Введение к работе
Актуальность проблемы. В современных условиях заболеваемость органов дыхания возрастает. Это в значительной степени связано с ухудшающейся экологической ситуацией [Йзмеров Н.Ф.,1991; Величковский Б.Т., 1997; Burge Р., 1994]. Повышение антропогенной нагрузки на органы дыхания преимущественно связано с загрязнением окружающей среды промышленными выбросами [Нагорный СВ., Цибульская ЕА, Олейникова Е.В. идр., 1996; Величковский Б.Т., 2000; Burrows В., 1990]. В наибольшей степени вредному воздействию производственных факторов и, следовательно, развитию бронхолегочных заболеваний подвержены работники промышленных предприятий, занятые трудовой деятельностью в условиях запыленности и загазованности [Алексеева О.Г., 1987; Измеров Н.Ф., Панкова В.Б., 1990; МанаенковаА.М., 1990; Кундиев Ю.И., Лубя-новаИ.П., МихайликО.М., 2000; Carrier A., MaloJ.L., 1993], в наиболее трудоспособном возрасте [Величковский Б.Т., 1998]. Речь идет о наиболее тяжелых и распространенных видах профессиональной патологии — пылевых заболеванияхлегких [Курило С. Н., 1999; ЛюбченкоП.Н., Виницкая Т.Е., 2000; Beckett W.S.,1994; Burge P., 1994], которые характеризуются необратимостью течения, часто приводят к потере трудоспособности и значительно сокращают срок жизни больных [Величковский Б.Т., 1998]. На их долю приходится до 37 % всех профессиональных заболеваний [Величковский Б.Т., 1998; Измеров Н.Ф., Дуева Л:А., Милишникова В.В., 2000]. Однако уровни диагностики этих заболеваний в ранних и обратимых стадиях развиты недостаточно и выявляются они, преимущественно, когда уже сформировались необратимые изменения и развились тяжелые осложнения [Милишникова В.В., МанаенковаА.М., 1995]. Вместе с тем, исследования многих авторов [Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В. идр., 1995; Палеев Н.Р.,1996; Измеров Н.Ф.,1997; Вознесенский Н.К., Величковский Б.Т., 2000] показали, что в развитии первично хронических пылевых заболеваний легких всегда имеется доклинический период (фаза видимого благополучия), который может быть выявлен современными методами диагностики и в период которого все профилактические и лечебные мероприятия наиболее эффективны. Поэтому основной задачей борьбы с заболеваниями бронхолегочной системы профессионального генеза является выделение работников, у которых имеются доклинические изменения органов дыхания, в группы риска, динамическое наблюдение заданной категорией лиц и их рациональным трудоустройством. Причем, формирование групп риска должно опираться на объективные функциональные и лабораторные критерии. Объективизация при выявлении групп рискапозволит оценивать эффективность профилактическихмероприятий, существенно сократить расходы на профилактику, поможет решению вопросов социального характера, связанных с рациональным трудоустройством работников с наиболее высоким риском нарушения здоровья. Наиболее ранними маркерами развития профссродадедивньодоифЬдственно-
«КБЛИОТЕКА [
обусловленных заболеваний бронхолегочной системы являются нарушения свободнорадикального окисления и иммунного статуса [Петров Р.В., Хаитов P.M., Манько В.М. и др., 1994; Литовская В.В.,Садовский В.В., Вифлеемский А.В.,1995; Величковский Б.Т.,2000; Вознесенский Н.К., 2001; Matsuoka Y., Tomita М., Yoshino I., Hosoda Y.,1992].
Целью настоящего исследования являлось: на основании изучения основных показателей функции внешнего дыхания, свободнорадикального обмена, иммунного статуса и установления взаимосвязей между обнаруженными изменениями разработать научно-обоснованные критерии, позволяющие среди работников, подверженных длительному воздействию промышленной малотоксичной пыли различного состава, формировать группы, характеризующиеся высоким риском развития бронхо-легочных заболеваний.
Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить технологические процессы и санитарно-гигиенические условия труда электросварщиков низколегированных сталей машиностроительного и столяров-станочников деревообрабатывающего предприятий.
