Содержание к диссертации
Введение 8
Цель и задачи исследования 10
Глава I. Основные сведения и современные представления
о диагностических алгоритмах, этиологии, электрофизиоло
гических механизмах и выборе методов лечения при
некоронарогенных желудочковых нарушениях ритма
(обзор литературы) 16
Принципы классификации желудочковых аритмий 16
Аритмогенная дисплазия сердца: диагностика, особенности клинической картины, основные подходы к выбору методов лечения 19
Латентные миокардиты неревматической этиологии и очаговый постмиокардитический кардиосклероз, как.причина возникновения желудочковых аритмий 32
Желудочковые нарушения ритма у больных с кардиомиопатиями 36
Идиопатические желудочковые нарушения ритма 38
Желудочковые тахикардии оперированного сердца 50
Глава П. Материал и методы исследования 54
П. 1. Общая клиническая характеристика пациентов 54
II.2. Методы исследования 59
П.2.1. Методы неинвазивного клинического исследования 59
П.2.2. Методы инвазивного клинического исследования 63
П.З. Статистическая обработка полученных результатов 66
Глава Ш. Неинвазивная топическая диагностика
некоронарогенных желудочковых аритмий
(результаты и обсуждение) 68
Ш.1. Электрокардиографические дифференциально-диагностические критерии желудочковых аритмий
из различных отделов ВТГГЖ 71
ПІ.2. Электрокардиографические дифференциально-диагностические критерии желудочковых аритмий
из различных отделов ВТЛЖ 100
Ш.З. Электрокардиографические критерии фасцикулярных
левожелудочковых тахикардии 133
Ш.4. Заключение к главе 136
Глава IV. Сравнительная клинико - инструментальная и электрофизиологическая характеристика некоронарогеннных желудочковых аритмий и эффективность операций РЧА
(результаты и обсуждение) 140
IV. 1. Аритмогенная дисплазия сердца и идиопатические
правожелудочковые аритмии 140
IV.2. Идиопатические левожелудочковые аритмии 162
1V.3. Фасцикулярные тахикардии 172
IV. 4. Структура идиопатических желудочковых аритмий 185
IV.5. Анализ причин неэффективных операций РЧА 189
1V.6. Сравнительный анализ эффективности антиаритмических препаратов при различных клинико-электрофизиологических
вариантах некоронарогенных желудочковых аритмий 193
1V.7. Заключение к главе 202
Заключение 206
Выводы 218
Практические рекомендации 220
Список литературы 223
Список условных сокращений
ААП - антиаритмический препарат
ААТ - антиаритмическая терапия
АВ-блок.- атрио-вентрикулярная блокада
АВУРТ — атрио-вентрикулярная узловая реентри тахикардия
АДС - аритмогенная дисплазия сердца
АК - аортальный клапан
Ао - аорта
А/Т - антитела
Б ЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса
БІІШІГ - блокада правой ножки пучка Гиса
ВГ - вентрикулография
ВРС - вариабельность ритма сердца
ВТЛЖ - выводной тракт левого желудочка
ВТПЖ - выводной тракт правого желудочка
ГБ - гипертоническая болезнь
ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки
ДМІІІІ - дефект межпредсердной перегородки
ДЦ - длительность цикла
ЖА - желудочковая аритмия
ЖТ - желудочковая тахикардия
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия
ЗМС - задняя митральная створка
ЗС ТК - задняя створка трикуспидального клапана
ИВР - идиовентрикулярный ритм
КГ - коронарография
ЛА - легочная артерия
ЛЖ - левый желудочек сердца
ЛЖА - левожелудочковые аритмии
ЛКА - левая коронарная артерия
ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса
ЛСВ - левый синус Вальсальвы
МЖП - межжелудочковая перегородка
МК - митральный клапан
МРТ - магнитно-резонансная томография
НСВ - некоронарный синус Вальсальвы
ООО - открытое овальное окно
ПГ — пучок Гиса
ПЖ - правый желудочек сердца
ПЖА - правожелудочковые аритмии
ПКА - правая коронарная артерия
ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь
