Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Предикторы рецидивирования и прогрессирования язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 10
1.1. Факторы риска развития и прогрессирования язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 11
1.2. Факторы агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 13
1.3. Дуоденогастральный рефлюкс: спорные и нерешенные вопросы 18
1.4. Психосоматические особенности, качество жизни при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 22
1.5. Возможности клинического прогнозирования осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 26
Глава II. Материалы и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика больных 32
2.2. Методы исследования 34
Глава III. Клинические и личностные особенности больных с осложненным течением ЯБДК 43
3.1. Клинико-эндоскопическая характеристика больных 43
3.2. Особенности личности у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 55
3.3. Оценка качества жизни у больных с осложненным и неосложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 63
Глава IV. Суточные ритмы кислотопродукции, ощелачивания и дуоденогастральный рефлюкс у больных с осложненным течением ЯБДК 67
4.1. Данные суточного мониторинга рН до назначения антисекреторной терапии 67
4.2. Суточный мониторинг внутрижелудочной кислотности в оценке эффективности антисекреторной терапии язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки 74
Заключение 79
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Библиографичекий список
- Факторы риска развития и прогрессирования язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
- Клиническая характеристика больных
- Клинико-эндоскопическая характеристика больных
- Данные суточного мониторинга рН до назначения антисекреторной терапии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) является одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварения и встречается у 10-15% населения [78,103]. По данным Министерства здравоохранения, заболеваемость ЯБДК в нашей стране в 1963 г. составляла 82 на 100 000 населения, а к 2001 г. её частота возросла до 157,6 случаев [41, 68]. Хроническое, часто рецидивирующее течение ЯБДК, высокий процент осложнений, которые нередко приводят больных к частичной или полной утрате трудоспособности, необходимость привлечения в процесс лечения больного врачей многих специальностей дают основание считать эту патологию актуальной междисциплинарной и социально значимой медицинской проблемой.
Известно, что у 26-42 % больных ЯБДК возникают различные осложнения, среди которых желудочно-кишечные кровотечения составляют 30-40% случаев, перфорации язв — 21-27% [6, 17, 23, 46, 90, 147, 154]: К сожалению, приходится констатировать, что, несмотря на достигнутые успехи в консервативном лечении ЯБДК, связанные с открытием Helicobacter pylori (HP), количество осложненных форм заболевания не только не имеет тенденции к снижению, а наоборот возрастает [65]. Вопреки достижениям медицины, летальность при перфоративных пептических язвах двенадцатиперстной кишки в течение последних десятилетий существенно не снижается и составляет в среднем 8-12% [47, 56, 163]. Кровотечения из дуоденальных язв также занимают одно из первых мест в структуре смертности от ЯБДК [7,17,32].
Современная медикаментозная, терапия способна снизить желудочную секрецию до безопасного уровня в плане рецидива язвенного процесса с одновременной санацией слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [1]. В связи с этим встает вопрос: почему даже относительно успешное терапевтическое лечение ЯБДК не может предотвратить рецидивирования данной патологии и развития её осложнений?
Неудивительно, что проблема ЯБДК постоянно находится в зоне особого внимания как терапевтов и гастроэнтерологов, так и хирургов. Сложность данной проблемы во многом связана с отсутствием критериев, определяющих прогноз течения заболевания. Факторы, приводящие к рецидивированию заболевания и развитию осложнений, остаются недостаточно изученными, а опубликованные в литературе данные о роли отдельных предикторов в развитии осложнений носят противоречивый характер.
Все это ставит вопрос о дальнейшем, более глубоком, изучении особенностей патогенеза осложненного течения ЯБДК.
В связи с этим была поставлена цель — изучить клинические, личностные особенности, качество жизни и суточный ритм интрагастрального рН у больных ЯБДК и выявить предикторы, способствующие формированию осложненного течения заболевания.
Намечено решить следующие задачи:
Выявить предикторы осложненного течения ЯБДК с развитием кровотечения или перфорации путём сопоставления клинических и эндоскопических особенностей течения заболевания.
