Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль эндотелиальной дисфункции, системы матриксных металлопротеиназ и оксидативного стресса в развитии ИБС (обзор литературы) 13
1.1 .Роль эндотелиальной дисфункции в развитии атеросклероза 13
1.2.1 . Система матриксных металлопротеиназ и тканевых ингибиторов и ее роль в атерогенезе . 22
1.3.Роль свободнорадикального окисления липидов в развитии ИБС. 25
1.4.Влияние статинов на функцию эндотелия, оксидантный статус, клеточную пролиферацию, секреторную активность межклеточного матрикса 30
Глава 2 Материалы и методы исследования 36
2.1 .Клиническая характеристика больных 36
2.2. Клинико-лабораторные, функциональные и специальные методы исследования 39
2.3.Методы статистической обработки 48
Глава 3. Исследование комплекса ММП-9/ТИМП-1 у больных различными формами ИБС и факторами риска 49
3.1. Исследование изменения комплекса ММП-9/ТИМП-1 у больных различными формами ИБС 49
3.2. Исследование комплекса ММП-9/ТИМП-1 у больных ИБС с различными факторами риска 53
Глава 4. Исследование общей антиоксидантной и оксидантной активности у больных с различными формами ИБС и факторами риска 60
4.1. Исследование общей антиоксидантной активности и оксидантной у больных стабильной и нестабильной стенокардией . 60
4.2.Исследование общей антиоксидантной активности и оксидантной у больных ИБС с различными факторами риска 62
Глава 5 Оценка нитропродуцирующеи функции эндотелия у больных различными формами ИБС 66
5.1 Оценка нитропродуцирующеи функции эндотелия у больных стабильной и нестабильной стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда 66
5.2 Оценка нитропродуцирующеи функции эндотелия у больных ИБС с различными факторами риска 67
Глава 6 Оценка взаимосвязей систем ММП, оксидантного статуса и нитропродуцирующеи функции эндотелия у больных ИБС и возможности влияния на модификацию межклеточного матрикса и эндотелиальную дисфункцию статинами 70
Заключение. 78
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
- Система матриксных металлопротеиназ и тканевых ингибиторов и ее роль в атерогенезе
- Клинико-лабораторные, функциональные и специальные методы исследования
- Исследование изменения комплекса ММП-9/ТИМП-1 у больных различными формами ИБС
- Исследование общей антиоксидантной активности и оксидантной у больных стабильной и нестабильной стенокардией
Введение к работе
Актуальность исследования Население страны на 01.01.2005г.,по данным Росстата, составляет 142,7 млн человек, в том числе трудоспособное население - 62,4%. В 2004 г. ожидаемая продолжительность жизни населения России составила 65,3 года: мужчин - 58,9 года, женщин - 72,4 года. Такого разрыва в ожидаемой продолжительности жизни мужчин нет ни в одной стране мира [16,19].Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности, инвалидности и временной утраты трудоспособности населения во многих экономически развитых странах. Причиной ИБС является атеросклероз.
В патогенезе ишемичсской болезни сердца и прогрессировании атеросклероза ведущую роль в настоящее время отводят дисфункции эндотелия. Выстилая внутреннюю поверхность сосудов, эндотелий реагирует как на провоспали-тельные, так и противовоспалительные сигналы, принимает активное участие в регуляции свертывания крови, сосудистого тонуса, интенсивности воспалительных реакций и предотвращении повреждения тканей [46,197]. В условиях воздействия различных факторов, определяемых как факторы риска ИБС, таких как курение, ожирение, отягощенная наследственность, избыточное потребление жиров и поваренной соли, могут развиваться процессы ремоделирования сосудистой стенки и дисфункция эндотелия, которая сама по себе способствует развитию сердечно- сосудистых заболеваний и их осложнений[46,72].
В развитии таких физиологических процессов как морфогенез, резорбция, ремоделирование тканей, ангиогенез решающую роль играют металлопро-теиназы (ММП). На начальных этапах формирования атеросклеротической бляшки имеет значение связывание окисленных липопротеидов с внеклеточным матриксом. Под влиянием модифицированных липопротеидов вырабатываются хемокины и цитокины, которые стимулируют миграцию лейкоцитов в интиму и секрецию макрофагами и гладко-мышечными клетками матриксных
металлопротеиназ, что вызывает местное воспаление. Повышенное содержание ММП приводит к разрушению коллагена интимы и внутренней базальной мембраны. Таким образом, бляшка разрастается, освобождая себе с помощью металлопротеиназ все больше нового пространства, и может при определенных условиях становиться нестабильной [39,88,180,186].
