Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние проблемы контроля АГ 9
1.1 АГ: эпидемиология, социально-экономическая значимость, современные рекомендации 9
1.2 Обучение пациентов с хроническими заболеваниями 12
1.3 Исследование качества жизни больных АГ 23
1.4 Клинико-экономические исследования 25
1.5 Заключение по обзору литературы 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Материалы исследования 35
2.2 Общеклинические методы исследования 38
2.3 Исследование качества жизни 41
2.4 Методика обучения пациентов 42
2.5 Методы клинико-экономического анализа 43
2.6 Статистическая обработка данных 46
ГЛАВА 3. Клиническая эффективность обучения больных АГ 47
3.1 Клиническая характеристика больных 47
3.2 Влияние обучения на информированность пациентов о заболевании и поведенческие привычки, влияющие на контроль АГ 52
3.3 Клиническая эффективность обучения больных АГ 59
3.4 Медико-социальная эффективность обучения больных АГ 66
ГЛАВА 4. Влияние обучения больных АГ на качество жизни 69
ГЛАВА 5. Оценка экономической эффективности обучения больных АГ. 74
5.1 Определение «стоимости болезни» 74
5.2 Анализ «затраты-эффективность» 79
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Литература 100
- Обучение пациентов с хроническими заболеваниями
- Клинико-экономические исследования
- Влияние обучения на информированность пациентов о заболевании и поведенческие привычки, влияющие на контроль АГ
- Определение «стоимости болезни»
Введение к работе
Актуальность исследования. Артериальная гипертония - одно из наиболее социально значимых хронических заболеваний, которым по оценкам экспертов страдает около 40% взрослого населения России [30, 63]. Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют о наличии прямой корреляционной зависимости между уровнем АД и риском развития угрожающих жизни осложнений [141, 204]. В настоящее время в клинических исследованиях доказана возможность достижения целевого артериального давления у большинства пациентов с артериальной гипертонией [19, 130, 163]. Однако в популяции контроль артериального давления остается крайне низким [41, 45]. Одной из основных причин недостаточного контроля АГ является несоблюдение пациентами рекомендаций врача [56] как вследствие малосимптомности заболевания, так и недооценки больными риска развития осложнений [59, 62].
Одним из основных методов повышения эффективности лечения считается терапевтическое обучение пациентов. В литературе приводятся данные об организации и клинической эффективности Школ для пациентов с артериальной гипертонией [2, 32, 43, 46, 95, 147, 233, 234]. Однако недостаточно изучено влияние обучения на качество жизни пациентов. В литературе мало исследований по изучению экономической эффективности обучения пациентов. Вместе с тем, изучение клинико-экономической эффективности школ для больных артериальной гипертонией необходимо для широкого внедрении этой профилактической технологии в практику первичного звена здравоохранения в качестве медицинской услуги.
В нашей стране программа обучения пациентов с артериальной гипертонией в Школе здоровья унифицирована нормативно-рекомендательным документом (Организационно-методическое письмо Минздрава России от 02.08.2002) [32, 33]. Однако эффективность этой типовой структурированной методики обучения пациентов с артериальной гипертонией изучена недостаточно как в отдельных регионах (с учетом социальных, культурных,
экономических и др. особенностей), так и на различных контингентах пациентов. Представляется, что комплексная оценка эффективности типовой структурированной методики обучения пациентов с артериальной гипертонией в Школе здоровья откроет пути к ее дальнейшей оптимизации.
Цель работы: изучить клиническую и медико-социальную эффективность обучения больных артериальной гипертонией, его влияние на качество жизни пациентов и дать клинико-экономическое обоснование внедрения обучения больных артериальной гипертонией.
Задачи
Изучить клиническую эффективность обучения больных артериальной гипертонией и динамику определяющих ее факторов (информированности и поведенческих привычек, влияющих на контроль артериальной гипертонии).
Оценить влияние обучения пациентов на динамику модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией.
Изучить влияние обучения на динамику качества жизни пациентов с артериальной гипертонией.
