Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает четвертое место в структуре основных причин смертности населения, а её вклад в снижение трудоспособности и инвалидизацию населения еще более значителен (Чучалин А.Г., 2005; Дворжецкий Л.И., 2005, Бабак С.Л., 2006; Daniel E., Naresh Dewan, 2000). Нет достаточных оснований прогнозировать улучшение ситуации в ближайшей перспективе, поскольку негативное влияние на человека внешних и внутренних факторов значительно опережает возможности его оздоровления (Разумов А.Н., 2003; Ноников В.Е. 2004; Дроздов И.В., 2004; Игнатова Г.Л., 2007; Kinnula V.L., 2005; Young R.P. 2006). Изменение характера течения острых воспалительных заболеваний легких, увеличение числа лиц с повышенной бронхиальной реактивностью, присоединение аллергических осложнений и снижение эффективности антибактериальной терапии препятствуют полному излечению и восстановлению функциональных возможностей респираторной системы, создавая потенциальные предпосылки для увеличения числа больных ХОБЛ (Малявин А.Г., Чучалин А.Г., 2004; Емельянов А.В., 2004; Кокосов А.Н., 2005; Боголюбов В.М., 2006; Саперов В.Н., 2006; Miravitlles M., 2002).
Актуальность медико-социального аспекта проблемы ХОБЛ требует разработки и безотлагательного внедрения в практику национальных и локальных клинических рекомендаций по обучению пациентов, современной лекарственной терапии и реабилитации. С особой остротой ставятся вопросы оптимизации мероприятий первичной, вторичной и третичной профилактики (Клячкин Л.М., 2003; Овчаренко С.И., Лещенко И.В., 2003; Авдеев С.Н., 2007). Опыт работы ведущих учреждений показывает, что при правильной организации лечебных и реабилитационных мероприятий улучшается социальная адаптация пациентов, уменьшаются проявления болезни, восстанавливается функциональный статус и снижается стоимость лечения (Каледина Л.А., Костенко О.Е., 1997; Лиев А.А., 2000; Лещенко И.В., 2007; Белевский А.С., Мещерякова Н.Н., 2007; Жернов В.А., 2008).
Определяющими условиями позитивных результатов восстановительного лечения больных ХОБЛ являются ранняя диагностика болезни, определение функциональных способностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, индивидуальных психологических особенностей пациента, а также возможности лечебных учреждений для проведения реабилитации (Левитан Б.Н., Попов Е.А., 2004; Косарев В.В., Мокина Н.А., 2004; Беляков Н.А., 2005; Епифанов В.А., 2005; Трубников Г.В., Полякова И.Г., 2006; Бакумов П.А., 2006; Боголюбов В.М., 2007; Harver A., Schwartzstein R. M., Milan K. J., 2002).
По мнению отечественных и зарубежных исследователей основными принципами реабилитации больных ХОБЛ должны стать раннее начало, комплексность и непрерывность восстановительных мероприятий, учет клинических особенностей болезни, индивидуальных и психологических факторов, условий труда и быта, а также создание методологических основ прогнозирования исходов реабилитации. Насколько рационально будут использоваться эти принципы реабилитации, настолько эффективными окажутся и её результаты (Войтенко Р.М., 2004; Айрапетова Н.С., Тосн Л.Д., Анисимкина А.Н., 2006; Илларионов В.Е., Боженков Ю.Г., 2006; Шмелёв Е.И., 2007; Bowler R.P., 2004).
Несмотря на существенный прогресс в решении многих научных и практических вопросов вышеуказанной проблемы, реабилитационное направление в комплексном лечении больных ХОБЛ в нашей стране еще только получает свое развитие. В этой связи совершенствование современной терапии и реабилитации больных ХОБЛ, разработка и научное обоснование лечебных и реабилитационных программ и прогностических критериев их эффективности являются важными составляющими общей проблемы клинической пульмонологии и отечественного здравоохранения.
Целью исследования явилось патогенетическое обоснование и разработка комплексных программ физической и комплементарной терапии для оптимизации этапного восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких
Задачи исследования
-
Установить клинико-патогенетическое и прогностическое значение лактоферрина и фактора некроза опухоли для обоснования выраженности воспалительного процесса, тяжести обострения и исходов стационарного лечения хронической обструктивной болезни легких среднетяжелого течения.
-
Провести сравнительное изучение эффективности комплексного лечения обострения хронической обструктивной болезни легких с применением стандартной (медикаментозной) программы и в комбинации с методами комплементарной терапии (фармакопунктура препарата Траумель С). Обосновать с учетом полученных результатов потенциал восстановительных возможностей больных на этапе поликлинической реабилитации.