В сохранении ММП в латентной форме и предотвращении их избыточной активации существенную роль играют тканевые ингибиторы металлопротеиназ (ТИМП). Среди них ТИМП-1 регулирует как ферментативную активность ММП, так и их активацию in vivo. Поддержание равновесия между активностью ММП и ТИМП является необходимым условием нормального протекания физиологического процесса. Нарушение этого равновесия может приводить к изменению состава межклеточного матрикса [3,110].
Помимо активации ММП, нельзя исключить непосредственное влияние на функционирование эндотелия свободно - радикальных процессов. Их интенсификация в тканях может быть следствием гиперпродукции активных форм кислорода (АФК) и свободных радикалов и/или дефицита природных ан-тиоксидантов. При длительной некомпенсированной избыточной продукции АФК развивается так называемый "окислительный стресс", то есть стойкое нарушение физиологического равновесия между анти- и прооксидантными процессами в пользу последних, сопровождающийся повреждением клеток, в том числе эндотелия [ 16,20,184,197,161].
Таким образом, окислительный стресс может способствовать эндотелиаль-ной дисфункции и поддерживать провоспалительные, протромботические, про-лиферативные и вазоконстрикторные процессы, приводящие к прогрессирова-нию атеросклероза. Изучение взаимосвязей маркеров эндотелиальной дисфункции и секреторной активности межклеточного матрикса (МКМ) с состоянием оксидантного статуса организма перспективно в прогнозе прогрессирующего атеросклероза, выделения групп риска больных стабильной стенокардией и контроля эффективности терапии.
Цель исследования
Оценка взаимосвязи эндотелиальной дисфункции с состоянием межклеточного матрикса и общей антиоксидантной и оксидантной активности у больных с различными формами ИБС, факторами риска и коррекция эндотелиальной дисфункции аторвастатином.
Задачи исследования
Изучить концентрации комплекса ММП-9/ТИМП-1 (МТ) у больных стабильной стенокардией 2, 3 функционального класса и нестабильной стенокардией и ангиографически подтвержденным коронарным атеросклерозом.
Изучить состояние нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия сосудов у больных с различными формами ИБС и факторами риска.
3. Изучить состояние общей оксидантной и антиоксидантной функции у
больных с различными формами ИБС и факторами риска.
4. Провести корреляционный анализ концентрации комплекса ММП-
9/ТИМП-1, нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия, антиоксидантного
статуса у больных с различными формами ИБС.
5. Определить прогностические метаболические критерии распространен
ности атеросклероза и формирования групп риска стабильной стенокардии.
6. Определить возможности коррекции эндотелиальной дисфункции во взаимосвязи с модификацией межклеточного матрикса аторвастатином у больных стабильной стенокардией.
Научная новизна исследования.
1. Выявлена связь между содержанием концентрации комплекса ММП-9/ТИМП-1 в плазме крови у больных стабильной и нестабильной стенокардией и распространенностью коронарного атеросклероза .
2. Впервые дана характеристика корреляционной связи между концентрацией комплекса ММП-9/ТИМП-1 и состояния нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия сосудов во взаимосвязи с состоянием общей антиоксидант-ной активности у больных с различными формами ИБС.
Определена значимость окислительного стресса в прогрессировании метаболической дисфункции эндотелия.
Впервые комплекс ММП-9/ТИМП-1 определен как маркер прогрессиро-вания эндотелиальной дисфункции.
Впервые определено влияние аторвастатина на концентрацию комплекса ММП-9/ТИМП-1 в плазме крови.
Впервые разработан способ оценки общей антиоксидантной и оксидант-ной активности сыворотки крови у больных ИБС
Практическая значимость. Выявленные закономерности и связи между содержанием концентрации комплекса ММП-9/ТИМП-1 в плазме крови, оксидантным статусом и базаль-ной секрецией оксида азота позволяют оценить степень эндотелиальной дисфункции у больных ИБС с различными факторами риска. Определение комплекса ММП-9/ТИМП-1 у пациентов со стабильной стенокардии позволяет выделить группу риска, угрожаемых по развитию неблагоприятных исходов ИБС, оценить прогрессирование атеросклероза, не применяя инвазивные вмешательства.