Определить особенности суточного ритма интрагастральной кислотности, ощелачивания и дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) при осложненных и неосложненных формах ЯБДК.
Исследовать психологический статус и показатели качества жизни больных с осложненной и неосложненной ЯБДК.
С помощью суточного мониторинга рН оценить эффективность проводимой антисекреторной и эрадикационной терапии у больных с осложненным течением ЯБДК.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Осуществлен комплексный подход к изучению осложненной ЯБДК с оценкой клинико-функциональных, психосоматических проявлений и качества жизни больных. Установлена взаимосвязь психоэмоциональных отклонений и качества жизни пациентов с особенностями течения заболевания.
Впервые с использованием 24-часового мониторинга рН изучены суточные ритмы кислотопродукции, ощелачивания, степень выраженности ДГР при осложненной и неосложненной ЯБДК, а также антисекреторная активность ингибиторов протонной помпы и частота ночного кислотного прорыва.
Впервые, на основании суточного мониторирования рН предложена оптимизация дозирования ИПП в качестве базисной антисекреторной терапии и схемах антихеликобактерного лечения у больных осложненной ЯБДК.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
На основании полученных результатов определена тактика обследования и лечения больных осложненной ЯБДК, позволяющая снизить риск развития неблагоприятных исходов.
Доказана необходимость суточного мониторинга интрагастрального рН не только до назначения антисекреторной терапии (для оценки кислой секреции желудкаш степени выраженности-дуоденогастрального рефлюкса), но и на фоне лечения - для подбора эффективных доз ингибиторов протонной помпы, в том числе и преодоления ночного кислотного прорыва.
Показана целесообразность применения у больных с осложненным течением ЯБДК комплексного обследования: помимо анализа анамнестических данных, эндоскопической картины болезни и тестирования на HP целесообразно анкетирование с помощью визуальной аналоговой шкалы на предмет выраженности болевого и диспептического синдромов.
Для оценки качества жизни больных, характеристик болевого абдоминального синдрома, психосоматических особенностей личности, могут применяться адаптированные варианты опросников MOS SF-36, СМОЛ, ТОБ, Мак-Гилловская анкета, боли, чтобы наряду с проведением «традиционной» терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки использовать методики психологической реабилитации.
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено госпитальное, обсервационное исследование типа случай-контроль таким образом, что пациенты с осложненным течением язвенной бо-
лезни двенадцатиперстной кишки полностью соответствовали пациентам с не-осложненным течением заболевания по полу, возрасту, соматическому статусу, материальному и социальному положению — группы можно было адекватно сравнить.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Больные с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют ряд особенностей клинических проявлений, суточного ритма интрагастрального рН, психологического статуса и качества жизни, эффективности стандартной антисекреторной терапии, что необходимо учитывать при проведении диагностических и лечебных мероприятий.
Больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с наличием деструктивных осложнений в анамнезе, в отличие от пациентов с неослож-ненным течением заболевания, имеют более высокий уровень суточной интрагастральной кислотности, декомпенсацию ощелачивания и нуждаются в проведении активной антисекреторной терапии.
У каждого третьего больного с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, получающего стандартную дозу ингибиторов протонной помпы (ИПП), имеет место ночной кислотный прорыв, способствующий увеличению сроков рубцевания язвы и увеличению длительности временной нетрудоспособности, снижению эффективности эрадикационных схем. Использование суточного мониторинга рН для оценки адекватного ки-слотосупрессивного эффекта ИПП способствует оптимизации лечения.
Выделение группы больных с высокой вероятностью развития осложне-' ний язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и применение более активной тактики их лечения и профилактики рецидива способствует улучшению прогноза заболевания.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Исследования суточного мониторинга интрагастрального рН, психологических особенностей, отношения к болезни и качества жизни используются
в работе гастроэнтерологического отделения ГУЗ «Областная клиническая больница».
