Введение к работе
Актуальность работы
Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространённых, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных исходов большинства заболеваний сердечнососудистой системы [Беленков Ю.Н, Мареев В.Ю , Агеев Ф.Т, 2002] Главными причинами ХСН являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия [Но К.К., PinskyJ.L., 1993].
В дополнение к кардиальной, кардиоренапьной, гемодинамической и нейрогумораль-ной концепциям прогрессирования ХСН в последние годы получили развитие теории цито-киновой активации и эндотелиальной дисфункции [Bachetti Т, Ferrari R , 1998].
В настоящее время в патогенезе ХСН установлена роль таких провоспалительных пи-токшюв, как фактор некроза опухоли а (ФНО-а) и интерлейкин-6, биологические эффекты которых сходны друг с другом [Насонов Е Л ,1999, Ольбинская Л И , Игнатенко С Б , 2001, 2003] Они являются главными индукторами синтеза С-реактивного белка (СРБ), повышение уровня которого ведет к прогрессированию ХСН [Strandberg Т Е, 2000]. В последние годы большое внимание уделяется роли в патогенезе ХСН таких провоспалительных цитокинов, как интерлейкин-1а (ИЛ-1а), интерлейкин-ір (ИЛ-1р), интерлейкин-8 (ИЛ-8) [Ольбинская Л И., 2001, 2003; Ситникова М Ю , 2001; Matsumori А., 1994] Однако их участие в развитии и прогрессировании ХСН до конца не определено Отсутствуют данные о взаимосвязи между уровнями этих цитокинов, СРБ и различными параметрами патологического процесса (возраст, наследственность, длительность заболевания, интенсивность курения, масса тела, птерхолестеринемия).
Эндотелий играет основную роль в регуляции тонуса сосудов и гемостаза [Furch-got R, Zawadzki J, 1980; Затейщиков A A, Затейщикова Д A , 1998], однако работ, посвященных изучению вазорегулирующей и антитромбогенной активности эндотелия стенки сосудов у пациентов с ХСН, недостаточно В литературе нет данных о взаимосвязи между концентрацией цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-1р, ИЛ-8, ФНО-а) и СРБ, вазорегулирующей и антитромбогенной акіивностью эндотелия стенки сосудов у больных ХСН.
В настоящее время стандартная терапия ХСН включает пять основных групп препаратов, эффект которых доказан и не вызывает сомнений: ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента (иАПФ), диуретики, р-адреноблокаторы, сердечные гликозиды и антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон) При этом назначение иАПФ показано всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации [Беленков Ю.Н, Мареев В.Ю., 2003] Однако не все эффекты иАПФ изучены достаточно хорошо Существуют данные о положительном влиянии иАПФ на некоторые гемостазиологические показатели больных с ХСН, что, возможно, снижает вероятность развития внутрисосудисто-го тромбообразования [Галин П.Ю., 2001; Карпов Ю.А, 2002]. В последние годы активно обсуждается вопрос о снижении концентрации цитокинов и СРБ в крови пациентов, страдающих ХСН, на фоне терапии иАПФ [Беленков Ю.Н., Мареев В Ю, 2003, Rettsma J.B., 1996; Визир В А., Березин А Е , 1999] Однако някопгсаншлх данных ещё недостаточно для окончательных выводов, что диктует необходимость f.a№fePMhtitltlifvutifif(far(i вопроса
Вес большую актуальность приобретает проблема комбинированного применения иАПФ и аспирина [Савенков МЛ, Иванов С.Н., 2001]. Изменения уровней провоспалитель-ных цетокинов, СРБ и выраженности дисфункции эндотелия у пациентов с ХСН на фоне стандартной терапии или стандартной терапии в комбинации с аспирином изучены недостаточно.
Цель работы
Определить клиническое и диагностическое значение выраженности воспаления, изменений вазорегулируїощей и антитромбогешюй активности эндотелия степки сосудов у больных хронической сердечной недостаточностью для объективизации тяжести состояния пациентов и оценки эффективности терапии
Задачи исследования
-
Изучить клиническое и диагностическое значение изменения уровней провоспали-тельных цитокинов и СРБ у больных ХСН при динамическом наблюдении в течение 90 дней.
-
Оценить клиническое и диагностическое значение изменения вазорегулирующей функции эндотелия стенки сосудов у больных ХСН при динамическом наблюдении в течение 90 дней.
-
Изучить клинико-диагностическое значение изменения ангитромбогенной (антиагре-гангной, антикоагулянтной, фибринолитической) активности эндотелия стенки сосудов у больных ХСН при динамическом наблюдении в течение 90 дней
-
Изучить особенности изменения уровня провоспалительных цитокинов, СРБ, вазорегулирующей и антитромбогенной активности стенки сосудов у больных ХСП на фоне различной терапии при динамическом наблюдении в течение 90 дней
Научная новизна
Впервые проведено сравнительное и динамическое исследование изменения уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-Іо, ИЛ-1р\ ИЛ-8, ФНО-а) и СРБ у больных ХСН на фоне различной терапии Выявлено, что для пациентов со П и Ш функциональными классами ХСН характерно повышение уровня СРБ и провоспалительных цитокинов, наиболее выраженное у больных с Ш функциональным классом (ФК) ХСП При улучшении клинического состояния (уменьшении выраженности симптомов ХСН, увеличении дистанции 6-минутной ходьбы, уменьшении суммы баллов по шкале оценки клинического состояния при ХСН) у пациентов со П и Ш функциональными классами ХСН происходит снижение уровня исследуемых цитокинов и СРБ
Впервые проведено сравнительное и динамическое исследование вазорегулирующей
активности эндотелия стенки сосудов у больных ХСН на фоне различной терапии. У пациен
тов со П и Ш функциональными классами ХСН выявлено нарушение вазорегулирующей
функции эндотелия, наиболее выраженное у больных с Ш функциональным классом ХСН
Установлены взаимосвязи между выраженностью нарушений вазорегулирующей функции
эндотелия и концентрацией СРБ в плазме крови и ИЛ-la, ИЛ-8, ФНО-а в сыворотке крови.