Методами клинико-экономического анализа изучить экономическую эффективность внедрения Школ здоровья для пациентов с артериальной гипертонией.
Научная новизна исследования
Выделены факторы риска, которые удается модифицировать при использовании типовой структурированной программы обучения пациентов с артериальной гипертонией в течение 1 года (избыточное потребление соли и жиров) и показана положительная динамика их распространенности и выраженности под влиянием обучения больных.
Показана регрессия поражения органов-мишеней (сердца по данным эхокардиографии и сосудов по данным исследования скорости распространения пульсовой волны) у пациентов, прошедших обучение. Показано, что положительная динамика показателей скорости распространения пульсовой волны отмечается в более ранние сроки, чем данных эхокардиографии.
Установлено, что у части пациентов с артериальной гипертонией прошедших обучение, удается снизить риск сердечно-сосудистых осложнений с высокого до среднего за 1 год наблюдения.
Прослежено изменение качества жизни больных артериальной гипертонией, оцененное в динамике с помощью международного опросника SF-36, обусловленное улучшением контроля заболевания под влиянием обучения.
Методом анализа «затраты-эффективность» показана экономическая целесообразность обучения больных артериальной гипертонией и оценен вклад; обучения в достигнутые результаты улучшения контроля артериальной гипертонии.
Практическая значимость результатов исследования
Показана возможность повышения долгосрочной эффективности лечения больных артериальной гипертонией, стойкого уменьшения выраженности ряда модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертонии и снижения обращаемости за медицинской помощью в связи с ухудшением течения заболевания путем дополнения лечебных медикаментозных мероприятий обучением больных.
Предложено использование метода исследования скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типов для контроля эффективности лечения больных артериальной гипертонией, прошедших обучение.
Предложено использование методики исследования качества жизни для оценки эффективности обучения больных артериальной гипертонией. Показано, что наиболее информативными являются параметры качества жизни, отражающие физическое здоровье.
На основании данных об экономической эффективности внедрения обучения больных артериальной гипертонией доказана целесообразность использования этой профилактической технологии у больных артериальной гипертонией не только с клинической, но и с экономической точки зрения.
Основные положения, выносимые на защиту
Под влиянием обучения пациентов с артериальной гипертонией улучшается контроль заболевания и наблюдается уменьшение выраженности некоторых факторов риска, что сопровождается существенным повышением качества жизни.
Улучшение контроля артериальной гипертонии в результате обучения пациентов носит долговременный характер и верифицируется положительной динамикой выраженности поражения органов-мишеней.
Обучение пациентов с артериальной гипертонией экономически целесообразно, так как ведет к сокращению затрат на медицинское обслуживание больных и к существенному снижению затрат на одного эффективно пролеченного пациента с артериальной гипертонией.
/
Обучение пациентов с хроническими заболеваниями
В настоящее время общепризнанным является тот факт, что приверженность к лечению, под которой понимается осознанное выполнение пациентами врачебных назначений, во многом определяет прогноз хронических заболеваний [179]. Даже при правильной и своевременной диагностике хронических заболеваний, адекватно назначенном лечении, результаты последнего остаются неудовлетворительными, если больной не следует рекомендациям или неправильно воспринимает информацию, сообщенную врачом [70].
Показано, что существует ряд факторов, которые могут вести к уменьшению приверженности к лечению. Часть из них связаны с лекарственными средствами: неудобный режим приема, возникновение побочных эффектов, высокая стоимость и недоступность. Нелекарственными факторами являются неправильные и непонятные инструкции, неудовлетворенность врачом и лечением, невысказанные страхи и опасения, недостаток семейной и общественной поддержки [157, 185].