По результатам исследования подана заявка на изобретение, принято к использованию рационализаторское предложение «Способ прогнозирования течения язвенной болезни по выявлению феномена ночного кислотного прорыва» (№2745,21.06.2007).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ
Основные положения работы доложены на 6-м и 7-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2004, 2005 гг.), заседании Тверского общества терапевтов и кардиологов (Тверь, 2006, 2007 гг.), 11-й и 13-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2006, 2007), 8-м съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008).
Основные положения исследования изложены в 29 научных работах, в том числе в 6 статьях рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.
Факторы риска развития и прогрессирования язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Среди факторов, способствующих рецидивированию и прогрессированию ЯБДК, выделяют пол, возраст, наследственную предрасположенность, алиментарные нарушения, прием ульцерогенных препаратов, вредные привычки.
Касаясь значения пола в развитии болезни, следует сказать, что у женщин заболевание встречается реже, чем у мужчин — в соотношении 1:4-1:7 [89, 145]. В ряде работ [3, 40, 58, 87] отмечается, что ЯБДК встречается преимущественно в возрасте от 30 до 50 лет. Однако в некоторых исследованиях было доказано, что примерно у половины больных ЯБДК начинается в возрасте до 30 лет и сопровождается частым и быстрым развитием осложнений [140, 153].
Наследственная предрасположенность к возникновению и прогрессиро-ванию болезни представляет фон, на котором реализуются неблагоприятные воздействия других этиологических факторов: психоэмоциональных, алиментарных, инфекционных и других [62, 73, ПО, 149, 170]. Пути реализации включают группу крови 0 (I) [67, 79], гиперсекрецию соляной кислоты [55, 64, 81, 111, 204], гиперплазию пилорических G-клеток и гипергастринемию [69, 87, 92, 214]. Кроме того, у больных с наследственной отягощенностью по язвенной болезни заболевание начинается обычно в более молодом возрасте и характеризуется прогрессирующим течением, чем у пациентов без генетической предрасположенности [24, 115].
Многочисленные наблюдения показали, что нарушения режима и характера питания (употребление грубой и острой пищи, стимулирующей желудочное кисло-товыделение, значительные перерывы в еде, пристрастие к кофе и т.д.) способны провоцировать возникновение рецидивов ЯБДК [41,56, 87,88,160,199].
В последнее время отмечается увеличение употребления ульцерогенных препаратов, а именно, нестероидных противовоспалительных средств и глюкокорти-коидов, которые приводят к подавлению синтеза простагландинов Е, нарушению кровообращения и регенерации эпителия слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [7,38,68,145,178].
В ряду факторов, способствующих развитию рецидивов ЯБДК, рассматриваются также курение и злоупотребление алкоголем. В литературе существуют немногочисленные данные об отрицательном влиянии курения, способствующего как удлинению сроков заживления, язв, так и укорочению периодов ремиссии [17, 150, 180]. Это связывается с угнетающим влиянием никотина на секрецию бикарбонатов и синтез простагландинов, ухудшением кровоснабжения [183, 213], стимуляцией выработки пепсиногена 1 [201], возникновением различных двигательных нарушений [206]. В то же время не всем авторам удается найти зависимость между курением и течением ЯБДК [80].
При изучении влияния алкоголя на прогрессирование ЯБДК нами не было найдено в доступной литературе соответствующих исследований. Известно лишь, что этанол повреждает эпителиальные клетки слизистой гастродуоденаль-ной зоны лишь в случае, если его концентрация составляет 10% и более от общего объема содержимого желудка [41]. Поэтому проблема влияния курения и злоупотребления алкоголем на прогрессирование заболевания требует проведения дальнейших исследований.
По традиционным представлениям, в основе образования язвы лежит нарушение равновесия между агрессивными и защитными свойствами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К факторам агрессии относятся: гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, травматизация гастродуоде-нальной слизистой и обсеменённость Helicobacter pylori. Факторами защиты являются: слизисто-бикарбонатный барьер, активная регенерация эпителия, механизмы нейтрализации соляной кислоты, адекватная микроциркуляция гаст-родуоденальной зоны [14,47, 63, 96].
В настоящее время известно, что одним из важных факторов образования дуоденальных язв является гиперсекреция соляной кислоты, которая может быть обусловлена увеличением массы обкладочных клеток, гиперплазией гастринпро-дуцирующих клеток и уменьшением количества соматостатинпродуцирующих клеток [1, 32, 58, 128]. Причинами повышенного кислотообразования могут также выступать нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовы-деления, повышение выработки пепсиногена и пепсина и изменение двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), проявляющееся задержкой или ускорением эвакуации кислого содержимого из желудка [101, 105, 132, 158]. Особенностью секреторных нарушений при дуоденальной язве является высокая базальная и стимулированная гиперацидность как в фазе обострения, так и в период ремиссии [29, 58, 115, 168].
Определенную роль в патогенезе язвообразования в двенадцатиперстной кишке играет нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки [67, 94, 110]. При этом было доказано, что у больных с ЯБДК в период обострения объемный кровоток в слизистой оболочке понижен. Снижение кровотока и гипоксия в поврежденных зонах способствует генерации свободных радикалов, которые стимулируют развитие внутриклеточного ацидоза, непосредственно увеличивая повреждение слизистой оболочки двенадца-1 типерстной кишки [26, 40]. Образовавшиеся продукты перекисного окисления липидов, в свою очередь, способствуют повышению тонуса сосудов, вызывая снижение кровотока и гипоксию. Тем самым создается замкнутый круг поражения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки [72, 159].
Появление в последнее время методов исследования защитных факторов способствовало их активному изучению. При этом оказалось, что в защите слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки задействованы механизмы, включающие и клеточные и внеклеточные уровни [124]. Из них к первому механизму относят клеточный транспорт ионов Н+, Na+ и НСОз", регулирующий с помощью механизма обратной связи внутриклеточную рН, а ко второму - анатомические и функциональные особенности строения слизистой оболочки. Анатомически выделяют три линии «защиты»: преэпителиальную, состоящую из слизисто-бикарбонатного и фосфолипидного слоев; эпителиальную, образованную клетками поверхностного эпителия и субэпителиальную, представленную элементами собственной пластинки, включая базальную мембрану, сеть капилляров, микрофаги, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки, нервные окончания и гладкую мускулатуру [198]. Подобное строение слизистой оболочки облегчает локализацию повреждения и обеспечивает функциональные «защитные» механизмы. К ним относят внутрипросветную нейтрализацию соляной кислоты и пепсина, секрецию слизи и бикарбонатов, непроницаемость слизистой оболочки для ионов связывание чужеродных антигенов иммунокомпетентными клетками, активную миграцию и пролиферацию клеток поверхностного эпителия, высокий уровень кровотока в капиллярах субэпителиального слоя [54, 121].
К факторам защиты также относят дуоденальный тормозной механизм, обеспечивающий смену желудочной фазы пищеварения на кишечную [31, 105]. При нарушении дуоденального торможения желудочной секреции в желудке, освободившемся от пищевого химуса, продолжается выработка соляной кислоты и пепсина, что в отсутствие буферного действия пищи приводит к повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Ряд исследователей [91, 131, 179, 197, 207] относят к цитопротекции способность некоторых веществ предупреждать повреждение гастродуоденальной слизистой. К подобным веществам относятся факторы роста слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (эпидермальный фактор роста, гастрин), простагландины Е и А, полиамины.