Выявленное снижение концентрации комплекса ММП-9/ТИМП-1 в плазме крови при лечении статинами позволит оценить плейотропный эффект ста-тинов.
Разработан «Способ коррекции эндотелиальной дисфункции» (заявка на изобретение №2007125205)
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Приморской краевой клинической больницы №1. Разработаны и внедрены в практику лечебно-
11 профилактических учреждений Приморского края три методических документа. Теоретические данные по выявлению взаимосвязи дисфункции эндотелия с маркером ремоделирования миокарда, оксидантным статусом включены в лекционный материал для студентов, клинических ординаторов и интернов, врачей на кафедре внутренних болезней Владивостокского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 .Модификация межклеточного матрикса и дисбаланс оксидантной- антиокси-дантной систем у больных ИБС усугубляют дисфункцию эндотелия. 2.Определение комплекса ММП-9/ТИМП-1 в сочетании с активностью оксидантной - антиоксидантной систем может служить диагностическим маркером распространенности, прогрессирования атеросклероза, выделения групп риска среди больных стабильной стенокардией.
З.Статины влияют на концентрацию комплекса ММП-9/ТИМП-1 в плазме крови у больных стабильной стенокардией, что позволяет рассматривать его как новую мишень воздействия лекарственных препаратов для коррекции эн-дотелиальной дисфункции во взаимосвязи с модификацией межклеточного матрикса.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации представлены VI(2005r.), VII(2006r.) Тихоокеанских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток), на II региональной конференции «Исследование в области физико-химической биологии и биотехнологии (Владиво-сток,2006), на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на заседании Приморской ассоциации кардиологов (Владиво-сток,2007),на заседании терапевтического общества (Владивосток,2007). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 5 в центральной печати и 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, содержащего 55 источников отечественных и 152 иностранных авторов. Текст проиллюстрирован 8 таблицами, 14 рисунками.
Система матриксных металлопротеиназ и тканевых ингибиторов и ее роль в атерогенезе
Подавляющее большинство исследований металлопротеиназ (МПМ) и их тканевых ингибиторов (ТИМП) ориентировано на выяснение их роли в различных патологических состояних. Локальная деградация межклеточного матрикса необходима для миграции и пролиферации клеток, сопровождающих ремоде-лирование тканей.
За способность этих ферментов специфически гидролизовать все основные белки матрикса они были названы матриксными металлопротеиназами Матриксные металлопротеиназы (ММП) играют центральную роль в обмене белков соединительной ткани, в процессах нормального развития матрикса, в развитии атеросклероза, онкогенной трансформации клеток, ангиогенезе [3,46,202].ММП активно учавствуют в процессах ремоделирования внеклеточного матрикса. [3,110,16].Семейство белков ММП относится к надсемейству цинковых металлопротеиназ. Миграция гладкомышечных клеток из медиального слоя в интиму происходит при растворении металлопротеиназами внутренней эластичной мембраны, которая содержит большое количество эластина и является естественной преградой для перемещения этих клеток [65].
В условиях эксперимента инактивация ММП предупреждает передвижение в атеросклеротическую бляшку из медиального слоя в интиму. В результате не происходит трансформация липидного пятна в атеросклеротическую бляш 23 ку. Кроме того, разрушение фиброзных элементов сосудистой стенки, которое происходит под действием ММП, нарушает прочность структур, обеспечиваю щих эластичные и упругие свойства артерии и сохранение сосудом определен ной структуры. Репликация в атеросклеротическую бляшку происходит до вольно медленно, этот процесс продолжается на протяжении всего периода су ществования атеросклеротической бляшки. Временами отмечаются периоды усиления активности, которые сопровождаются повреждением структуры бляшки,эрозией поверхности, поверхностным тромбообразовани ем,одновременно происходит «всплеск» пролиферации гладкомышечных клеток и увеличение межклеточного матрикса. Изменение активности этих процессов может происходить, не проявляясь клинически [55]. Классификация ММП и их структура. Семейство белков ММР обладает некоторыми общими характерными чертами. В то же время на основании данных по структурной организации и