Невыполнение рекомендаций часто обусловлено отсутствием у пациента достоверных знаний, как о самом заболевании, так и о методах его лечения [72]. Результаты исследований продемонстрировали широко распространенное неудовлетворение недостатком информации, предоставляемой пациентам с хроническими заболеваниями [87]. На сегодняшний день существует целый ряд доступных источников не всегда достоверной медицинской информации (телевидение, Интернет и т. д.). Врачи же в основном стремятся получать информацию, соответствующую критериям доказательной медицины (рецензируемые журналы, официальные сайты государственных медицинских организаций, конференции). Возникает так, называемый «информационный разрыв» между врачами и их пациентами, без преодоления, которого невозможно эффективное лечение хронических заболеваний [196]. Кроме того, не принимая во внимания степень подготовленности пациента, врач ведет с ним разговор на профессиональном языке. Исследования показали, что около четверти больных с хроническими заболеваниями не понимают значений, часто употребляемых врачами слов, а около трети полагают, что понимают, но фактически приписывают им неверные значения [148]. Большинство пациентов склонно игнорировать получаемые от врачей инструкции, если они не понимают их сущности и цели, и наоборот, следовать инструкциям при понимании целесообразности рекомендаций [80].
Недостаток информации или неверная информация делают пациента беспомощным перед болезнью, увеличивая его затраты на лечение [185].
Вместе с тем подавляющее большинство пациентов выражает заинтересованность в получении информации о своей болезни и ее лечении, а наиболее предпочтительными ее источниками называют квалифицированных специалистов [79, 218]. Пациенты заинтересованы в получении информации о своем лечении, о новых видов лечения, побочных эффектах лекарственных средств, этиологии заболевания, триггерах обострений заболевания, исходах болезни и т. д. [94].
В процессе возникновения и прогрессирования хронических заболеваний существенную роль играют такие психологические факторы как дистресс, депрессия и т. д. [160]. Основными стрессовыми факторами при хронических заболеваниях является необходимость соблюдения ограничительного режима [208], социальная изоляция [224], заниженная самооценка и дефицит самоуважения [86].
В настоящее время в мировой медицинской практике признано, что одним из прогрессивных подходов к решению проблем, связанных с лечением хронических заболеваний является система обучения больных [53, 174, 212]. В семидесятые годы прошлого столетия на примере сахарного диабета (СД) было показано, что информированность больных об имеющихся у них заболеваниях и обучение пациентов основам самоконтроля приводит к улучшению компенсации, к уменьшению осложнений, улучшению качества жизни-пациентов быстрее и лучше, чем традиционная медицинская помощь [76].
Установлено, что для эффективного проведения лечебно-реабилитационных мероприятий существенную роль играет взаимодействие в диаде «врач-больной». В настоящее время все большее применение в медицине находит модель передачи полномочий от врача к пациенту. Пациент при этом определяет свои индивидуальные проблемы и потребности, учится менять неадекватное поведение на более приемлемое [73].
В 1998 г. был опубликован отчет рабочей группы ВОЗ, посвященный терапевтическому обучению пациентов [53]. Согласно этому документу, основная цель обучения - помощь пациенту в формировании адекватного заболеванию медицинского поведения. Отчет также содержит перечень заболеваний, при которых обучение должно составлять существенную часть терапевтического процесса, там же изложены основные принципы обучения. Терапевтическое обучение пациентов должно: предоставлять пациенту возможность овладеть умениями, позволяющими оптимально управлять своей жизнью с заболеванием; - представлять собой непрерывный процесс, который должен быть интегрирован в систему медицинской помощи; - центрировано на пациенте; - включать информацию, обучение «самопомощи» и психологическую поддержку, относящиеся к заболеванию и предписанному лечению; - предусматривать помощь пациентам и их семьям в лучшей кооперации с медицинскими работниками и улучшение качества жизни. В зарубежной практике обучение пациентов с хроническими заболеваниями стало одним из основных методов нефармакологического лечения [161]. Разработана и апробированы различные образовательные программы, доказавшие свою эффективность у пациентов с различными заболеваниями [106, 128, 156].
Клинико-экономические исследования
Структура современной заболеваемости существенно отличается от той, что была всего сто лет назад.. Доля острых заболеваний постоянно сокращается, а хронических растет. Такие структурные сдвиги вызывают постоянное увеличение расходов на здравоохранение. Значительная часть бюджета здравоохранения развитых стран расходуется на лечение сердечно-сосудистых заболеваний 12-13% затрат на медицинское обслуживание [135].