ПМКС - постмиокардитический кардиосклероз
І1НІП - правая ножка пучка Гиса
ППЖ - поздние потенциалы желудочков
ПСВ - правый синус Вальсальвы
ПТ - предсердная тахикардия
ПТЛЖ - приточный тракт левого желудочка
ПТПЖ - приточный тракт правого желудочка
РКТФ - радикальная коррекция тетрады Фалло
РЧА - радиочастотная аблация
СССУ - синдром слабости синусового узла
ТК - трикуспидальный клапан
ТП - трепетание предсердий
ФВ - фракция выброса
ФЖ - фибрилляция желудочков
ФП - фибрилляция предсердий
ФТ - фасцикулярная тахикардия
ХМ - холтеровское мониторирование ЭКГ
ЧЖС - частота желудочковых сокращений
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭКГ-ВР - электрокардиограмма высокого разрешения
ЭФИ - электрофизиологическое исследование
ЭХО-КГ - эхокардиография
Введение к работе
Желудочковые тахиаритмии являются основной причиной внезапной сердечной смерти [1,5,119,142,214]. Подавляющее большинство пациентов (90%) имеют жизнеугрожающие нарушения ритма, развившиеся на фоне ишемической болезни сердца, часто осложненной постинфарктным кардиосклерозом. Однако внезапная аритмическая смерть у молодых людей, не страдающих коронарным атеросклерозом, - это отдельная проблема аритмологии, требующая специфического подхода в диагностике и выбору методов лечения.
Пациенты с некоронарогенными желудочковыми аритмиями представляют собой весьма разнородную группу и составляют около 10 % всех желудочковых нарушений ритма [5,51]. Желудочковые аритмии часто носят злокачественный характер, обусловливают высокий риск внезапной аритмической смерти, значительно снижают качество жизни и приводят к инвалидизации пациентов, принадлежащих к социально активной части населения.
Преобладающим вариантом лечения таких пациентов до настоящего времени является антиаритмическая терапия. Однако известно, что при длительном приеме лекарств у 50-70% больных развивается толерантность, требующая смены антиаритмического препарата, у 10-25% возникают побочные реакции, на фоне которых дальнейший прием препарата невозможен, у 5-15% реализуется проаритмогенное действие, а 25-30% пациентов являются абсолютно рефрактерными к любому варианту лекарственной антиаримической терапии [3,4,8,9,10,14,34,42,50,115,131,148,212].
Совершенствование методов интервенционной аритмологии и, в частности, катетерных методов устранения желудочковых нарушений ритма, во многом расширило представление о механизмах аритмии и подходах к выбору методов лечения. Однако до настоящего времени
остаются нерешенными вопросы, связанные с этиологией, анатомическим субстратом, электрофизиологическими механизмами и эффективностью различных методов лечения пациентов с некоронарогенными желудочковыми нарушениями ритма.
Необходимо так же учитывать тот факт, что молодой возраст этой категории больных уменьшает врачебную настороженность в плане адекватной оценки риска внезапной аритмической смерти и других, менее фатальных последствий длительно существующей желудочковой аритмии.
Особенно актуальным для кардиологов, занимающихся решением вопросов нозологической принадлежности и определением показаний к оперативному лечению желудочковой аритмии у молодых людей, представляется расширение возможностей выявления этиологии аритмии, которая во многом определяет долгосрочный прогноз послеоперационного периода и расширяет возможности первичной и вторичной профилактики. Кроме того, разработка критериев дооперационнои топической диагностики аритмогенного очага позволяет прогнозировать эффективность предстоящей РЧА и сократить время интраоперационной флюороскопии.
Необходимо дальнейшее накопление и систематизация опыта по применению РЧА, разработка показаний и противопоказаний к данной операции, выявление дооперационных критериев эффективности операции.