субстратной специфичностии в семействе ММР выделены четыре подсемейства: коллагеназы, желатиназы, стромелизины и остальные ММП, не относящиеся к перечисленным подсемействам. ММР представленных подсемейств могут отличаться способом активации проферментов и особенностями взаимодействия с эндогенными ингибиторами. Коллагеназы в основном разрушают нативные интерстициальные коллагены. Желатиназы могут расщеплять коллагены III,IV,V,VII,X типов эластин, входящий в состав базальных мембран, а также денатуированные металлопротеи-назой -1 интерстициальные коллагены. Стромелизины имеют низкую субстратную спецификацию участвуют в деградации многих белков, включая глико-протеины и протеогликаны (ламинин,фибронектин). Регуляция активности ММП Регуляция синтеза, активации и подавления активности МПМ специфическими ингибиторами составляет основу контроля активности МПМ в ткани. На уровне транскрипции синтез многих представите 24 лей семейств МПМ регулируется цитокинами, гормонами, факторами роста, а также продукциями деградации самого матрикса [153,149]. Для нормального протекания процессов реорганизации внеклеточного матрикса необходимо сохранение равновесия между активностью ММП и их ингибиторов. В неактивной форме ММП позволяют поддерживать тканевые ингибиторы ММП, показано, что ТИМП 1 и ТИМП-2 могут связываться с концевыми доменами прожелатиназ и в составе этих комплексов МПМ находятся в неактивном состоянии [133,187,200]. Идентифицированы 4 представителя семейства тканевых ингибиторов (ТИМП). В настоящее время хорошо изучены три TIMP из различных тканей человека. Кроме того сообщается о существовании трех дополнительных ТИМП-ітр-а,ТИМП- ітр-Ь,ТИМП-4.ТІМР связываются с про-ММП и активными ММП стериометрически, ингибируя таким образом как автокаталитическую активацию латентных форм ММР, так и активные ферменты. TIMP различаются по их специфическому действию на ММР. Так, ТИМП-1 значительно лучше ингибирует желатиназу В(ММП-9), в то время как ТИМП-2 подавляет активность желатиназы А (ММП-2). Ингибиторы могут быть инак-тивировны с помощью ряда протеиназ - трипсина, химотрипси-на,стрептомиелизина и эластазы нейтрофилов . Показано, что молекулы ингибиторов включают два домена, содержащие по три дисульфидные связи . N-Концевой домен отвечает за ингибирование ММР, а С-концевой - способствует взаимодействию с ферментами. В 1997 г. проведен рентгеноструктурныи анализ комплекса каталитического домена ММР-3 и TIMP-1, который позволил судить о механизме действия этого ингибитора. В активации проММП-9, находящейся в неактивном состоянии в составе комплекса с ТИМП-1,принимает участие ММП-3, образование этого комплекса приводит к ослаблению взаимодействия между проМПМ-9 и ТИМП-1.В процессе активации может принимать участие эластаза лейкоцитов,которая изби 25 рательно расщепляет ТИМП-1 и тем самым дает возможность ММП-3 активировать проММП-9[3 0,31,32,40]. Среди фармакологических препаратов подавляющим действием на ММП обладают статины, кортикостероиды, антогонисты кальция и ингибиторы АПФ [88,180,186].
Деградация внеклеточного матрикса является результатом сложного каскада реакций, в которых многие ММП действуют синергично. Желатиназы, по-видимому, играют основную роль на последних этапах этого процесса в связи со способностью разрушать денатуированный коллаген. Способность ингибиторов образовывать комплекс с неактивной формой фермента указывает на более сложную функцию ТИМП, чем простое подавление активности ММП.
На участие ММП-9 в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний указывают и генетические исследования, указывающие на то, что вариации промо-торной части гена, контролирующие ММП-9, связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями [108,104]. Среди больных, перенесших инфаркт, преобладали носители генотипа С/Ти Т/Т, полиморфизм другого участка гена ММП-9 R279Q связан с достоверным увеличением частоты нефатального инфаркта и повышением риска сердечно-сосудистой смерти [80,195]. Большинство исследований, касающихся ММП, посвящено связи ММП с полиморфизмом генов. Исследования, в которых изучалась бы клиническая значимость металлопротеиназы -9 с тканевым ингибитором в крови крайне мало.
В связи с этим представляется актуальным изучение роли в развитии сердечно-сосудистых заболеваний ферментов системы матриксных металлопро-теиназ и их ингибиторов, как маркеров прогрессирования атеросклероза и потенциальных мишеней для терапевтических воздействий.