Провести анализ состояния здоровья и уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности у электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков.
Исследовать функцию внешнего дыхания, состояние свободно-радикального метаболизма и иммунного статуса у электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков в зависимости от стажа трудовой деятельности.
Установить взаимосвязь изменений иммунного статуса, свободнорадикального окисления при доклинических отклонениях вентиляционных характеристик у практически здоровых электросварщиков низколегированных сталей и столяров-станочников, разработать обладающие достаточной чувствительностью и специфичностью критерии для отбора групп работников, имеющих повышенный риск развития бронхолегоч-ных заболеваний и подлежащих проведению профилактических мероприятий.
Научная новизна. Впервые с позиций клинической эпидемиологии в конкретных производственных условиях сварочных и деревообрабатывающих цехов оценена роль санитарно-гигиенических условий труда электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков в структуре общей заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Установлено, что характеристика пылевого фактора является определяющей как структуру общей заболеваемости, так и распространенность заболеваний органов дыхания. Определены донозологичес-кие изменения функции внешнего дыхания у работающих электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков. Выявлены различия этих изменений у работников различных специальностей, завися-
щие от физико-химических характеристик пылевого фактора. Показано, что более, чем у V2 части работников, обнаруживаются нарушения вентиляционных характеристик, характеризующие недостаточность защитных реакций, направленных на уменьшение повреждающего действия вдыхаемой пыли.
Установлено, что у 72 % электросварщиков и у 66 % деревообработ-чиков, подверженных влиянию сварочного аэрозоля либо древесной пыли в концентрациях, превышающих ПДКдо 2 раз, имели место отклонения свободнорадикального статуса в сторону его активации, либо угнетения. Это свидетельствует о нарушении адаптации к производственным факторам умеренной интенсивности, когда адаптационные процессы не приводят к полной компенсации нарушений свободнорадикального статуса, сохраняя тем самым предпосылки для развития патологии, патогенетически связанной с нарушениями свободнорадикального метаболизма. Впервые показано, что нарушения иммунного статуса возникают у работников с нарушением адаптации свободнорадикального метаболизма к пылевому фактору. Индекс корреляции между наличием нарушений свободнорадикального и иммунного статуса составил + 0,92. Установлено, что нарушения свободнорадикального окисления и иммунологического статуса, являясь основными патогенетическими механизмами развития бронхолегочных заболеваний профессиональной этиологии, в совокупности с доклиническими нарушениями функции внешнего дыхания являются чувствительными и высокоспецифичными критериями для отбора групп профессионального пульмонологического риска.
Практическая значимость. Практическое использование результатов проведенных исследований позволяет осуществлять выявление доно-зологических нарушений со стороны органов дыхания у работников «пылевых» профессий, подверженных влиянию малотоксичных пылей. Применение разработанных критериев при проведении предварительных медицинских осмотров позволяет выявлять лиц с доклиническими нарушениями функции внешнего дыхания, а также с наличием преморбидного фона в виде отклонений со стороны свободнорадикального и иммунного статуса, что существенно повышает их эффективность. На этапе периодических медицинских осмотров их применение позволяет определять принадлежность работников к группе повышенного риска развития хронических бронхолегочных заболеваний, проводить их профилактическое лечение, направленное на повышение резистентности органов дыхания к воздействию промышленной пыли, сохранение здоровья, трудового долголетия и снижение трудовых потерь.
Полученные результаты позволяют определить сроки проведения медицинских осмотров в условиях лечебно-диагностических отделений центра профпатологии, контролировать эффективность проведения активной медицинской профилактики по предупреждению профессиональных заболеваний органов дыхания улиц, работающих со сварочным аэрозолем и древесной пылью. Внедрение разработанных объективных
критериев для направления на обследование стажированных работников обеспечивает экономию более 2,5 минимальных размеров заработной платы в расчете на одного работающего, связанных с проведением медицинских осмотров в условиях специализированных отделений центра профессиональных заболеваний.
Выявление ранних (доклинических) нарушений функции внешнего дыхания, иммунного статуса и свободнорадикального метаболизма позволяет осуществить "защиту временем" работников сварочного и деревообрабатывающего производств, их рациональное трудоустройство в сроки, исключающие развитие профессионального заболевания.
