Введение к работе
Актуальность проблемы
Неблагоприятные демографические показатели в России за последние 10 лет с устойчивым отрицательным коэффициентом естественного прироста населения заставляют специалистов обратиться к анализу факторов, влияющих на рождаемость, среди которых важное место занимает бесплодие (Кулаков В.И., 2008). Частота бесплодных браков в России достигает 17,8%, что превышает критический уровень (15%) и представляет государственную проблему, имея много составляющих – социальную, медицинскую, экономическую и другие. В медицинской составляющей присутствуют разные аспекты, например, мужское и женское бесплодие, первичное и вторичное (Кулаков В.И., 2004). Одним из таких аспектов является инфекция органов мочеполовой системы, которая тоже растет (Мавзютов А.Р., Бондаренко К.Р., 2007; Медведев Б.И., Теплова С.Н., 2009). Урогенитальная инфекция, часто приобретая хроническое течение, снижает качество жизни и трудоспособность (Михайличенко В.В., Есипов А.С., 2008).
Роль инфекционной патологии в генезе бесплодия изучена недостаточно (Кисина В.И., Ширшова Е.В., 2005). Мнения ученых неоднозначны (Уткин Е.В., Кулавский В.А., 2008; Артифексов С.Б., 2002; Маянский А.Н., 2006).
Все осложняется тем, что нет совершенных методов диагностики и скрининга патологии органов репродукции с учетом их многофакторной, в том числе инфекционной этиологии (Арал С.О., 2001; Атюшев Г.П., 2006; Анискова И.Н., 2006; Ахапкина И.Г., 2008; Метельская В.А., 2008), а бесплодие приобретает все более угрожающий характер (Кулаков В.И., 2008).
Показано, что условно-патогенные микроорганизмы могут вызывать инфекционно-воспалительный процесс только в интеграции, когда возможно создание условий для реализации патогенных свойств каждого из ассоциантов [Лузан, 2008].
Состояние реактивности и резистентности организма является тем фоном, который необходим для развития инфекционного процесса. При этом вклад в развитие патологии его иммунологической составляющей и роль патогенетических механизмов формирования хронического воспаления, обусловленного урогенитальной инфекцией, часто недооцениваются (Маянский А.Н., 2006).
Частота женских и мужских факторов развития бесплодия одинакова. Наряду с этим, известно, что у каждой четвертой супружеской пары сочетается несколько факторов (Кулаков В.И., 2008). К ним относятся различные заболевания, в том числе инфекционные, эндокринные, аутоиммунные, а также применение кортикостероидов и антибиотиков (Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 2004; Арзуманян В.Г., Мальбахова Е.Т., 2008).
Очевидно, что успех может быть достигнут лишь в процессе фундаментального решения проблемы с позиций патологической физиологии, имеющей для этого методологическую основу (Адо А.Д., 1985; Маянский А.Н., 2006). В этой связи необходимо комплексное исследование, посвященное изучению механизмов патогенеза развития бесплодия при урогенитальной инфекции, которое до сих пор не проводилось. При этом особенно важно сравнение роли инфекции у бесплодных и плодовитых пациентов.
Цель исследования - изучить патогенетические механизмы развития бесплодия при урогенитальной инфекции, оценить роль реактивности и резистентности организма в поддержании хронического воспаления в органах репродуктивной системы, а также предложить эффективные способы диагностики инфекционного процесса и принципы патогенетически обоснованной терапии инфертильности, ассоциированной с урогенитальной инфекцией.
Задачи исследования
-
Изучить спектр урогенитальных инфекционных агентов, в том числе, микст-инфекций среди народонаселения, а также у плодовитых и бесплодных лиц.
-
Изучить этиологию хронического воспаления органов урогенитального тракта и его взаимосвязь с бесплодием.
-
Выявить причины рецидивов урогенитальной инфекции и роль микроорганизмов в формировании иммунного ответа.
-
Провести сравнительную оценку изменений гонадостата и иммунного статуса пациентов с хроническим воспалением органов репродукции у плодовитых и бесплодных лиц мужского и женского пола.
-
Выявить факторы, способствующие развитию персистенции урогенитальной инфекции на примере ВПЧ, изучить влияние иммунного статуса на развитие персистенции.
-
Выявить особенности изменения показателей крови при бесплодии, связанном с хронической рецидивирующей урогенитальной инфекцией с целью диагностики и прогнозирования возможных осложнений.
-
Оценить возможности дополнительных методов диагностики урогенитальной инфекции.
-
Оценить эффективность общепринятых схем диагностики и лечения при бесплодии, связанном с хронической рецидивирующей урогенитальной инфекцией с целью оптимизации диагностики и назначения патогенетически обоснованной терапии.
-
Выяснить этиопатогенетические особенности бесплодия, связанного с хронической, рецидивирующей урогенитальной инфекцией с целью оптимизации диагностики и алгоритма лечебных мероприятий.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые дана комплексная характеристика сочетанной патологии: бесплодия, ассоциированного с урогенитальной инфекцией, изучены особенности патогенеза формирования бесплодия, связанного с хроническим воспалением репродуктивных органов, ассоциированным с урогенитальной инфекцией.
Установлен рейтинг наиболее значимых возбудителей.
Выявлены особенности иммунного ответа и гормонального статуса пациентов в ответ на терапию препаратами, входящими в состав традиционных схем лечения урогенитальной инфекции.