Клинико-лабораторные, функциональные и специальные методы исследования
Клинико-лабораторные методы исследования. Все больные проходили традиционное для кардиологического стационара обследование, включающее в себя сбор анамнеза, оценку жалоб,изучение объективного стату-са,общеклиничекое обследование (клинический анализ крови, мочи, уровень сахара в крови, коагулограмму, липидограмму), ЭКГ, нагрузочный тест для больных стабильной стенокардией. У больных ИБС, подходящим по критериям включения перед выполнением коронарографии брались образцы периферической крови из кубитальной вены в количестве 5 мл. Исследование проводили утром, натощак, в день исследования исключали курение, прием нитратов. Плазму получали центрифугированием при t+ 4 С, на 3000 об/мин. в течение 20 минут. Полученные образцы хранили в аликвотах при t- 70С. Измерения проводились в одной серии после сбора всех образцов. Клинико-функциональные методы исследования
І.Веллозргометрия - тест проводился в положении сидя на велоэргометре фирмы Tunturi с регистрацией ЭКГ в 12 отведениях по методике ВОЗ до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений (75% отмаксимума для соответствующего возраста), либо до других критериев прекращения пробы (приступ стенокардии, АД более230/130 ммрт. ст., появления угрожающих нарушений ритма и проводимости, снижение АД более 10 мртст.,усталость, боли в ногах,отказа от продолжения исследования и т.д.). Обследование проводилось в первой половине дня, натощак.
В случае ,если пациент принимал бета-блокатор, отмена препарата осуществлялась не меее,чем за сутки до исследования. Нагрузку начинали с 25 Вт, увеличивая ее каждые 3 минуты на 25 Вт. ЭКГ в 12 стандартных отведениях регистрировалось исходно, в конце каждой ступени нагрузки, на высоте нагрузки и в конце 3,6,9 минут отдыха, а также при необходимости.В эти же сроки измерялось артериальное давление.
Критерием положительной пробы считали наличие приступа стенокардии и /или ишемической динамики ЭКГ (горизонтальное или косонисходящее снижение ST на 1 мм и более через 0,08 секунды после точки J). 2. Коронароангиография -Ангиографический контроль проводился на аппарате Advantics фирмы Jeneral electric , в качестве контрастного вещества применялся неионный контрастный препарат омнипак (Nikomed, Норвегия). Показания к проведению коронарографии определялись согласно российским реко 41 мендациям по диагностике и лечению стабильной и нестабильной стенокардии [19].Процедура проводилась натощак, записывалась на видеокассету и/или CD. Специальные методы исследования. Кроме общепринятых клинических исследований и инструментальных программа исследования больных включала в себя: изучение уровня комплекса ММП-9/ ТИМП-1 , изучение антиокси-дантной и прооксидантной активности.Изучение сосудодвигательной и нитро-оксидпродуцирующей функций эндотелия проводилось только группе больных со стабильной стенокардией З ФК. Специальные методы исследования: 1. Неинвазивное исследование эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса. Для верификации эндотелиальной дисфункции и оценки проводимой терапии определяли эндотелийзависимый и независимый ответ, для чего были использованы: ультразвуковой аппарат, Shimadzu SDU-2200 ,оснащенный программой двухмерного сканирования ,цветным и импульсным допле-ром,линейный датчик 7,0 МГ, аппарат для измерения артериального давления (АД),таблетки нитроглицерина 0,5 мг . Исследование эндотелиальной вазомоторной функции проводили в исходном состоянии, в ответ на увеличивающийся поток крови (эндотелийзави-симая реакция ) и на действие нитроглицерина (эндотелийнезависимая реакция). Исследование проводили утром ,натощак,в положении лежа на спине после 10-минутного отдыха, в день исследования исключали курение , прием нитратов. Плечевую артерию лоцировали на 2-15 см выше локтевого сгиба, в течение всего исследования положение датчика оставалось неизменным. В режиме двухмерного сканирования фиксировали исходный диаметр плечевой артерии под контролем цветного доплера, а также скорость кровотока с использованием импульсного режима сканирования. Эндотелийзависимый ответ формируется при проведении пробы с реактивной гиперемией, которая заключается в следующем: на верхнюю треть плеча накладывают манжету сфигмоманометра, давление в которой на 50 ммртст превышает систолическое АД в плечевой артерии, что приводит к временному блокированию кровотока в плече. Компрессию сохраняют в течение 5 минут, затем вызывают быструю декомпрессию. Эндотелийнезависимый ответ изучали на высоте действия сублингвального действия нитроглицерина (через 3 минуты после приема нитроглицерина). Промежуток времени между пробами с реактивной гиперемией и нитроглицерином составлял 10 минут. Для рассчетов выбирали максимальное из трех показателей. Оценивалась динамика изменения диаметра плечевой артерии под влиянием обоих воздействий. Показатель дисфункции эндотелия оценивался по разнице между процентом вазодилятации в ответ на сублингвальный нитроглицерин и процентом изменения диаметра плечевой артерии при реактивной гиперемии. Изменение диаметра после реактивной гиперемии оценивали в процентном отношении к исходной величине.В норме диаметр ПА увеличивается на 10%-13% и более от исходного значения, а нитроглицериновая около 19%, меньшую степень вазодилятации или вазоконстрикцию считают патологической [146,147,148]. 2.Исследование нитрооксидпродуцирующей функции эндотелия сосудов Прямая идентификация оксида азота в качестве продукта реакции представляет трудности, так как N0 быстро инактивируется при взаимодействии с кислородом, гемоглобином, супеоксид -анионом и превращается в стабильноциркули-рующие метаболиты-Ж)2 , N03 .Для оценки суммарного уровня метаболитов N0 использовали колоритмический метод с помощью реактива Грейса. Определение стабильных метаболитов проводилось согласно протоколу, утвержденному фирмой «Biogenesis» (Великобритания).