Таким образом, дальнейшее изучение вопросов, связанных с диагностикой и лечением некоронарогенных желудочковых аритмий методом радиочастотной аблации сохраняет высокую актуальность, обусловленную необходимостью своевременного выявления и устранения жизнеугрожающих аритмических состояний у молодых
людей, что послужило основанием для планирования и выполнения данного исследования.
Цель исследования:
Разработать алгоритм клинико-электрофизиологической
диагностики и оценить результаты интервенционного лечения желудочковых нарушений ритма, развивпшхся на фоне некоронарогенных заболеваний миокарда.
Задачи исследования:
Разработать стандартный протокол обследования пациентов с некоронарогенными желудочковыми аритмиями, направленный на выявление этиологии заболевания и клинико-электрофизиологических характеристик аритмогенного субстрата.
Выявить критерии дооперационной топической диагностики аритмогенного очага, основываясь на анализе поверхностной 12-канальной ЭКГ, определить их статистическую достоверность.
Оценить клиническое значение результатов анализа вариабельности сердечного ритма и сигнал-усредненной ЭКГ, их влияние на степень потенциальной злокачественности некоронарогенных желудочковых аритмий.
Изучить электрофизиологические механизмы некоронарогенных желудочковых аритмий в зависимости от их нозологической принадлежности и локализации аритмогенного субстрата.
Выявить критерии прогнозирования эффективности РЧА при различных локализациях аритмогенного очага.
Научная новизна исследования:
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм дооперационного обследования, позволивший уменыпить долю "идиопатических" нарушений ритма в структуре некоронарогенных желудочковых аритмий.
Впервые предложены критерии детальной топической диагностики желудочкоых аритмий, основанные на анализе морфологии эктопических желудочковых комплексов на поверхностной 12-канальной ЭКГ.
Выявлены большие и малые критерии диагностики ПМКС, как нозологической формы, манифестирующей желудочковыми нарушениями ритма.
Впервые предложен алгоритм назначения антиаритмической терапии, основанный на оценке клинико-электрофизиологических особенностей желудочковой аритмии.
Впервые выявлены прогностические критерии эффективности РЧА в зависимости от локализации аритмогенного субстрата и нозологической принадлежности некоронарогенных желудочковых аритмий.
Практическая ценность работы:
Выявление этиологических факторов при некоронарогенных желудочковых аритмиях позволит оценить прогноз заболевания и у определенной группы пациентов проводить адекватную этиотропную терапию наряду с мерами вторичной профилактики.
Разработка критериев топической диагностики
некоронарогенных ЖА в дооперационном периоде позволит прогнозировать эффективность РЧА и сократить время интраоперационной флюороскопии.
Выявление взаимосвязи между эффективностью
антиаритмических средств и клинико - электрофизиологическими характеристиками некоронарогенных желудочковых аритмий позволит оптимизировать подбор антиаритмической терапии.
Выявление критериев эффективности РЧА некоронарогенных желудочковых аритмий позволит детализировать показания к проведению ЭФИ и увеличить количество успешных операций.
Основные положения, выносимые на защиту:
Морфологические электрокардиографические характеристики эктопических желудочковых комплексов исходящих из разных зон миокарда имеют статистически значимые различия, позволившие сформулировать диагностические критерии топической диагностики, на основании которых разработан алгоритм электрокардиографического эндокардиального картирования выводных отделов правого и левого желудочков сердца, как наиболее аритмогенных зон при некоронарогенных желудочковых аритмиях.
Патологическое снижение показателей вариабельности сердечного ритма и аномальная ЭКГ-ВР преобладают у пациентов
со структурно измененным миокардом при аритмиях, исходящих из ВТПЖ.
Патологическое повышение показателей вариабельности сердечного ритма и неизмененная ЭКГ-ВР характерны для пациентов с идиопатическими аритмиями из ВТЛЖ.