-
Изучить характер нарушений перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и легкого течения в процессе поликлинической и санаторно-курортной реабилитации. Установить влияние свободнорадикальных повреждений на клинико-функциональную реституцию легких и обосновать патогенетические подходы к корригирующей терапии современными антиоксидантами.
-
Изучить динамику развития адаптационных реакций организма у больных хронической обструктивной болезнью легких в процессе поликлинической и санаторно-курортной реабилитации с целью разработки индивидуальных программ восстановления физического и психофизиологического состояния больных этой категории.
-
Установить роль системной оценки взаимообусловленных нарушений бронхиальной проходимости, перекисного окисления липидов и активности воспалительного процесса в клинико-патогенетическом обосновании структуры комплексных программ этапной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких с сохраненными и сниженными функциональными резервами.
-
Оценить заключительные результаты комплексного санаторно-курортного лечения, ближайшие и отдаленные эффекты завершенной трехэтапной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения по показателям динамики физической работоспособности, толерантности к одышке и продолжительности сохранения этих эффектов.
Научная новизна исследования
Впервые разработаны клинико-патогенетические основы комплексных программ реабилитации больных ХОБЛ среднетяжелого и легкого течения, определяющие дифференцированный подход, рациональную комбинацию и последовательность применения методов физической и комплементарной терапии. Новая парадигма патогенетического обоснования структуры этапных восстановительных мероприятий является ключевым условием оптимизации и повышения эффективности комплексного лечения ХОБЛ.
Впервые разработана система интегральной оценки влияния лечебных и реабилитационных мероприятий на клинико - функциональное и адаптационное состояния больных ХОБЛ средней и легкой тяжести с использованием количественных показателей клинического, лабораторного и функционального исследований и создана доказательная основа прогнозирования результатов реабилитации.
Впервые установлено патогенетическое значение целевого тестирования реактантного белка острой фазы воспаления лактоферрина и провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли для идентификации активности и обоснования распространенности воспалительного процесса при ХОБЛ среднетяжелого течения.
Впервые при обострении ХОБЛ средней тяжести установлена зависимость восстановления респираторных нарушений от исходной активности и объема воспаления и доказаны возможности оптимизации стандартной терапии методами комплементарной медицины.
Впервые на основе изучения системных нарушений перекисного метаболизма и антиоксидантной защиты организма установлено негативное влияние свободнорадикальных повреждений на течение реабилитационного процесса у больных ХОБЛ средней тяжести и обоснованы качественно новые показания к антиоксидантной терапии.
Впервые на примере хронической обструктивной болезни легких среднетяжелого и легкого течения доказана эффективность применения комплексных программ реабилитации в рамках трехэтапной системы лечебно-реабилитационных мероприятий.
Практическая значимость работы
Использование обоснованных программ медицинской реабилитации в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких является определяющим условием повышения качества и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.
Рациональное применение методов физической и комплементарной терапии в структуре реабилитационных программ обеспечивает их безопасность, неограниченные возможности сочетания с базисными лекарственными средствами и широкое распространение в практике лечебно-профилактических учреждений и центров восстановительной медицины.
Системный анализ клинических, лабораторных и функциональных показателей-модулей существенно расширяет возможности оценки ответных реакций организма на действующие лечебные факторы и позволяет полноценно охарактеризовать состояние здоровья больных хронической обструктивной болезнью легких в начальном и заключительном периоде каждого этапа реабилитации.
Объединение количественных показателей функции внешнего дыхания, маркеров активности воспаления и нарушений перекисного метаболизма в систему оценочно-прогностического алгоритма позволяет объективизировать характер вентиляционных нарушений, фазу заболевания, тяжесть обострения, наличие эндогенной интоксикации и адаптационные способности организма у больных хронической обструктивной болезнью легких.
Внесение аналитического заключения и данных клинической динамики, функциональных и лабораторных исследований в официальную медицинскую документацию повышает преемственность между этапами реабилитации и доказательность экспертной оценки состояния здоровья и трудоспособности больных хронической обструктивной болезнью легких.
Положения, выносимые на защиту
1. Проблема улучшения результатов стандартной терапии ХОБЛ средней тяжести, повышения возможностей максимальной ликвидации воспалительного процесса и восстановления нарушений бронхиальной проходимости определяет требования к выбору оптимальных лечебных методов. Индивидуализация лечения и последующей реабилитации на основе клинико-патогенетического подхода и прогнозирования терапевтических результатов обеспечивается изучением динамики клинических симптомов, количественно-качественных изменений показателей вентиляционной функции легких и маркеров активности воспаления (ЛФ и ФНО). Объективное ограничение методов физической терапии при обострении ХОБЛ существенно компенсируется позитивным влиянием гомеопатического препарата Траумель С на воспалительный компонент бронхиальной обструкции и формирование саногенных реакций дыхательных путей.