Исследование изменения комплекса ММП-9/ТИМП-1 у больных различными формами ИБС
Данные о значительной роли матриксных протеиназ в развитии таких физиологических процессов как морфогенез, резорбция, ремоделирование тканей, ангиогенез позволяют рассматривать их как важнейшие элементы патогенеза атеросклеротического процесса. В условиях воздействия различных факторов, определяемых как факторы риска ИБС, таких как курение, ожирение, отягощенная наследственность, избыточное потребление жиров и поваренной соли, могут развиваться процессы ремоделирования сосудистой стенки и дисфункция эндотелия с участием матриксных протеиназ, что способствует развитию сердечно- сосудистых заболеваний и их осложнений. Поддержание равновесия между активностью ММП и ТИМП является необходимым условием нормального протекания физиологического процесса. Нарушение этого равновесия может приводить к изменению состава межклеточного матрикса. С этих позиций содержание комплекса ММП-9/ТИМП-1 было определено у всех групп обследованных больных с различными формами ИБС. Результаты обследования показали, что уровень ММП-9/ТИМП-1 во всех пробах в различных группах больных ИБС был выше контрольных нормативных значений Анализ уровня ММП-9/ТИМП-1 в группах больных, страдающих ИБС, по сравнению с контрольной группой, показывает, что при наличии клинических проявлений ИБС (СИ 2, 3 ФК, НС) ММП-9/ТИМП-1 достоверно увеличивается (р 0,001).
Обращает внимание, что увеличение комплекса ММП-9/ТИМП-1 пропорционально классу тяжести стенокардии. У больных стабильной стенокардией З ФК ММП-9/ТИМП-1 составляет 7,19± 0,868нг/мл, что превышает в 2,5 раза контрольные значения, и кроме этого достоверно отличается от такового в группе больных со стабильной стенокардией 2 ФК, где уровень ММП-9/ТИМП-1 - 4,33 ±0,581,9 нг/мл (р 0,05).
Наибольший уровень ММП-9/ТИМП-1 достигает в группе больных с нестабильной стенокардией (8,88 ± 0,372нг/мл). Учитывая, что в основе этого клинического состояния лежит нестабильность атеросклеротической бляшки, эти изменения свидетельствуют о прогрессировании атеросклеротического процесса, сопровождающегося развитием воспалительной реакции и риском тромбообра-зования.
Полученные данные совпадают с исследованием Kai и соавт.(1998), которые также обнаружили повышение ММП-9 в 2 раза у больных нестабильной стенокардией в 1 день болезни. В нашем исследовании уровня ММП-9/ТИМП-1 забор крови также произведен в первые сутки.Данные об уровне комплекса MlVffl-9/ТИМП-І представлены в таблице2.