При улучшении клинического состояния (уменьшении выраженности симптомов ХСН, уве
личении дистанции 6-минутной ходьбы, снижении суммы баллов по шкале оценки клиниче
ского состояния при ХСН) у пациентов со П и Ш функциональными классами ХСН досто
верной положительной динамики вазорегулирующей функции эндотелия сосудов не выявле
но. ,*>-.'< *'''* '
,4 ас !"v
Впервые проведено сравнительное и динамическое исследование изменения антитромбогенной активности эндотелия стенки сосудов у больных ХСН на фоне различной терапии. У пациентов со П и ПІ функциональными классами ХСН выявлено снижение аитиагрегантной, шггикоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия стенки сосудов, наиболее выраженное у больных с Ш функциональным классом ХСН Установлены взаимосвязи между выраженностью нарушений аитиагрегантной и фибринолитической активности эндотелия стенки сосудов, снижением потокзависимой дилатадаи, уровнями провоспали-тельных цитокинов (ЙЛ-1а, ИЛ-1р, ИЛ-8) в сыворотке крови и СРБ в плазме крови. При улучшении клинического состояния (уменьшении выраженности симптомов ХСН, увеличении дистанции 6-минутной ходьбы, снижении суммы баллов по шкале оценки клинического состояния при ХСН) у пациентов со П и Ш функциональными классами ХСН повышается фибринолитическая активность эндотелия стенки сосудов при сохранении нарушений анти-агрегантной и антикоагулянтной активности
Исследовано изменение уровня провоспалительпых цитокинов, СРБ, показателей ва-зорегулирующей и антитромбогенной активности эндотелия у больных ХСН на фоне стандартной терапии ХСН (включавшей иАПФ, диуретики, р-адреноблокаторы, а также назначаемые по показаниям сердечные гликозиды и нитраты) или стандартной терапии ХСН в комбинации с аспирином На фоне стандартной терапии ХСН при улучшении клинического состояния пациентов выявлено снижение уровня всех исследуемых цитокинов в сыворотке крови и СРБ в плазме крови, имелась тенденция к повышению вазорегулирующей активности эндотелия стенки сосудов, отмечено улучшение антитромбогенной функции эндотелия, преимущественно за счёт повышения фибринолитической активности стенки сосудов Установлено, что на фоне стандартной терапии ХСН в комбинации с аспирином улучшение клинического состояния пациентов было выражено меньше, отсутствовало одновременное снижение уровней всех анализируемых цитокинов, снижалась вазорегулирующая активность эндотелия сосудов
Практическая значимость
У пациентов со П и Ш функциональными классами ХСН уровни провосгшлительных цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-ір, ИЛ-8, ФНО-а) в сыворотке крови и СРБ в плазме крови являются отражением тяжести заболевания и могут служить маркёрами эффективности проводимой терапии при динамическом наблюдении за пациентами
Полученные данные позволяют рекомендовать исследование антитромбогенной и вазорегулирующей активности эндотелия для определения тяжести состояния больных ХСН и оценки эффективности проводимой терапии
Для динамической оценки состояния эндотелия у пациентов с ХСН на фоне приёма препаратов, способных влиять на его функциональную активность, рекомендован неинва-зивный метод оценки вазорегулирующей активности сосудистой стенки
Основные положения, выносимые на защиту 1 Для пациентов со П и Ш функциональными классами ХСН характерно повышение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-1р, ИЛ-8, ФНО-а) в сыворотке крови и СРБ в плазме крови, наиболее выраженное у больных с ТП функциональным классом ХСН. 2. У пациентов со II и Щ функциональными классами ХСН выявлено снижение вазорегулирующей функции эндотелия стенки сосудов, наиболее выраженное у больных с Ш функ-
циональным классом ХСН. Установлена обратная взаимосвязь между вазорегулирую-щей активностью эндотелия сосудов и уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-8, ФНО-а) в сыворотке крови и СРБ в плазме крови 3. Для пациентов со II и ГО функциональными классами ХСН характерно снижение антиаг-регантной, антикоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия стенки сосудов. Повышение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-Іо, ИЛ-1р\ ИЛ-8) в сыворотке крови и СРБ в плазме крови отрицательно, а показатели потокзависимой дилатации положительно коррелируют с антиагрегантной и фибринолитической активностью эндотелия стенки сосудов. 4 У пациентов со П и ПІ функциональными классами ХСН на фоне стандартной терапии при улучшении клинического состояния снижается уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ- 1а, ИЛ-16, ИЛ-8, ФНО-а) в сыворотке крови и СРБ в плазме крови, улучшается антитромбогенная, прежде всего фибринолитическая, активность эндотелия стенки сосудов, имеется тенденция к улучшению вазорегулирующей функции эндотелия Внедрение
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы Саратовской областной клинической больницы Оформлено рационализаторское предложение Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 64-й научной конференции молодых учёных Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2003 год), на V ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2004» (Москва, 2004 год) По материалам диссертации опубликовано 5 работ Объём в структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 85 отечественных и 115 зарубежных источников Текст диссертации изложен на 164 страницах, содержит 35 таблиц
![Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений [Электронный ресурс]](/i/i/4378/189427.png "Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений [Электронный ресурс] Толстов Сергей Николаевич")
