Введение к работе
Актуальность темы. К проблемам злокачественных неходжкинских лимфом привлечено внимание исследователей самых различных специальностей: гематологов, онкологов, терапевтов, иммунологов и других.
Индолентные неходжкинскис лимфомы (или зрелоклеточные лимфопролнферативные заболевания, или неходжкинскис лимфомы низкой степени злокачественности) составляют гетерогенную группу морфологически зрелых лимфатических опухолей, встречающихся преимущественно у пожилых (Мазуров В.И. и соавт., 1992; Абдулкадыров К.М. и соавт., 2000). Они характеризуются низкой пролиферативной активностью клеток и клинически медленно прогрессирующим течением с выживаемостью от 3 до 10 лет и более (Вуд М.Э., 1997). У взрослых индолентные нехождкмнекие лимфомы составляют около 70% от всех лимфом (Мазуров В.И. и соавт., 1992; Абдулкадыров К.М. и соавт., 2000). Частота злокачественных лимфом неизменно увеличивается в последние годы во всем мире (Reis L.A.G. et al., 1994). Так, в Европе она на уровне 6,75 - 14,76, в России - 3,9 на 100 000 населения (Чиссов В.И. и соавт., 1999; Jack A.S., 1996). Непосредственно для больных, умерших от злокачественных лимфом, потери значительны. В среднем каждый мужчина не доживает 23,3 года, женщина - 24,2 года (Аксель Е.М., 1992).
Рядом исследователей показано, что при индолентных неходжкинских лимфомах наиболее существенным из неблагоприятных факторов является наличие экстранодальных поражений (Смирнова О.С. и соавт., 1992; Новик А.А., 1996; Мельниченко В.Я., 1996). Вовлечение внутренних органов в
лимфопролиферативный процесс может быть первичным, но чаще это результат его генерализации (Воробьев А.И. и соавт., 1986; Мазуров В.И., Климко Н.Н., 1993; Oliveira et al, 1996; Li Y.X. et al., 1998).
Одной из серьезных проблем является прижизненная диагностика эктранодальных поражений у больных индолентными неходжкинскими лимфомами. Вовлечение в опухолевый процесс внутренних органов при индолентных лимфомах отмечается на этапе клинического обследования у небольшого процента больных, в то время как по данным аутопсии опухолевые поражения выявляются более чем у 60% (Новик А.А., 1996).
Картина эктранодальных поражений при индолентных неходжкинских лимфомах чрезвычайно полиморфна и неспецифична, что, вероятно, не дает возможности определить их прогностическую значимость при данной группе заболеваний (Берчану Шт., 1985; Файнштеин Ф.Э. и соавт., 1987; Epstein Е.Н. et al., 1972; Brandt J.L. et al., 1981).
Актуальной является проблема дифференциальной оценки влияния различных органных поражений (сердца, легких, печени, ЦНС, костного мозга и др.) на исход заболевания и в связи с этим их учет при выборе варианта стандартной химиотерапии (Мазуров В.И, Климко Н.Н., 1993; Рассохин В.В., 1997; Лосева М.И. и соавт., 1999; Morrison J. et al., 1996; Catovsky D., 1998).
До сегодняшнего дня не разработаны факторы прогноза экстранодальных поражений при индолентных неходжкинских лимфомах, что и требует дальнейших усилий в области оценки значимости различных клинико-лабораторных показателей, как факторов риска.
Изучение специфических зкетранодальных поражений позволяет расширить и уточнить наши представления о данной группе заболеваний.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинических особенностей, частоты и структуры зкетранодальных поражений при различных индолентных исходжкинских лимфомах, определение ведущих клинических признаков, влияющих на исход и выживаемость, а также уточнение показаний к полихимиотерапии для данной категории больных.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить клинические особенности экстранодальных поражений
при различных вариантах индолентных неходжкинских лимфам на
разных этапах опухолевой профессии.
2. Установить частоту и структуру эктраподальных поражений
при различных вариантах индолентных неходжкинских лимфом.
3. Сопоставить выявленные неинвазивпыми методами
исследования экстранодальные поражения с данными гистологических
исследований биоптатов тканей при индолентных неходжкинских
лимфомах.
-
Оценить возможности прогнозирования продолжительности жизни больных индолентпыми неходжкипскими лимфомами с экстранодальными поражениями.
-
Выделить ведущие клинические признаки эктранодальных поражений, влияющих на исход и общую выживаемость больных индолентпыми неходжкинскими лимфомами.
6. Уточнить показания к интенсификации лечения больных индолентными неходжкинскими лимфомами.