Исходный тонус вегетативной нервной системы в сочетании с электрофизиологическим механизмом аритмии имеет прямую связь с длительностью цикла желудочковых тахикардии, определяя выраженность клинической симптоматики и возникновение синкопальных состояний при некоронарогенных желудочковых аритмиях.
В структуре некоронарогенных желудочковых аритмий в базальных отделах как правого, так и левого желудочков сердца преобладают аритмогенные очаги со свойствами триггерного или аномального автоматизма (nonreentrant - аритмии). При локализации аритмогенных зон в верхушечных сегментах (фасцикулярные левожелудочковые тахикардии, тахикардии из верхушки правого желудочка у пациентов с аритмогенной дисплазией сердца) выявляется reentry - механизм аритмии.
Комплексная оценка клинико-электрофизиологических характеристик аритмии с учетом нозологической формы, электрофизиологического механизма и исходного тонуса вегетативной нервной системы позволяет оптимизировать подбор антиаритмической терапии при некоронарогенных желудочковых нарушениях ритма.
Достоверным критерием прогнозирования эффективности РЧА в общей группе некоронарогенных желудочковых аритмий является возможность точной локализации аритмогенной зоны по результатам стимуляционного картирования. Отрицательные
результаты стимуляционного картирования определяются глубоким интрамуральным расположением очагов аритмии при исходной гипертрофии миокарда в зоне воздействий.
В группе пациентов с АДС для прогнозирования эффективности РЧА, помимо исходной толщины миокарда, имеет значение обширность аритмогенной зоны, которая наиболее выражена при локализации аритмогенного очага в передней стенке ВТПЖ и связана с наличием жировой инфильтрации.
Ограничением для проведения РЧА в общей группе некоронарогенных желудочковых аритмий является близость аритмогенных очагов к важным анатомическим структурам сердца (коронарные артерии, ствол пучка Гиса), в группе пациентов с АДС - множественные очаги аритмии.
Реализация результатов работы:
Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы ЬЩССХ им. А. Н. Бакулева, Факультетской Терапевтической Клиники им. В. Н. Виноградова I ММА им. И. М. Сеченова.
Материалы работы используются в учебном процессе на ежегодных сертификационных курсах по клинической и интервенционной электрофизиологии, проводимых на базе Центра интервенционной аритмологии НЦССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН; на ежегодных курсах по Холтеровскому мониторированию ЭКГ, проводимых на базе РКНПК им. Мясникова.
Материалы работы изложены на:
IV, V и VI международных славянских конгрессах "Кардиостим"
(СПб, 2000, 2002, 2004 гг.);
6, 7, 8 и 9 Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов
(Москва, 2000, 2001, 2002, 2003 гг.);
4, 5, 6, 7 ежегодных сессиях НЦССХ им. А. Н. Бакулева с
конференциями молодых ученых (Москва, 2000, 2001, 2002, 2003
гг);
Всероссийском конгрессе "Синдром удлиненного интервала QT"
(Москва, 2001 г.);
Всероссийском симпозиуме "Кардиология 2002" (Москва, 2002 г),
Втором и Третьем съездах кардиологов СНГ (СПб, 2002, 2003 гг);
Пятой научно-практической конференции кардиологов Крыма
"Новые технологии в диагностике и лечении сердечно-сосудистых
заболеваний" (Феодосия, 2003 г.)
Первой и Второй Всероссийских конференциях "Внезапная
сердечная смерть" (СПб, 2002, 2003 гг.).
Публикации по теме исследования:
Материалы и выводы работы представленны в 40 публикациях (7 статей в изданиях центральной печати, глава в книге «Желудочковые
аритмии», 32 тезиса).
Материалы диссертации изложены на 220 страницах текста, имеется 68 таблиц, 14 рисунков, 34 диаграммы, 21 график. Библиографический указатель включает 214 источников: на русском языке -17, на иностранных языках -197.