В настоящее время ВОЗ рекомендует тратить на охрану здоровья населения не менее 6-6,5% от валового внутреннего продукта. Страны Западной Европы расходуют на цели здравоохранения 8-10% валового внутреннего продукта, США свыше 13%. Тем не менее, ни у одной страны мира не хватит средств, чтобы покрыть все имеющиеся потребности в медицинской помощи с учетом современных возможностей. Для устранения диспропорции между экономическими возможностями страны и потребностями современной медицины используют различные методы изучения сравнительной эффективности [15].
Для современных направлений развития мировой системы здравоохранения характерно смещение приоритетов от экономии расходов по оказанию медицинской, помощи к поиску более эффективных методов их использования [31]. Проблема эффективности в здравоохранении включает медицинский, социальный и экономический аспекты. Социальная эффективность измеряется предотвращенным социальным ущербом и улучшением качества жизни. Экономическая эффективность характеризуется уменьшением затрат на лечение при использовании эффективных лекарственных средств и предотвращением затрат, связанных с потерей трудоспособности и преждевременной смертностью [13]. В условиях недостаточного финансирования здравоохранения усилился интерес к достижению результатов при наименьших затратах, что явилось причиной возникновения клинико-экономического анализа. На сегодняшний день экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой сопоставление эффективности этих вмешательств и связанных с ними затрат [11]. В 2002 г. вышел ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения», в котором определена методология проведения клинико-экономических исследований. [38]. В странах Западной Европы клинико-экономические исследования развиваются, начиная с 69-70 гг. 20 века. [167]. Во многих странах проведение экономической оценки новых лекарственных препаратов является официальным требованием, особенно если они являются инновационными или предлагаются по более высокой цене [110]. Клинико-экономический анализ на сегодняшний день - важный элемент управления качеством медицинской помощи и развития системы стандартизации в здравоохранении [9].
Клинико-экономический анализ является математическим инструментом оптимизации взаимосвязи медицинской и экономической эффективности работы, как конкретного учреждения, так и системы здравоохранения в целом. Объективный клинико-экономический анализ в совокупности с доказательной медициной способен существенно снизить затраты на лечение больных разных возрастных и социальных групп [9]. Клинико-экономические исследования -важный инструмент создания формулярной системы. Именно они обеспечивают возможность научного выбора тех или иных методов лечения, составление формуляров, списков лекарственных средств бесплатного и льготного отпуска [5].
Методология клинико-экономических исследований на сегодняшний день насчитывает несколько десятков различных типов анализа и показателей экономической эффективности. Однако наиболее часто используемыми являются 4 основных метода: «минимизации стоимости», «затраты-эффективность», «затраты-полезность», «затраты-выгода» [9, 146].
Анализ минимизации стоимости проводится, если сравниваемые вмешательства имеют одинаковую клиническую эффективность. На практике такого рода вмешательства довольно редки, поэтому данный вид анализ используется довольно редко [133]. Одним из самых распространенных методов экономической оценки в здравоохранении является метод «затраты-эффективность» [107]. С помощью этого метода оценивается величина дополнительных затрат, требуемых для получения дополнительных преимуществ в состоянии здоровья за счет использования этого метода лечения [181]. Анализ «затраты-эффективность» позволяет дать экономическую оценку целесообразности того или иного вмешательства на основании сопоставления его стоимости и влияния на здоровье [55]. Основным недостатком этого метода является невозможность сравнения вмешательств с различными исходами, кроме того, этот метод не рассматривает ценность исхода в категории качества и желательности [84].