Внедрение в практику результатов исследований. По материалам проведенного исследования изданы информационные письма: «Функциональные респираторные тесты и их клиническая интерпретация при хронических заболеваниях легких» и «Новые возможности исследования биомеханики дыхания в диагностике обструктивных и рестриктивиых поражений легких» для практических врачей по функциональной оценке ранних вентиляционных нарушений у работников промышленных пред приятии.
В практическую деятельность МУЗ «Северная городская клиническая больница», МУЗ «Городская поликлиника № 4», МУЗ «Городская клиническая больница № 6 «Лепсе», цеховой службы ОАО «ВМП «ЛВИ-ТЕК», ОАО «Завод обработки цветных металлов», ООО «Вятская Крона» г. Кирова внедрены критерии отбора электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков для направления их на медицинские осмотры в условиях центра профпатологии, комплексная оценка ранних нарушений функции внешнего дыхания, свободнорадикального метаболизма и иммунного статуса у сварщиков и столяров-станочников.
В работу Кировского областного центра профессиональных заболеваний внедрена комплексная оценка свободнорадикального метаболизма у работников «пылевых» профессий в качестве критерия эффективности профилактики бронхолегочных заболеваний. Все информационные письма, методические и практические рекомендации утверждены Департаментом здравоохранения администрации Кировской области и доведены до сведения всех лечебно-профилактических учреждений Кировской области.
Результаты диссертационной работы использованы при подготовке лекционного материала для студентов Кировской государственной медицинской академии по курсу профессиональных болезней, а также для врачей, проходящих усовершенствование по циклу профессиональных заболеваний на факультете усовершенствования врачей.
Основные положения, выдвинутые на защиту.
1. Условия труда электросварщиков низколегированных сталей и деревообработчиков относятся к категории вредных. Ведущим вредным фактором у сварщиков является сварочный аэрозоль, содержание которого в ВРЗ превышает ПДК в 2 раза. Основным вредным произведет-
венным фактором у столяров-станочников является древесная пыль, содержащая двуокись кремния менее 2 %, с превышением ПДК в ВРЗ. в 1,2 раза.
Уровень ЗВУТ зависит от вида и физико-химических свойств промышленной пыли. Удельный вклад сварочного аэрозоля и древесной пыли в повышение уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности и структуру заболеваемости различен. Влияние древесной пыли на органы дыхания более выражено, нежели сварочного аэрозоля, что обусловливает более высокий уровень ЗВУТ по заболеваниям бронхолегочной системы у деревообработчиков, чем у сварщиков.
При вдыхании сварочного аэрозоля и производственной древесной пыли у части электросварщиков и столяров-станочников развиваются преморбидные отклонения свободнорадикального окисления, иммунного статуса и функции внешнего дыхания.
Изменения свободнорадикального метаболизма и иммунного статуса, коррелирующие с отклонениями функциональных респираторных тестов у работников «пылевых» профессий в доклинической стадии, представляют звенья одного и того же патогенетического механизма развития профессионального хронического бронхита и являются кли-нико-функциональными и патогенетическими критериями к формированию групп пульмонологического риска из числа практически здоровых работников сварочного и деревообрабатывающего производств.
Апробация диссертации и публикации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинической конференции Кировского областного центра профессиональных заболеваний (г. Киров, 15 января 2003 г.); на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и профессиональных болезней, общественного здоровья и здравоохранения, поликлинической терапии и физиотерапии с курортологией, факультетской терапии и фармакологии Кировской государственной медицинской академии (г. Киров, 20 января 2003 г.); на ежегодной областной научно-практической конференции для врачей интернов «Вопросы экспертизы временной нетрудоспособности» (г. Киров, 22 — 24 января 2003 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» — (г. Ленинск—Кузнецкий, 4 — 5 сентября 2003 года).
Всего по теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе и в центральной Российской печати (7 научных работ).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 198 источников (129 отечественных и 69 зарубежных). Работа содержит 12 таблиц и 68 рисунков.