Нами проведен анализ данных коронароангиографии и показателей ММП-9/ТИМП-1.Как видно на рис.1, прослеживается положительная корреляционная связь, при этом уровень корреляции высокий. (г=0,8) ,что позволяет оценивать комплекс ММП-9/ТИМП-1 как маркер распространённости коронарного атеросклероза При анализе уровня комплекса ММП-9/ТИМП-1 был выявлен достоверно более высокий уровень у больных с 3-х сосудистым поражением коронарного русла по сравнению с больными с однососудистым поражением. По данным нашего исследования , при проведении коронароангиографии группе больных с клинической формой стенокардии 2 функционального класса чаще выявлялось однососудистое поражение, при этом давность стенокардии была не более 1-го года. Подтверждение многососудистого поражения по данным ангиографии чаще имели больные с клинической формой стенокардии 3 функционального класса и анамнезом ИБС более 5лет. При сравнительном анализе уровня комплекса ММП-9/ТИМП-1 у пациентов со стабильной стенокардией, перенёсших инфаркт (n-32 ) и без инфаркта ( п-14) было выявлено ,что при наличии постинфарктного кардиосклероза уровень комплекса ММП-9/ТИМП-1 составил 6,63 ±0, 120 нг/мл, что значимо выше по сравнению с группой больных без инфаркта миокарда (4,66 ± 0,970нг/мл),р 0,005. Полученные данные совпадают с результатами исследований Ferroni с соавторами (2003 ), которые в своей работе определяют ММП 52 9 , как новый маркер воспаления. По данным других исследователей также отмечается повышение других маркеров воспаления при постинфарктном кардиосклерозе [119,169].Но вероятно,что этот комплекс не только маркер воспаления, но и маркер ремоделинга межклеточного матрикса. В работах Lindsay в 2002 году высказывается мысль о новом маркере фиброза -комплексе ММП-9/ТИМП-1, подтверждая это исследование, мы также отмечаем повышении уровня ММП-9/ТИМП-1 у больных после крупноочагового инфаркта. р 0,05, достоверность различий показателей 1 группы в сравнении с показателями 2 группы. Анализируя вышепредставленные данные, комплекс ММП-9/ТИМП-1 может использоваться не только как маркер воспаления и распространенности атеросклероза, но и как маркер фиброзирования или ремоделирования миокарда. 3.2 Исследование комплекса ММП-9/ТИМП-1 у больных ИБС с различными факторами риска Большой интерес представляет изучение изменений уровня комплекса ММП-9/ТИМП-1 у больных с различными факторами риска. Анализ больных с сочетанием ИБС и сахарного диабета выявил у них достоверное повышение уровня комплекса ММП-9/ТИМП-1 по сравнению с больными ИБС без нарушений углеводного обмена и группой контроля ( у больных с сахарным диабетом 7,26 ± 0,77 нг/мл, без сахарного диабета 5,18 ±0,149 нг/мл). Данные представлены на рисунке.
Исследование общей антиоксидантной активности и оксидантной у больных стабильной и нестабильной стенокардией
Целью нашего исследования был поиск метаболических нарушений функции эндотелия, взаимосвязи эндотелиальной дисфункции с состоянием активности межклеточного матрикса, с состоянием общей анти- и оксидантной активности у больных с различными формами ИБС, факторами риска и возможности коррекции дисфункции эндотелия.
Эндотелиальная дисфункция представляет собой патологическое состояние ,при котором утрачены или нарушены множественные гомеостатические функции нормальных эндотелиальных клеток, что в конце концов приводит к развитию и прогрессированию атеросклероза. Ухудшение нитрооксидобразующей функции у больных с ангиографически доказанным атеросклерозом еще раз доказывает основополагающую роль эндотелия в прогрессировании атеросклероза. Развиваясь в течение многих лет, атеросклеротичсекие бляшки могут превращаться в поражения с большим липидным ядром и эксцентрически утолщенной интимой, такое ядро, как правило, состоит из богатых липидами макрофагов,которые в свою очередь образовались из моноцитов[ 174] .