Выяснено, что использование антибиотиков (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, производные нитроимидазола) и иммунокорректоров (амиксин, декарис, циклоферон, неовир, полиоксидоний, пирогенал, ликопид) сопровождается сохранением и дальнейшим развитием признаков вторичного иммунодефицита, обусловленного нарушениями в гонадостате, тогда как его коррекция с использованием препаратов половых гормонов позволяет существенно снизить количество рецидивов инфекции, предотвращает развитие осложнений, таких как аутоиммунные процессы, бесплодие, и дает возможность ускорить процессы саногенеза.
Выявлены особенности изменения крови, взаимосвязи изменений разных показателей и факторы, способствующие развитию персистенции, при изучаемой патологии.
Установлено, что выявление возбудителей хламидиоза, и, особенно, микоплазмоза возможно в ротовой жидкости, что сравнимо с выявлением их в крови, соскобах эпителия из урогенитального тракта.
Практическая значимость и внедрение результатов работы
Определен рейтинг использования разных биосубстратов и диагностических методик, включая вновь разработанные, для диагностики урогенитальной инфекции и прогнозирования осложнений со стороны репродуктивной системы.
Предложены оригинальные методики выявления возбудителей урогенитальной инфекции (в частности: использование для диагностики смешанной слюны, образцов семенной жидкости) и способы прогнозирования развития осложнений (группы крови и резус-фактор, биохимические показатели крови).
Показана необходимость детальной оценки гонадостата у пациентов как при бесплодии, обусловленном хроническим воспалением органов репродукции, так и для предотвращения его развития при хронических воспалительных процессах урогенитального тракта, ассоциированных с урогенитальной инфекцией.
Установлено, что восстановление уровня гормональной насыщенности организма сопровождается нормализацией показателей жизнедеятельности, улучшением качества жизни и в высоком проценте случаев уменьшением клинических признаков хронического воспалительного процесса, элиминацией возбудителей урогенитальной инфекции, нередко без использования антибактериальных препаратов и иммунокорректоров.
Показана целесообразность оценки показателей иммунного статуса для определения степени выраженности аутоиммунного процесса в репродуктивных органах.
Продемонстрирована высокая информативность тепловизионной рефлексодиагностики для выявления степени активности воспалительного процесса при урогенитальной инфекции и состояния иммунного и гормонального статуса при изучаемой патологии.
Результаты данного исследования внедрены и применяются в учебном процессе кафедр патофизиологии, эпидемиологии и патологической анатомии Нижегородской государственной медицинской академии. По результатам исследования имеются 2 изобретения.
Полученные данные вошли в учебные пособия: «Хламидиоз, микоплазмоз и уреаплазмоз» (2003 г.), «Диагностическое значение исследования эякулята. Алгоритм исследования» (2003 г.), «Урогенитальный кандидоз и бактериальный вагиноз» (2007 г.).
За разработку «Новая технология в диагностике урогенитальных инфекций», включавшего результаты данного исследования, получена золотая медаль VI Международного салона промышленной собственности «Архимед-2008». За разработку направления «Новые технологии в борьбе с инфекциями» присуждена серебряная медаль VII Московского международного салона инноваций и инвестиций. За разработку «Способ экспресс-диагностики и дифференциальной диагностики урогенитальных инфекций» получена серебряная медаль Международного салона изобретений в Женеве (03.04.2009 г.).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Основным звеном в патогенезе бесплодия, ассоциированного с урогенитальной инфекцией, является хроническое воспаление органов половой сферы на фоне изменения гормонального статуса организма и иммунодефицита, чаще вторичного, обусловленного персистенцией микроорганизмов и использованием трафаретных схем иммуно- и антибиотикотерапии.
-
Оценка гонадостата и иммунного статуса позволяет разработать патогенетически обоснованные схемы терапии, существенно снижающие возможность персистенции микроорганизмов в органах половой сферы, рецидивирование и способствующие восстановлению плодовитости.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии по патологической физиологии ГОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития» 03.09.2009 г.
Результаты работы доложены и обсуждены на Научной конференции «Генодиагностика в современной медицине» (Москва, 2000 г.); на III Общероссийской конференции с международным участием «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Сочи, 14-16 мая 2002); на 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан «Вопросы теоретической и практической медицины», посвященной 70-летию БГМУ (Уфа, 2002 г.); на Конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (С.-Петербург, 29 сентября – 3 октября 2003 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней на региональном уровне» (Пенза, 26-27 мая 2004 г.); на 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2004); на Научной конференции, посвященной 75-летию Нижегородского НИИЭМ им. акад. И.Н. Блохиной (Нижний Новгород, 28-29 октября, 2004 г.); на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения РФ» (Москва, 2007 г.); на Научно-практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии», посвященной 65-летию кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (Нижний Новгород, 27-28 ноября 2007 г.); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию ННИИЭМ им. акад. И.Н. Блохиной и 20-летию Приволжского окружного центра по профилактике и борьбе со СПИД «Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения» (Нижний Новгород, 15-17 июня 2009 г.); на XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель Авив, Израиль, 16-21 октября 2009 г.); на Российской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Томск, 18-19 ноября 2009 г.); на Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (С.-Петербург, 19-20 ноября 2009 г.).
Результаты исследования опубликованы в 30 печатных работах, из них 7 работ - в списке, рекомендованном ВАК РФ для опубликования результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Получены 2 патента на изобретения (патент РФ № 2247373, патент РФ № 2309754).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 294 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием дизайна, материалов и методов исследования, 5 глав собственных данных, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы содержит 305 источников, в том числе 167 отечественных и 138 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 77 таблицами.