Клиническая характеристика больных
В основу работы положены результаты обследования 177 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в фазе рецидива. Все больные находились на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «Областная клиническая больница» в 2004-2007 гг. Основную группу составили 112 (63%) пациентов с осложненным течением заболевания [наличие деструктивных осложнений (кровотечения или перфорации) в анамнезе не менее 1 месяца назад — ЯБО]. В группу сравнения вошли 65 (37%) больных с неосложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (обострения 1 и менее в течение года, отсутствие когда-либо деструктивных осложнений — ЯБН). Минимальная продолжительность заболевания на момент включения в исследование составила 2 года. Критериями исключения из исследования являлись: 1) возраст моложе 18 лет (одно из условий работы с опросником СМОЛ); 2) наличие сопутствующей патологии; 3) наличие психических заболеваний; 4) указание в анамнезе на приём в течение последних 3-х месяцев ульцерогенных препаратов (нестероидных противовоспалительных, глюкокортикоидов и др.); 5) предшествующее хирургическое лечение с выполнением резекции желудка, гастрэктомии, ваготомии; 6) наличие рубцо-во-язвенного стеноза выходного отдела желудка, поскольку в этом случае имеется техническая невозможность проведения рН-метрии; 7) пенетрирующие язвы (вовлечение соседних органов); 8) перивисцерит. Исходя из перечисленных критериев исключения в исследование не были включены 34 пациента из группы ЯБО и 21 пациентов из группы с ЯБН.
Как видно из данных, приведённых в таблице 2.1, в группах основную долю наблюдавшихся составили мужчины в возрасте от 31 до 45 лет.
Всем больным проводилось клиническое обследование соответственно «Стандартам (протоколам) диагностики и лечения болезней органов пищеварения», предусмотренных приказом Министерства здравоохранения России № 125 от 17 апреля 1998 г. [98]. Диагноз ЯБДК устанавливался на основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования и результатов эзофагогастродуо-деноскопии (ЭГДС). Также определялась локализация, иррадиация, связь боли с приемом пищи. Интенсивность боли оценивалась с помощью десятибалльной визуальной аналоговой шкалы: 0 — отсутствие боли, 1-3 — слабая, 4-6 — умеренная, 7-10 — интенсивная. Оценивалось наличие или отсутствие диспепсии: тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги, изменения стула. Для объективной оценки болевого синдрома использовался Мак-Гилловский опросник боли [182]. Интерпретация проводилась по сенсорной (ощущение боли), аффективной (эмоциональная реакция на боль), оценочной (интеллектуальное переживание, «внутренняя картина болезни»), интенсивности и общей шкалам.
Пациенты подвергались комплексному клинико-инструментальному обследованию (ЭГДС, морфологическому исследованию биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с целью оценки степени обсе-мененности HP, определению наличия антител IgG к HP в сыворотке крови и их титра, суточной интрагастральной рН-метрии), применялся психологический тест СМОЛ, психодиагностическая методика «Тип отношения к болезни» (ТОБ), анкеты качества жизни SF-36.
Больные HP-позитивной ЯБДК получали в стационаре стандартную 10-дневную схему эрадикационной терапии: омепразол 40 мг в сутки + амокси-циллин 1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки. Далее лечение продолжалось в виде антисекреторной терапии омепразолом в дозе 40 мг\сутки (если не требовалось индивидуальной коррекции дозы). Этот препарат пациент получал до заживления язвенного дефекта [39]. Контрольные ЭГДС проводились каждые 14 дней от начала лечения до рубцевания язвенного дефекта.
Дальнейшее лечение пациентов осуществлялось «по требованию», то есть при появлении симптоматики рецидива им рекомендовался приём антисекреторного препарата (омепразол 40 мг в сутки в течение 1-й недели с последующим приёмом 20 мг на ночь ещё 2 недели). Контроль эффективности эрадикационной терапии осуществлялся при помощи дыхательного Хелик-теста через 1 месяц с момента окончания лечения.
Эндоскопическое исследование. ЭГДС проводилась всем больным с помощью аппарата «Olympus» (Япония) до и после курса противоязвенной терапии. Визуально оценивались локализация, размеры, форма, глубина язвенного дефекта, характер изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (наличие атрофии, гиперемии, геморрагии, полных и неполных эрозий), а во взятых биоптатах проводилось цитологическое исследование с целью оценки степени обсемененности HP. Определялись эндоскопические признаки дуоденогастрального рефлюкса [38, 64, 107, 174]. К последним относились прямая провокация ДГР при эндоскопическом исследовании, а также наличие пенистой желчи в синусе желудка, зияние привратника во время ис следования, гиперемия антрального отдела желудка как косвенные признаки рефлюкса [177].
Диагностика инфекции HP. Для первичной диагностики хеликобактер-ной инфекции применялись бактериоскопия и серологическая методика. Для проведения бактериоскопии пациентам во время ЭГДС проводили прицельную биопсию, при которой бралось не менее 2 биоптатов слизистой антрального отдела, тела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки. С образцов биопсий-ного материала делали мазки-отпечатки. Степень бактериальной обсемененно-сти слизистой оболочки определялась по числу HP в поле зрения [104]. При этом выделялись три степени обсемененности HP: + — слабая степень — до 20 микробных тел в поле зрения; -н- - средняя — до 50 микробных тел в поле зрения; +++ - высокая степень — более 50 микробных тел в поле зрения.
Для определения наличия антител IgG к HP в сыворотке крови и их титра использовался иммуноферментный тест «ИммуноКомб HP IgG» (Орженикс). Методика «Иммунокомб» основана на модификации твердофазного иммунофермент-ного анализа [53]. Уровень антител IgG к HP в образцах выражался в условных единицах на миллилитр (U/ml): титр антител менее 20 U/ml — отрицательная реакция, т.е. отсутствие антител IgG к HP; свыше 20 U/ml — положительная реакция.
Для контроля эффективности эрадикационной терапии использовался дыхательный Хелик-тест («Ассоциация Медицины и Аналитики — АМА»), основанный на кинетической оценке концентрации паров аммиака в воздухе ротовой полости после приема пациентом мочевины нормального изотопного состава [39]. Пациент принимает раствор мочевины и дышит в пробоотборную трубку аппарата. Концентрация аммиака в первые 2 минуты исследования после приема пациентом мочевины оценивается прибором как базальная, в последующие 7 минут — как нагрузочная. В конце исследования прибор указывает средние и максимальные значения базальной и нагрузочной концентрации аммиака, по разности которых судят об инфицированности HP.
Клинико-эндоскопическая характеристика больных
Результаты изучения факторов риска и клинических особенностей больных ЯБДК представлены в таблице 3.1. Установлено, что длительность язвенного анамнеза у больных с ЯБО была в 1,5 раза меньше, чем в группе сравнения, что косвенно свидетельствует о более агрессивном течении заболевания у первых. Следует отметить, что манифестация заболевания произошла достоверно в более раннем возрасте у пациентов с ЯБО. При этом частота наследственной отягощенности по язвенной болезни у пациентов с ЯБО была достоверно выше. По данным анамнеза выявлено, что отягощенная наследственность приводила к сокращению продолжительности болезни в среднем на 2 года в обеих группах. Средний возраст начала заболевания в группе больных ЯБО с отягощенной наследственностью составил 27±2,1, в группе с ЯБН — 30±2,2 года (р 0,05).
Обращает на себя внимание то, что рецидивы заболевания в группе с ЯБО происходили реже, чем в группе сравнения. Однако, у 26 (23%) пациентов ЯБДК манифестировала развитием деструктивных осложнений. При этом средняя длительность язвенного анамнеза на момент развития осложнений составила 2,8±0,47, а средний возраст этой категории больных на момент развития осложнений был 31 ±2,7 года.
В исследовании не было получено статистически значимых различий по частоте встречаемости курящих пациентов в обеих группах. Однако, пациентов, злоупотребляющих алкоголем, было достоверно больше в группе с ЯБО.
В группе с ЯБН 33 (51±3,8%) были жителями села, 32 (49±4,3%) — горожанами, в группе с ЯБО — соответственно 75 (67±2,7%) и 37 (33±3,5%; все РХ2 0,05 между показателями в группах). В группе с ЯБН по роду профессиональной деятельности больные распределились следующим образом: лица физического труда — 31 (48±4,8%), умственного труда—24 (37±3,6%), учащиеся — 10 (15±3,4%). В группе с ЯБО соответственно: 85 (76±3,9%), 24 (21 ±2,7%), 3 (3±2,4%). Различия между группами по роду профессиональной деятельности были значимы для всех видов трудовой деятельности и учебы (все рх2 0,05). Из 33 сельских жителей из группы ЯБН большую часть составили работники физического труда 20 (61±3,2%), тогда как среди городских жителей — только 9 (29±2,3%) из 32 (рх2 0,05 между показателями в группе).
Сходные соотношения отмечены в группе с ЯБО - физическим трудом занимались 57 (76±3,8%) из 75 сельчан и 16 (42±2,8%) из 37 горожан (рх2 0,05 между показателями в группе).
По данным анамнестического исследования не выявлено существенных различий между группами по локализации, иррадиации боли и ее связи с приемом пищи. При ЯБН достоверно чаще регистрировались ночные боли (табл. 3.2.). Для неосложненного течения ЯБДК наиболее характерны бьши умеренные боли типичной локализации, у трети больных — с иррадиацией в подреберья. Боли имели четкую суточную периодику и характеризовались пациентами как ночные и «голодные». Осложненное течение ЯБДК сопровождалось менее яркой симптоматикой. Болевой синдром был достаточно типичным по своей локализации, имел меньшую по сравнению с ЯБН иррадиацию и интенсивность.
При осложненной ЯБДК достоверно чаще, чем при ЯБН больные отмечали отсутствие боли, достоверно реже — значительную интенсивность болевого синдрома (рис. 3.1). В целом, невыраженная боль (отсутствие, минимальная) была характерна 23 (35%) пациентам с ЯБН, а умеренной и выраженной интенсивности — 42 (65%). Соответствующие характеристики интенсивности боли отмечали 60 (53%) и 52 (47%) больных с ЯБО (по отношению к ЯБН все РХ2 0,05).
Данные суточного мониторинга рН до назначения антисекреторной терапии
При оценке рН-метрических показателей (табл. 4.1) было выявлено, что в дневные часы у пациентов в обеих группах средний рН в теле желудка был достоверно выше, чем в ночные (р 0,05). Однако наиболее агрессивная кислотопродуцирующая функция желудка наблюдалась в группе больных с ЯБО.
Практически все больные с ЯБДК имели продолжительный период гиперацидности в теле желудка (рис. 4.1, 4.2). При этом выявлены существенные различия в суточном профиле кислотности. Так, отмечалось достоверное увеличение продолжительности периода гиперацидности ночью у пациентов с ЯБН по сравнению с дневными часами (70±2,7% и 58±2,4% соответственно, РХ2 0,05). Напротив, при ЯБО наблюдалась монотонная гиперацидность, то есть отсутствие суточных колебаний рН в течение суток (74±2,5% днем и 79±3,4% в ночные часы; рх2 0,05).
Следовательно, наиболее высокой и монотонной была кислотность в теле желудка при ЯБО. В то время как при ЯБН в желудке отмечалась умеренная кислотность с выраженной суточной периодикой — более низкой днём и высокой ночью. Это не давало возможности объяснить различия клинического течения заболевания и требовало дополнительных данных.
Ещё более выраженными были различия между группами в отношении ощелачивания антрального отдела (табл. 4.2). При ЯБН имелось достоверное повышение ночного рН по сравнению с дневным. Обращает на себя внимание, что при ЯБН имелась тенденция к сокращению периода гиперацидности в ан тральном отделе в ночное время суток. Статистически значимой была выраженная гиперацидность в антруме при ЯБО. Также дневное и ночное значения рН в этой группе было достоверно ниже, чем в группе с ЯБН. Длительность периода декомпенсации ощелачивания в антруме была меньше при ЯБН (рх,2 0,05). При этом ночная длительность декомпенсации ощелачивания достоверно превышала дневную при ЯБО.