2. При разработке и оценке эффективности применения программ реабилитации больных ХОБЛ учитываются закономерности количественно-качественных изменений ЛФ и ФНО. Однонаправленное снижение исходно повышенного содержания ЛФ и ФНО в сыворотке крови и слюне у больных с обострением среднетяжелой ХОБЛ является благоприятным прогностическим признаком. Сохранение повышенных уровней данных показателей на фоне комплексной терапии свидетельствует о пролонгации обострения ХОБЛ, недостаточном эффекте проводимого лечения и необходимости его коррекции.
3. Больные, перенесшие 1 и 2 типы обострения ХОБЛ, имеют сниженный реабилитационный потенциал. В этой связи адекватность применения лечебных мероприятий на последующих этапах реабилитации основывается на комплексной оценке индивидуального клинико-функционального и адаптационного состояний. Первоочередными методами программы реабилитации, оптимизирующими восстановительные способности организма больных этой категории, являются психотерапия и методы физической и комплементарной терапии (ЛФК, бальнеокинезиотерапия, физиотерапия, массаж, рефлексотерапия, гомеопатия, комбинированная фототерапия).
4. Выраженность разбалансировки в системах АОЗ и ПОЛ находится в корреляции с тяжестью ХОБЛ. У больных среднетяжелой ХОБЛ снижение функциональной активности АОС сопровождается накоплением в кровяном русле конечных продуктов ПОЛ, что негативно отражается на клинической динамике болезни и течении реабилитационного процесса. Выявление стойкого дисбаланса между показателями АОС и ПОЛ является безусловным показанием к включению антиоксидантных препаратов в программу реабилитации. Незначительные количественные изменения некоторых показателей АОС у больных с легким течением ХОБЛ указывают на необходимость профилактического применения антиоксидантов и своевременной ликвидации факторов риска, инициирующих процессы ПОЛ.
5. Патогенетические основы разработанных нами комплексных программ реабилитации являются ключевыми положениями оптимизации процесса восстановления функциональных резервов у больных ХОБЛ. Точная идентификация доминирующих звеньев патогенеза ХОБЛ на этапах реабилитации и прогнозирование лечебного действия методов физической и комплементарной терапии создают оптимальные условия для коррекции установленных нарушений респираторной и метаболической функций легких, а также максимального разрешения клинической ситуации. Впервые обоснованная с позиций патогенеза структура лечебной программы обеспечивает адекватное выполнение цели и задач каждого этапа реабилитации больных ХОБЛ.
6. При стабильном течении среднетяжелой ХОБЛ существенно ограничиваются возможности оценки нарушений ФВД и активности воспалительного процесса. В этой связи для оценки характера течения болезни, её прогноза и планирования лечебно-реабилитационных мероприятий определяющее значение приобретают результаты нагрузочных тестов и выявление дисбаланса в системах антиоксидантной защиты организма и перекисного окисления липидов. Ранней манифестацией малых системных эффектов при среднетяжелой ХОБЛ является сочетание астенической и вегетативной симптоматики, снижение толерантности к физической нагрузке и появление миофасциальных синдромов. Частота выявления экстрапульмональных проявлений увеличивается среди больных, неоднократно перенесших 1 тип обострения ХОБЛ.
7. Основным преимуществом трехэтапной реабилитации больных ХОБЛ являются преемственность, постоянный контроль и возможности коррекции проводимых лечебных мероприятий. Впервые на основе мониторинга физического, психологического и социального состояния больных среднетяжелой ХОБЛ в течение одного года доказана эффективность завершенной трехэтапной реабилитации.
Апробация работы
За период 2000–2008 г.г. основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и практикующих врачей области; национальных и международных конгрессах по болезням органов дыхания, рефлексотерапии и мануальной терапии, современным технологиям восстановительной медицины, лечебной физкультуры, курортологии, спортивной медицины и физиотерапии. В завершенном виде диссертация обсуждалась на заседании кафедр ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» и сотрудников лечебных учреждений г. Астрахани.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 49 научных работ, в том числе 2 методические рекомендации и 1 учебное пособие, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей.
Структура работы
Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы – материалы и методы, 3 глав – результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Указатель литературы включает 468 источников, из них 296 отечественных и 172 зарубежных. Работа содержит 14 рисунков, 35 таблиц и 5 приложений.