Научная новизна. Впервые на основании комплексного обследования создана концепция экстранодальпых поражений при индолентных неходжкинских лимфомах и выделены ведущие клинико-лабораторные, инструментальные признаки данных поражений.
Определена прогностическая значимость ряда клинических признаков и дана оценка влиянию эктранодальных поражений на выживаемость больных.
Впервые предложены исходные критерии и решающие правила, позволяющие оценить вероятность наличия экстранодальных поражений у больных индолентными неходжкинскими лимфомами.
Практическая значимость работы. На основании изучения
клинических, гематологических, биохимических,
иммуиофенотипических, цитологических и гистологических признаков
различных вариантов индолентных неходжкинских лимфом
разработаны дифференциально-диагностические критерии
экстранодальных поражений и прогностические маркеры выживаемости больных с разной степенью распространенности лимфопролиферативного процесса.
При первичном обследовании больных индолентными неходжкинскими лимфомами определена необходимость проведения стадирования для выявления экстранодальных поражений, имеющих прогностическое значение в плане влияния на общую выживаемость.
Особенности течения экстранодальных поражений при
индолентных неходжкинских лимфомах оказывают существенное
влияние на прогноз течения болезни и должны учитываться при
разработке лечения.
Реализация работы. Полученные теоретические и практические результаты исследования внедрены в научную и лечебную деятельность отделений гематологического и радиологического центров Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н.Бурденко, занимающихся лечением лимфопролиферативных заболеваний.
Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании гематологии на кафедрах общей терапии и онкологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (г. Москва), кафедрах терапии N 1 им. Э.Э.Эйхвальда и онкологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы
1. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научной конференции Медицинского Управления МВД РФ (Москва, 1998), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000), V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000), научно-практических конференциях в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н.Бурденко (Москва, 2000, 2001), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном
лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), Российско-голландской конференции «Диагностика и лечение лимфом» (Санкт-Петербург, 2001), Всероссийской научной конференции «Кардиология- XXI век» (Санкт-Петербург, 2001), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы раннего постцитостатического периода» (Москва, 2002), Научно-практической конференции «Клинические аспекты авиационной медицины» (Москва, 2002), 10-й Международной конференции «СПИД, рак и родственные проблемы» (Санкт-Петербург, 2002), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2002).
-
Изданы справочные пособия для военных врачей «Стандартизированные подходы к диагностике и лечению наиболее распространенных форм злокачественных новообразований», Москва, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2000 и 2001 гг.; методические рекомендации «Диагностика и прогнозирование экстранодальных поражений у больных индолентными лимфомами», Москва, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2002 г.; приказ начальника главного военно-медицинского управления МО РФ N 574 от 9 декабря 1999 г. «О совершенствовании системы учета онкологических больных в Вооруженных Силах Российской Федерации».
-
Зарегистрировано 5 рационализаторских предложений.
Публикации, По теме диссертационного исследования опубликовано 38 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа изложена на 337 страницах машинописного текста, включая 43 таблицы, 16 рисунков, 20 клинических наблюдений. В указателе литературы приведено 400 источников, из них 115 отечественных и 285 зарубежных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Частота экстраподальных поражений при индолентных неходжкинских лимфомах по данным секционного исследования варьирует от поражения одной до шести областей, наиболее часто - поражение четырех экстраподальных областей.
-
Клинически лимфоиднос поражение желудка прті индолентных неходжкинских лимфомах прижизненно диагностируется в 67% случаев, печени - в 59%, тонкой кишки — в 8%, плевры с наличием плеврального экссудата - в 6%, пищевода и толстой кишки - а 0,5% случаев. На аутопсии лимфоидная инфильтрация печени встречается в 87% случаев, желудка- в 80%, почек - в 46%, легких и плевры - в 32%, толстой кишки - в 27%, тонкой кишки - в 18%, сердца - в 15% и пищевода также - в 15% случаев.
-
К предикторам экстраподальных поражений у больных индолентными неходжкинскими лимфомами относятся: мерцательная аритмия (р=0,08), увеличение внутригрудных лимфатических узлов (р=0,03), инфильтрация легочной ткани (р=0,03), жалобы на боли в животе (р=0,005), гемоглобин менее 100 г/л (р=0,02), абсолютный лимфоцитоз
периферической крови (р=0,03), повышение ЛЛТ (р=0,05) и ЛДГ (р=0,08). 4. Наличие экстранодальных поражений при индолентных иеходжкинских лимфомах ведет к сокращению общей выживаемости и является показанием к интенсификации лечения.