Продолжительность ДГР была достоверно выше при ЯБН и составила в среднем 39±2,4%, в дневные часы — 35+2,5%, ночью 43±3,1%, а при ЯБО — 12±1,9, 14±2,1, 10±1,8 соответственно (все рх2 0,05). В ночное время продолжительность ДГР в группе с ЯБН увеличивалась, в то время как при ЯБО зарегистрирована тенденция к снижению ночной длительности рефлюкса (44% и 11 % соответственно, рх2 0,01). При сопоставлении течения ЯБДК и продолжительности ДГР (рис. 4.3) было обнаружено, что в группе с ЯБН наиболее часто встречался умеренный и выраженный ДГР: у 29 (44%) и у 20 (31%) пациентов. Реже отмечался минимальный ДГР — у 16 (25%) больных (рх2 0,05 по сравнению с выраженным ДГР). Осложненное течение ЯБДК сопровождалось наличием минимального типа рефлюкса — 68 (61%). Достоверно более редкими были выраженный и умеренный ДГР (18 [16%] и 26 [23%] соответственно, рх2 0,05 по сравнению с минимальным ДГР).
При раздельном анализе в подгруппе пациентов с осложнённым течением ЯБДК (табл. 4.3) оказалось, что имелись определённые различия в кислотообразующей и нейтрализующей функции между больными с язвенным кровотечением (п=64) и перфорацией язвы в анамнезе (п=48). В ночной период выявлено достоверное снижение показателей рН у пациентов с кровотечением. Напротив, у больных с перфорацией язвы рН тела ночью был немного выше такового днём. Продолжительность гиперацидности в теле желудка при язвенном кровотечении в ночные часы была достоверно выше, чем в дневное время. В то время, как у па циентов с перфорацией в анамнезе продолжительность гиперацидности была совершенно одинаковой на протяжении суток.
У пациентов с кровотечением в анамнезе отмечалось снижение рН антру-ма в ночные часы относительно дневных (р 0,05). У пациентов с перфорацией уровень рН в антруме в течение суток существенно не изменялся. Продолжительность периода декомпенсации ощелачивания в антруме у больных с кровотечением существенно увеличивалась ночью (рх2 0,05). Напротив, после перфорации продолжительность гиперацидности в антральном отделе желудка была монотонной, почти постоянной.
У всех пациентов с осложнённым течением ЯБДК продолжительность ДГР была весьма низкой. При этом у больных с язвенным кровотечением продолжительность ДГР в дневные часы была достоверно выше, чем ночью.
Согласно полученным данным, для группы с ЯБО характерна высокая секреция соляной кислоты, выраженная декомпенсация ощелачивания в антруме и существенное угнетение ДГР. Характерно, что при перфорации эти показатели были весьма монотонными, а при кровотечении в анамнезе отмечалась значительная суточная периодика.
Суммируя полученные данные, следует отметить, что кислотообразова-ние и ощелачивание имеют определённые черты сходства и различия при осложненном и неосложненном течении ЯБДК. Максимальная кислотопродук-ция и угнетение ощелачивания выявлены при ЯБО. Существенно меньше эти показатели были при неосложненном течении ЯБДК. Однако по выраженности суточных колебаний обращают на себя внимание минимальный разброс рН в течение суток в группе с ЯБО. Следовательно, средневысокие уровни кислотопродукции и сравнительно хорошо выраженный ДГР с однонаправленной суточной периодикой наиболее свойственны неосложненному течению ЯБДК. Возможно, их сочетание и формируют, с одной стороны «классический» болевой синдром, а с другой — относительную компенсацию кислот-но-пептической агрессии, не позволяющую развиваться осложнениям. Нельзя исключить, что именно ночной срыв компенсации ощелачивания, в том числе - существенное угнетение ДГР, имеет важное значение в развитии деструктивных осложнений ЯБДК. По нашему мнению, ДГР вносит существенный вклад в клинические проявления ЯБДК, как в отношении симптоматики, так и в отношении течения заболевания. Выраженное, в особенности ночью, угнетение рефлюкса, вероятно, способствует осложнённому течению как за счёт снижения защелачивания, так и за счёт формирования стёртой симптоматики.
