Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на достижения в изучении патогенеза ожогов, ожоговый травматизм в настоящее время остается одной из актуальных проблем в связи с высокой частотой встречаемости, тяжестью клинических проявлений, длительной потерей трудоспособности, частой инвалидизацией и развитием осложнений, в ряде случаев несовместимых с жизнью (Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000).
На всех этапах разбитая ожогового поражения важное значение приобретает развитие тяжелого иммунодефицита, который характеризуется снижением активности Т- и В-лимфоцитарного звеньев иммунитета, системы комплемента (Gruber D.F., D'Alesandro MM, 1989).
При ожогах, занимающих обширные площади, происходит инвазия пораженных тканей большим количеством микроорганизмов из окружающей среды, а также представителями собственной нормальной микрофлоры вследствие их транслокации и адгезии в очаге ожоговой травмы. При развитии иммуносупрессии специфический иммунный ответ может быть не достаточно эффективным в обеспечении защиты организма от инфекции (Алексеев А.А., Лавров В.А., 1998; Харин Г.М., Шакирова А.З., Сабитова А. М, 1998).
При повреждении барьерных тканей, таких как кожа и слизистые оболочки, в условиях снижения специфического иммунного ответа эволюци-онно более древние неспецифические механизмы, такие как биоцидность полиморфноядерных лейкоцитов, могут приобретать первостепенное значение в борьбе с массивным количеством поступающей извне разнообразной микрофлоры. От степени активности нейтрофилов зависит эффективность их взаимодействия с лимфоцитами и макрофагами, которые переводят процесс воспаления в заключительную фазу репарации (Маянский Д.Н., Маянская Н.Н., 1995; Маянский Д.Н., Урсов И.Г., 1997).
В изучении кислородзависимых факторов биоцидности нейтрофилов для определения прогноза тяжести, характера течения, осложнений ожоговой болезни достигнут прогресс (Рябинин В.Е., Лифшиц Р.И., 1990; Сало-матин В.В. и соавт., 1993; Baggiolini М. et al„ 1991; Wang Y. et al., 1994). Однако, до сих пор не было комплексного подхода к оценке кислороднеза-висимого компонента биоцидности лейкоцитов при рассмотрении ожоговой травмы в зависимости от тяжести ее клинического течения с учетом содержания защитных антибактериальных катионных белков.
Так же недостаточно изучалось изменение лизосомального аппарата при ожоговой травме, хотя, по мнению ряда авторов, низкая лизосомальная секреция может служить индикатором плохого прогноза при воспалительном процессе (Пигаревский В.Е., МазингЮ.А., 1988).
В ряде исследований (Cole W.Q. et al., 1975; Demling R.H. et al., 1980; Odessey R., 1987) проводилось определение активности маркерных лизосо-мальных ферментов в динамике ожоговой травмы, однако, остается неизвестным влияние изменений функциональной активности лизосомального аппарата нейтрофильных гранулоцитов на характер воспалительного процесса, вызванного ожоговой травмой различной глубины и степени тяжести.
До настоящего времени не уточнена прогностическая ценность динамических изменений лизосомального аппарата в течении ожоговой травмы, возможность использования нарушений кислороднезависимой биоцидно-сти нейтрофилов, как объективного критерия тяжести течения ожоговой травмы, риска инфекционных осложнений.
Процессы перекисного окисления липидов, система антиоксидантной защиты неоднократно изучались при ожоговой травме (Вальдман Б.М. и соавт., 1991; Волчегорский И.А. и соавт., 1991; Cetinkale О. et al., 1997; Meng Х.М., 1991; Nguyen T.T. et al., 1993), вместе с тем влияние этих процессов и их соотношения на биоцидность полиморфноядерных лейкоцитов при ожоговой травме остается не выясненным.
Многочисленные исследования были посвящены изменениям концентраций микро- и макроэлементов в различных средах организма при ожоговой травме, вследствие незаменимой роли минеральных веществ в эндогенных механизмах антиоксидантной защиты и в иммунитете (Berger М.М. et al., 1992; Cunningham J.J. et al., 1991; Gosling P. et al., 1995; Guo Z. et al., 1997; Tassiopoulos A.K., 1999). Однако, часто возникающий дисбаланс микро- и макроэлементов при попытках восполнить их дефицит оставляет открытой проблему адекватной коррекции минерального гомеостаза при ожоговой травме (Berger М.М., Cavadmi С, 1994; Yang H.Y., 1988).
Остаются до конца не изученными возможности коррекции синдрома интоксикации, нарушений функциональной активности лейкоцитов, системы антиоксидантной защиты, а также дисбаланса микроэлементов при ожоговой травме, что определило актуальность настоящей работы.
Цель исследования. Выявить закономерности динамики биоцидности нейтрофилов крови у обожженных пациентов на фоне применения цеолит-содержащего энтеросорбента с ионообменными свойствами "Литовит".
Задачи исследования:
1) Изучить характер изменений кислороднезависимого компонента биоцидности нейтрофилов крови (катионные белки нейтрофилов и маркерные лизосомальные ферменты плазмы крови) в динамике у пациентов с различной степенью тяжести ожоговой травмы.
-
Изучить влияние соотношения процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантнои защиты на показатели кислороднезависимого компонента биоцидности нейтрофилов крови при ожоговой травме.
-
Изучить характер нарушения баланса микро- и макроэлементов в крови обожженных пациентов с целью возможной его коррекции.
