значительно быстрее изменения уровней гормонов, характеризующих активность САС и РААС.
Практическая значимость
-
Для выявления вегетативной дисфункции у мужчин молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью I стадии наряду с исследованием нейрогормонального статуса целесообразно включать в комплекс методов обследования мониторирование спектральных показателей ВРС.
-
Исследование спектральных показателей ВРС, характеризующих активность симпатического, парасимпатического компонентов ВНС и надсегментарных отделов ЦНС, может
использоваться при подборе гипотензивной терапии как дополнительная диагностическая методика, позволяющая выявить наличие отрицательного влияния препаратов на вегетативную регуляцию сердечного ритма.
Реализация результатов исследования
Выводы и практические рекомендации диссертации используются в лечении и диагностике артериальной гипертензии у больных в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 9 ЛДЦ МО РФ, они также нашли свое применение в лекционном материале кафедры терапии ГИУВ МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Монотерапия фозиноприлом и небивололом позволяет снижать АД до целевого уровня в большинстве случаев (75%) у мужчин молодого и среднего возраста с ГБI стадии.
-
Уровень суточной экскреции норадреналина с мочой у мужчин молодого и среднего возраста с ГБ I стадии и ЧСС<80 уд/мин достоверно выше, чем у таких же больных с ЧСО80 уд/мин, и у здоровых лиц, что косвенно указывает у них на повышение тонуса сосудистого звена симпатической нервной системы (СНС). Короткокурсовой прием небиволола приводит к заметному повышению уровня кортизола в сыворотке крови у больных ГБ I стадии, не превышающему верхних границ нормальных величин.
-
После двухнедельной монотерапии фозиноприлом и небивололом показатели вариабельности ритма сердца, характеризующие активность симпатической, парасимпатической систем и надсегментарных отделов ЦНС изменяются у больных ГБ I стадии молодого и среднего возраста
-
Двухнедельная терапия небивололом приводит к появлению отрицательной корреляции между уровнем суточной экскрецией катехоламинов с мочой и спектральным показателем вариабельности ритма сердца, характеризующим активность парасимпатической нервной системы (ПСНС).
-
Терапия фозиноприлом характеризуется появлением устойчивых положительных корреляций между уровнем суточной экскреции катехоламинов с мочой и спектральным показателем вариабельности сердечного ритма, характеризующим активность надсегментарных отделов ЦНС.
Апробация диссертации
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской федерации (ГИУВ МО РФ), тема диссертационного исследования утверждена на Ученом совете ГИУВ МО РФ 14 ноября 2003 г. Диссертационная работа прошла первичную экспертизу на заседании Ученого совета ГИУВ МО РФ 6 июня 2006 г.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 5 ЦВКГ (2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации
