Введение к работе
Актуальность проблемы.
Современная эпидемиология артериальной гипертонии (АГ) характеризуется ростом частоты первичной АГ в молодом возрасте, связанным с увеличением распространенности потенциально модифицируемых факторов риска АГ - ожирения, низкой физической активности и других.
Максимально точное определение фенотипа АД (нормотония, истинная АГ, скрытая АГ, гипертония белого халата) важно с точки зрения определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и решения вопроса о начале антигипер-тензивной терапии. Основу диагностики АГ у людей старше 18 лет составляет повторное измерение клинического АД в соответствии с методическими рекомендациями, закрепленными в современных руководствах по АГ. Суточное мониторирование АД (СМАД) является дополнительным методом оценки уровня АД (ЕОК/ЕОАГ 2007 г, ВНОК/РМОАГ 2008, 2010 г.).
В последние годы в исследовательской и клинической практике появилась возможность оценки артериальной ригидности и центрального (аортального) АД неинвазивными методами, в частности, с использованием аппланационной тонометрии лучевой артерии и преобразованием периферической пульсовой волны в центральную с применением трансформирующей функции. Анализ пульсовой волны позволяет точнее оценивать различия патофизиологических механизмов изолированной систолической АГ (ИСАГ) у молодых и пожилых людей.
Результаты NHANES III показали, что распространенность ИСАГ характеризуется двумя пиками: хорошо известным в пожилом возрасте и в меньшей степени выраженным в возрасте около 40 лет. О высокой частоте ИСАГ в подростковом и молодом возрасте свидетельствуют и данные других исследователей (Кисляк О.А., 2007., Sorof J.M. et al., 2002, Malhon J., 2003, Halsen H. et al, 2006). При этом активно обсуждается феномен «ложной ИСАГ» у молодых - повышение систолического АД в плечевой артерии при нормальном уровне центрального АД вследствие избыточной амплификации пульсовой волны от центра к периферии (Mahmud A, Feely J., 2003). Предполагают, что еще одним механизмом формирования ИСАГ у молодых является высокий сердечный выброс (McEniery СМ., 2005). Однако существенным ограничением исследований в этой области является оценка уровня АД у молодых без достаточного количества повторных клинических измерений и без выполнения суточного мониторирования АД, отсутствие нормативов характеристик центральной пульсовой волны.
В связи с этим изучение клинико-диагностического значения комплекса разных методов оценки АД (клинического измерение, суточное мониторирование и измерение центрального АД) представляется актуальным.
Цель исследования. Изучить фенотипы АД и их детерминанты у молодых мужчин с анамнезом повышения АД при случайных измерениях с использованием разных методов оценки периферического (многократное клиническое измерение, суточное мониторирование) и центрального АД (анализ пульсовой волны).
Задачи исследования.
У мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях: 1. С использованием повторных клинических измерений и суточного мониторирования АД оценить частоты фенотипов АД, типов АГ (изолированной систоличе-
ской АГ, изолированной диастолической АГ, систоло-диастолической АГ), и детерминанты этих состояний.
-
Проанализировать вариабельность АД при клинических измерениях (во время одного визита и между визитами) и суточном мониторировании АД при разных фенотипах АД.
-
С использованием аппланационной тонометрии лучевой артерии и функции преобразования периферической пульсовой волны в центральную, измерения скорости распространения пульсовой волны между сонной и бедренной артериями изучить характеристики центральной пульсовой волны и артериальной ригидности в подгруппах, выделенных в зависимости от фенотипа АД
-
Сопоставить клинические, гемодинамические показатели (сердечный выброс, общее периферическое сосудистое сопротивление), характеристики артериальной ригидности и центральной пульсовой волны у пациентов с устойчивой изолированной систолической АГ и систоло-диастолической АГ
-
Установить нормативы центрального АД и характеристик центральной пульсовой волны и проанализировать частоту и возможные клинические особенности ложной изолированной систолической АГ.
Научная новизна.
У мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях впервые использован комплекс методов оценки АД в плечевой артерии (клиническое измерение, суточное мониторирование) и центрального АД на основании не-инвазивного анализа пульсовой волны с применением валидированной генерализованной трансформирующей функции. При сопоставлении повторных клинических измерений и суточного мониторирования АД установлено, что частота устойчивой АГ составляет 57,7%, при этом доминирующим типом АГ является изолированная систолическая АГ. Установлена ассоциация устойчивой АГ с семейным анамнезом АГ, абдоминальным ожирением. Изучена межвизитная и суточная вариабельность АД в качестве предиктора фенотипа АД. Впервые изучены и установлены различия характеристик артериальной ригидности и центральной пульсовой волны в зависимости от фенотипа АД и типа АГ. Впервые предпринята попытка изучения феномена «ложной» изолированной систолической АГ у молодых с использованием тщательной оценки фенотипа АД в плечевой артерии, определения нормативов центрального АД и изучения характеристик сердечного выброса и ОПСС.
Практическая значимость.
Обоснована целесообразность включения СМАД в алгоритм обследования мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях для определения фенотипа АД, особенно при повышении клинического АД I степени. Установлены нормативы центрального АД и характеристик центральной пульсовой волны для мужчин 18-27 лет.
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней, кафедре кардиологии и клинической фармакологии ФПК MP РУДН, в работе кардиологических и терапевтических отделений ГКБ №64 г. Москвы.
Апробация работы состоялась 02 февраля 2011 г. на заседании сотрудников кафедр пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета РУДН, кафедры кардиологии и клинической фармакологии ФПК MP
РУДН и врачей ГКБ № 64 г. Москвы. Материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов 2009 г. (Москва), Конгрессе Европейского общества по АГ 2008 г. (Берлин), 2009 г. (Милан), 2010 г. (Осло), Конгрессе Американского общества по АГ 2010 г. (Нью-Йорк).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту:
-
У молодых мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях частота устойчивой АГ, установленной на основании повторных клинических измерений и СМАД составляет 57,7%. Предикторами устойчивой АГ являются семейный анамнез АГ, абдоминальное ожирение.
-
У мужчин 18-27 лет с анамнезом повышения АД при случайных измерениях выполнение многократных клинических измерений АД не исключает необходимость проведения СМАД при АГ I степени.
-
Характеристики центральной пульсовой волны существенно различаются в подгруппах устойчивой и неустойчивой АГ, а также в подгруппах с изолированной систолической и систоло-диастолической АГ.
-
При тщательной оценке уровня АД в плечевой артерии с использованием многократных клинических измерений и СМАД, а также определения нормативов уровня центрального систолического и пульсового АД, наличие феномена «ложной» изолированной систолической АГ как проявления избыточной амплификации пульсовой волны от центра к периферии не обнаружено.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 176 источников, из которых 29 отечественных и 147 зарубежных.