Проникая в сосудистую стенку и становясь макрофагами, эти клетки начинают вырабатывать большое количество так называемого тканевого фактора (ТФ)-потенциального прокоагулянта, становящегося таковым при контакте с кровью. Напротив, мощная фиброзная покрышка предовращает контакт между ТФ и другими элементами матрикса с циркулирующей кровью. Что является запускающим началом-инфекционные агенты (имеются указания на связь между вызванной хроническим периодонтитом и частотой острого инфаркта[76] или вирусы - не ясно. В местах разрывов находят большое количество Т клеток и макрофагов ,у-интерферон, продуцируемый лимфоцитами, уменьшает способность гладкомышечных клеток экспрессировать гены ответственные за синтез интерстициального коллагена. Выработка у-интерферона ведет к ингибирова-нию синтеза коллагена в фиброзной бляшке, что ведет к ее дестабилизации, также гамма интерферон ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток и играет роль в процессе их апоптоза[144,101]. Образующийся в гладкомышечных клетках коллаген может быть разрушен множеством вырабатываемых матриксом ферментов-металлопротеиназ. В норме активность этих протеоли-тических ферментов регулируется тканевыми ингибиторами металлопротеи-наз. Ряд противоспалительных цитокинов ,таких как интерлейкин -1,фактор некроза опухоли заставляют ГМК вырабатывать фермент -интерстициальную коллагеназу ,одну из форм желатиназы, которой в норме в организме нет , а также стромелизин. В то время как интактные артерии у человека экспресси-руют ТИМП 1 и 2 , а также желатиназу А, при наличии атеросклеротически измененных артерий ситуация совсем другая. В этом случае ГМК ,Т-клетки и макрофаги вырабатывают интерстициальную коллагеназу, желатиназу В и стромелизин. Помимо этого, эндотелиальные клетки, окружающие атерому,, также содержат интерстициальную коллагеназу, которая, как полагают, способствует образованию новых капилляров, проходящих через плотный экстрацел-люлярный матрикс осложненных атеросклеротических бляшек [29]. Вновь образуемые сосуды увеличивают доступ к ядру атеромы большого количества лейкоцитов, выделяя большое количество медиаторов воспаления ,что еще больше увеличивает размеры бляшки, усиливая функциональные возможности ГМК по выработке межклеточного матрикса [58]. Кроме того, микрососуды атеромы представляют собой хрупкие образования, в них легко происходят разрывы и тромбообразование, приводящие к кровоизлиянию внутри бляшки, что само по себе может запустить процесс тромбообразования на ее поверхности.
Моноциты и макрофаги играют роль на всех этапах развития атеросклероза. Моноциты способствуют образованию развитию наиболее ранних поражений ,приклеиваясь к поверхности эндотелия, проникая через эндотелиаль-ный барьер и накапливаясь в субэндотелиальном пространстве .Они вовлечены и в последующие этапы атерогенеза, превращаясь в богатые липидами макрофаги и накапливаясь в экстрацеллюлярном матриксе. При развитии острых коронарных синдромов на поверхности поврежденных бляшек находят моноцитов-макрофагов в значительно больших концентрациях по сравнению с бляшками, свойственным стабильной стенокардии [101].
Усиление экспрессии ряда ММП было обнаружено на поверхности уязвимых бляшек в исследованиях Galis , Brown, Loftus (1995,2002),что и послужило основанием для предположения об их участии в процессах ремоделиро-вания ,связанных с развитием атеротромбоза и разрыва бляшки. Факторами, определяющими развитие осложнений атеросклеротического процесса, являются структура атеросклеротической бляшки и ее стабильность. Степень сужения сосуда не является показателем активности атеросклероза [91].
Доказательством этого явилась работа английских морфологов Davies, Thomas, которые обнаружили в 74 из 100 вскрытий умерших от ИБС в первые 6 часов от начала симптомов внутрипросветный тромб, причем все тромбы расположены в местах разрывов богатых липидами атеросклеротических бляшек. 1988 году W.C.Little обследовал 42 больных, которым провел коронарографию до и после инфаркта и подтвердил, что в большинстве случаев инфаркт миокарда развивается в результате окклюзии коронарной артерии при небольшом стенозе [71].
В работах Hisashi Kai, Hisao Ikeda (1998) показано, что уровень ММП-9 возрастал в 2 раза у больных с нестабильной стенокардией в 1 день заболевания. В конце 2003 года были опубликованы результаты 5- летнего наблюдения за 1127 больными с коронарной болезнью, включенных в регистр AteroGene Study [160], где проведена прямая корреляционная зависимость между концентрацией в плазме ММП-9 и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Учитывая ,что матриксная металлопротеиназа вырабатывается воспалительными клетками и экспрессируется в поврежденных артериях в работах Szmitko Р., Wang СН ,Ferroni Р, Basili S в 2003 году она была признана новым маркером системного воспаления. В проведенных нами исследованиях выявленная прямая корреляционная связь между распространенностью атеросклероза по данным ангиографии и уровнем комплекса ММП-9/ТИМП-1 подтверждает возможность оценки данного комплекса как маркера воспаления.