Таким образом, метод «затраты-эффективность» не всегда применим вследствие заложенных в нем ограничений. Так, он не применим в том случае, если необходимо учитывать несколько показателей эффективности (увеличение продолжительности жизни и ее улучшение) В этом случае используется анализ «стоимость-полезность» [127]. В настоящее время считается, что экономическая оценка эффективности лечения, основанная на показателях, объединяющих данные о продолжительности жизни и ее качестве является оптимальным методическим подходом к такой оценке [100]. В качестве критерия эффективности в данном анализе используется несколько показателей. Наиболее часто применяемым является показатель QALY, отражающий изменение продолжительности жизни и ее качества, которых можно добиться при помощи данного вмешательства [166]. Результат анализа «стоимость-полезность» выражается в стоимости вмешательства на 1 приобретенный год качественной жизни при израсходованной сумме вмешательства [84]. Одним из важных достоинств методики является возможность сравнения с помощью универсального показателя экономической эффективности совершенно разных методов лечения, а также экономической эффективности лечения больных с разной патологией [88].
Влияние обучения на информированность пациентов о заболевании и поведенческие привычки, влияющие на контроль АГ
В группе сравнения значимых изменений регулярности приема АГП не произошло: доля пациентов, принимавших АГП регулярно в этой группе, не превышала 40% на протяжении периода наблюдения.
В таблице 9 представлено сравнение частоты факторов риска по самооценке пациентов группы вмешательства на момент включения в исследование и сразу после обучения, а также частота встречаемости этих факторов в этой группе по оценке врачей. Аналогичные показатели для группы сравнения представлены в таблице 10.
Исходно пациенты групп вмешательства и сравнения неадекватно оценивали следующие имеющиеся у них факторы риска: избыточное потребление соленой пищи, избыточное потребление жиров и повышенную массу тела (р 0,05). Не получено достоверного различия исходной оценки пациентами обеих групп и врачом таких факторов риска как гиподинамия и стресс.
Показатели оценки пациентами группы вмешательства таких факторов риска, как избыточное потребление соли, избыточное потребление жиров и повышенная масса тела после обучения практически полностью совпали с оценкой, сделанной врачом-преподавателем школы и были достоверно выше, чем до обучения. На рисунке 5 представлена динамика распространенности факторов риска сердечно-сосудистых осложнений в обеих группах пациентов (исходный уровень распространенности принят за 100%). Контроль АГ с включением технологии обучения способствует оптимизации питания: в группе вмешательства на 36,8% снизилась доля пациентов избыточно потребляющих соль (р 0,05) и на 57,8%) доля пациентов избыточно потребляющих жиры (р 0,05). В группе вмешательства на протяжении 12 месяцев вмешательства недостоверно изменилась распространенность таких факторов риска как гиподинамия, курение и стресс. В группе сравнения на протяжении 12 месяцев наблюдения значимых изменений распространенности факторов риска не произошло. Таким образом, обучение пациентов с АГ приводит к повышению информированности о заболевании, способствует повышению адекватности оценки пациентом имеющихся у него факторов риска, что в свою очередь приводит к изменению поведенческих привычек, определяющих прогноз АГ. Больные, прошедшие обучение начинают регулярно принимать АГП, измерять уровень АД, модифицировать такие факторы риска как избыточное потребление соли и жиров. Обучение не влияет на модификацию больными таких факиров риска как гиподинамия и стресс. До обучения только 8,2% пациентов (16 человек) группы вмешательства и 9% пациентов (9 человек) группы сравнения имели целевые уровни АД (р 0,05). Динамика доли пациентов обеих групп, достигших целевого АД в течение года после обучения представлена на рис. 6. Получено достоверное снижение уровня холестерина крови в труппе вмешательства через 12 месяцев после обучения. Уровень холестерина крови в группе сравнения изменился недостоверно. Динамика показателей ЭХО-КГ пациентов в течение периода наблюдения представлена в таблице 12. В группе вмешательства через 6 месяцев наблюдения не получено достоверной динамики ни по одному из показателей ЭХО-КГ. Однако через 12 месяцев- наблюдения достоверно улучшились показатели, характеризующие геометрию левого желудочка (ТЗС, ТМЖП, ОТС, ОТзс, ОТмжп, ИММЛЖ). Количество больных с ГЛЖ снизилось с 82,4 до 67,4%. Динамика функциональных параметров отражена в таблице 13. У пациентов группы вмешательства уменьшилась выраженность ДД ЛЖ по показателям А, Е/А и VTIe/VTIa. Количество больных с ДД снизилось с 79 до 45% В группе сравнения показатели ЭХО-КГ в течение периода наблюдения изменились недостоверно. Динамика показателей СРГТВ в группах вмешательства и сравнения в течение года наблюдения представлена в таблице 14. В группе вмешательства показатели, отражающие эластические свойства сосудов (Сэ, См, Еэ) достоверно улучшились через 6 месяцев после обучения, тенденция к улучшению этих показателей прослеживается на протяжении всего периода наблюдения. В группе сравнения показатели, отражающие эластические свойства сосудистой стенки изменились недостоверно.
