Введение к работе
Актуальность проблемы
Распространение сердечно-сосудистых заболеваний приобрело эпидемический характер, о чем свидетельствует увеличивающийся удельный вес болезней системы кровообращения как главной причины инвалидности и смертности. Особую тревогу вызывает рост числа заболеваний ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний, поражающих лиц трудоспособного возраста. Одним из частых осложнений ИБС являются нарушения ритма сердца, отягощающие ее течение и повышая риск внезапной смерти. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее часто встречающимся нарушением ритма сердца, которым страдают 0,9% всех жителей развитых стран. Частота возникновения ФП увеличивается с возрастом: так после 65 лет эта форма аритмии встречается уже у 6% населения. ФП часто сочетается со структурными изменениями миокарда, однако она может возникать и в «здоровом» сердце, особенно у молодых пациентов, что обусловлено повышенным тонусом блуждающего нерва. Исследование ATRAMI показало, что изменение функциональных показателей вегетативной нервной системы у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет самостоятельное прогностическое значение, так как повышает риск внезапной смерти.
Для лечения ФП в клинической практике долгое время применялись в основном хинидиноподобные антиаритмические препараты I класса по классификации E. Vaughan – Williams. В настоящее время в качестве предпочтительной лекарственной терапии рассматриваются антиаритмические препараты III класса, эффект которых направлен на увеличение рефрактерного периода через увеличение длительности потенциала действия. Как известно, большинство используемых препаратов III класса увеличивают рефрактерный период в обратной зависимости от частоты сердечного ритма, поэтому их действие более выражено при медленном ритме, чем при быстром. Последние десятилетия ведется поиск нового препарата III класса, который бы не уступал, а возможно и превосходил другие препараты своего класса в антиаритмической активности. Разработанное в химико-фармакологическом институте (директор– академик РАМН Глушков Р.Г.) синтезированное соединение, впоследствии получило название «нибентан». Выпускается ЗАО «Верофарм» в виде 1% раствора для внутривенного введения в ампулах по 2,0 мл.
Структурная формула нибентана:
[ N – (4 –нитробензоил) - N,
N-диэтил-1-фенил-1,5-пентандиамина
Гидрохлорид].
Нибентан увеличивает длительность потенциала действия кардиомиоцитов за счет уменьшения калиевого тока задержанного выпрямления Iк, обладает антихолинолитической активностью за счет подавления выходящего калиевого тока, активируемого ацетилхолином Iкach. Результатом указанных влияний является увеличение минимально возможного размера функционального контура re-entry. В ряде исследований, как в эксперименте на животных (беспородные собаки), так и в клинике нибентан показал высокую эффективность для купирования пароксизмальных суправентрикулярных нарушений ритма сердца. Учитывая известные экспериментальные и клинические данные применения нибентана и современные представления об аритмогенезе, можно предположить, что включение нибентана в клиническую практику является оправданным. Однако, вопрос о влиянии нибентана на внутрисердечную гемодинамику, перфузию миокарда, микроциркуляцию, показатели сократимости левого желудочка остаются мало изученными.
Цель исследования:
Оценка антиаритмической эффективности нибентана и его влияния на электрофизиологические и кардиогемодинамические показатели, а также выявление сопутствующих побочных эффектов.
Задачи исследования:
-
Изучить антиаритмическую активность нибентана при различных суправентрикулярных нарушениях ритма сердца.
-
Исследовать влияние нибентана на внутрисердечную и центральную гемодинамику.
-
Определить влияние нибентана на электролитный баланс.
-
Проанализировать воздействие нибентана на реологические показатели крови.
-
Уточнить действие препарата на функцию автоматизма, возбудимости и проводимости сердца.
-
Выявить кардиальные и экстракардиальные побочные эффекты нибентана.
-
Оценить влияние нибентана на перфузию миокарда.
-
Сопоставить эффективность нибентана с соталолом.
-
Изучить фармакокинетику и фармакодинамику нибентана.
Научная новизна работы:
Впервые проведена комплексная оценка клинической эффективности нибентана при суправентрикулярных нарушениях ритма сердца с анализом его влияния на реологические свойства крови, ЭКГ, внутрисердечную и центральную гемодинамику, перфузию миокарда, электролитный баланс, электрофизиологические параметры миокарда и сопоставление его с препаратам III класса - соталолом.
Проведено исследование по изучению фармакокинетики и фармакодинамики нибентана у людей.
Практическая значимость работы:
Полученные данные позволяют рекомендовать нибентан для лечения суправентрикулярных нарушений ритма сердца у больных ИБС. Показано незначительное влияние нибентана на внутрисердечную и центральную гемодинамику и сократительную функцию миокарда у больных ИБС, оценено действие препарата на электролитные параметры крови (K, Na, Ca, Mg).
Уточнены показания и противопоказания для применения нибентана, предложена схема внутривенного введения, уточнен спектр возможных побочных действий и меры их пофилактики.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Нибентан обладает основными свойствами, присущими III классу антиаритмических препаратов: снижение автоматизма синусового узла, удлинение реполяризации желудочков, удлинение рефрактерного периода предсердий, АV-соединения и желудочков, проявляя высокую антиаритмическую эффективность при лечении суправентрикулярных аритмий: пароксизмов мерцания от 2-х часов до 2-х суток 94,1%, трепетания предсердий 87,5% , пароксизмов суправентрикулярной тахикардии 96,8%.
-
Нибентан не оказывает клинически значимого влияния на АД, не вызывает региональных нарушений перфузии и сократительной функции миокарда у больных ИБС, напротив отмечается тенденция к улучшению перфузии и кинетики миокарда ЛЖ в зонах исходного их снижения.
-
Препарат вызывает значимое снижение частоты синусового ритма. Выраженная синусовая брадикардия (до45в 1 мин) наблюдается длительностью до 60-90 мин. у 8% больных.
4. Нибентан способствует преходящему манифестированию зубца U одновременно со снижением и появлением отрицательного зубца Т в грудных отведениях ЭКГ и увеличению интервала Q-Tс.
Внедрение в практику:
Результаты диссертации внедрены в клиническую практику в отделении кардиореанимации ГКБ №52 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Основные положения диссертации используются при обучении терапевтов и кардиологов на циклах усовершенствовании врачей на кафедре терапии №1 ФПДО МГМСУ.
Личное участие автора
Автором лично исследовано 220 пациентов, у 12 пациентов изучалась влияние нибентана на перфузию миокарда ЛЖ методом сцинтиграфии.
Впервые фармакокинетика и фармакодинамика нибентана, а так же определение его метаболитов в плазме крови человека изучались методом высокоэффективной хроматографии с масс- спектрометрическим детектором. Дезэтилированный- и дезэтил-гидроксилированный метаболиты были найдены в плазме человека впервые.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедры терапии №1 ФПДО ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» и госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава».
По материалам работы сделаны доклады на VI Международном славянском конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2004), I Всероссийском съезде аритмологов (Москва,2005).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 статей, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Похожие диссертации на Клиническая эффективность нибентана при купировании пароксизмов суправентрикулярных нарушений ритма сердца