Определение «стоимости болезни»
В таблице 18 представлена динамика показателей КЖ по шкалам опросника SF-36 пациентов группы вмешательства и сравнения в течение года наблюдения.
У пациентов группы вмешательства КЖ по шкале физическое функционирование PF, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок, достоверно возросло уже через 3 месяца, и оставалось достоверно лучше исходных значений на протяжении всего периода наблюдения. Наблюдается повышение возможностей пациентов выполнять различные физические нагрузки. В группе сравнения показатели данной шкалы на протяжении периода наблюдения изменились недостоверно.
КЖ по шкале RP (ролевое функционирование - влияние физического состояния на работу, выполнение будничной деятельности) в группе вмешательства через 3 месяца после обучения также оказался достоверно выше, чем до обучения. Через 6 и 12 месяцев после обучения среднее значение показателя шкалы RP оказалось достоверно выше, чем до обучения. После обучения повышаются возможности пациентов выполнять свою обычную работу. В группе сравнения показатели данной шкалы на протяжении периода наблюдения изменились недостоверно.
В течение всего периода наблюдения КЖ по шкале ВР (интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью) группы вмешательства был достоверно лучше исходных значений. В группе сравнения показатели данной шкалы на протяжении периода наблюдения изменились недостоверно.
Показатели шкалы КЖ GH (общее состояние здоровья — оценка больным своего здоровья в настоящий момент и перспектив лечения) группы вмешательства оказались достоверно выше исходного уровня в течение всего периода наблюдения. Объективное улучшение контроля АГ в течение 12 месяцев после обучения сопровождается субъективным улучшением состояния здоровья. Повышение информированности о заболевании и ведет к более оптимистичному восприятию перспектив лечения прогноза. В группе сравнения показатели данной шкалы на протяжении периода наблюдения изменились недостоверно.
Показатель шкалы ЮК VT (жизнеспособность - ощущение себя полным сил и энергии или напротив, обессиленным) группы вмешательства был достоверно выше исходных показателей на протяжении всего периода наблюдения. Достигнутое улучшение физического состояния способствовало улучшению жизнеспособности пациентов. В группе сравнения показатели данной шкалы на протяжении периода наблюдения изменились недостоверно.
Средние показатели шкалы SF (социальное функционирование, определяемое степенью, в которой физической или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность), группы вмешательства также были достоверно выше в течение всего периода наблюдения. Под влиянием обучения повышается контроль пациентами собственного заболевания, что ведет к улучшению физического состояния. Кроме того, повышение информированности способствует стабилизации психологического статуса. В результате у пациента появляется возможность повысить свою социальную активность. В группе сравнения показатели данной шкалы на протяжении периода наблюдения изменились недостоверно.
Показатели шкалы RE (влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование) группы вмешательства в результате обучения достоверно увеличиваются и сохраняются выше исходных показателей на протяжении всего периода наблюдения. В группе сравнения показатели данной шкалы на протяжении периода наблюдения изменились недостоверно.
![Клинико-гемодинамическая эффективность и переносимость комбинированной терапии антагонистами кальция дигидропиридинового и недигидропиридинового ряда у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4364/192904.png "Клинико-гемодинамическая эффективность и переносимость комбинированной терапии антагонистами кальция дигидропиридинового и недигидропиридинового ряда у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Бурмистрова Лариса Федоровна")