-
Изучить характер изменения показателей кислороднезависимого компонента биоцидности полиморфноядерных лейкоцитов крови у пациентов с ожоговой травмой в условиях применения цеолитсодержащего энте-росорбента с ионообменными свойствами "Литовит".
-
Оценить динамику восстановительных процессов при ожоговой травме по изменению клинических показателей в условиях применения "Литовита".
Научная новизна. С помощью комплексных цитохимических и биохимических исследований показано изменение функциональной активности нейтрофилов крови при ожоговой травме, что проявляется повышением дегрануляции полиморфноядерных лейкоцитов и увеличением активности кислых гидролаз плазмы крови.
Улучшение клинического состояния пациентов сопровождается повышением индекса стимуляции нейтрофилов крови зимозаном, что свидетельствует об увеличении функциональных резервов биоцидности полиморфноядерных лейкоцитов.
Впервые установлено, что уровень дефенсинов нейтрофильных грану-лоцитов крови и степень активности лизосомальных ферментов плазмы крови коррелирует с тяжестью ожоговой травмы.
В динамике наблюдения впервые были выделены нормо-, гипо- и ги-перергический варианты реактивности нейтрофилов крови, определяющие различия в проявлении клинических симптомов и тяжести течения ожоговой травмы.
Впервые показано, что изменения баланса процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантнои защиты коррелируют с показателями кислороднезависимого компонента биоцидности нейтрофилов крови у обожженных больных.
Впервые выявлено, что прием "Литовита" в качестве энтеросорбента обожженными пациентами сопровождается ростом содержания дефенсинов в нейтрофилах крови, быстрой нормализацией активности лизосомальных ферментов плазмы крови, активизацией процессов восстановления в крови микро- и макроэлементов, а также системы антиоксидантнои защиты организма.
Установлено, что у обожженных больных, получавших "Литовит", ускорялся регресс клинических проявлений ожоговой травмы: быстрее нормализовалась температура тела, раньше очищались от гнойного отделяемо-
го раны, реже и на меньшей площади происходил лизис аутодермотранс-плантатов, уменьшалась продолжительность госпитального периода.
Практическая значимость работы. Полученные данные расширяют представление о кислороднезависимом компоненте биоцидности нейтрофилов крови (внутриклеточный уровень катионных белков и активность маркерных кислых гидролаз плазмы крови), определяющем, наряду с ки-слородзависимыми факторами биоцидности, полноту санации очага воспаления при ожоговой травме.
Выяснение характера нарушений кислороднезависимого компонента биоцидности нейтрофилов крови позволяют прогнозировать характер течения различных вариантов ожоговой травмы, возникновение осложнений и определить тактику рационального лечения.
Установлена необходимость контроля уровня перекисного окисления липидов (мало новый диальдегид плазмы крови) и антиоксидантной защиты (хемилюминисцентный анализ антиоксидантной активности плазмы крови), как дополнительных диагностических критериев активности и прогноза воспаления, вызванного ожоговой травмой.
Результаты исследования указывают на важность коррекции минерального гомеостаза, дисбаланс которого при ожоговой травме коррелирует с нарушением соотношения оксидантных и антиоксидантных процессов, что, в свою очередь, влияет на биоцидность нейтрофилов крови, в том числе на ее кислороднезависимый компонент, и течение ожоговой травмы.
С целью оптимизации терапии пациентов с ожоговой травмой предложено ввести в схему комплексного лечения цеолитсодержащий энтеро-сорбент с ионообменными свойствами «Литовит», способствующий восстановлению иммунного статуса за счет нормализации минерального гомеостаза, влияющего на функциональную активность нейтрофилов крови.
Положения, выносимые на защиту.
-
Изменение биоцидной активности нейтрофильных гранулоцитов крови (внутриклеточный уровень катионных белков и активность маркерных лизосомальных ферментов плазмы крови) при ожоговой травме коррелирует с балансом про- и антиоксидантных факторов, отражает динамику воспалительного процесса и влияет на тяжесть течения ожогового поражения.
-
Корреляция степени функциональной активности нейтрофилов с тяжестью клинического течения ожоговой травмы дает основание для деления больных по показателям биоцидиости нейтрофилов на нормо- (I), гипер- (II) и гипореактивную (III) группы. Течение ожоговой травмы у больных I группы протекает без осложнений и пролонгации, характеризуется умеренным снижением содержания дефенсинов в нейтрофилах с параллельной ли-зосомальной гиперферментемией в острый период и постепенной нормали-
зацией данных параметров. У больных II группы наблюдается тяжелое течение воспаления, усиленное проявление деструкции. У больных 111 группы нейтрофилы характеризуются очень низким содержанием дефенсинов, пониженной секрецией лизосомальных ферментов и низким ответом на стимуляцию зимозаном на фоне торпидного течения ожоговой травмы.
3) Использование цеолитсодержащего энтеросорбента с ионообменными свойствами «Литовит» в комплексном лечении пациентов с ожоговой травмой повышает эффективность проводимого лечения за счет коррекции нарушений минерального гомеостаза, соотношения оксидантных и антиок-слдантных факторов и нормализации уровня дегрануляции нейтрофилов крови (повышение количества лейкоцитов с высоким содержанием дефенсинов, нормализация активности лизосомальных ферментов плазмы крови).
Внедрение результатов работы.
С 2000 года в практику ожогового центра Государственной Новосибирской Областной клинической больницы внедрены лизосомально-катионный тест и определение активности маркерных лизосомальных ферментов в спонтанном и индуцированном вариантах.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной медицины Новосибирской государственной медицинской академии. Подготовлены и проведены семинары по теме диссертации для сотрудников кафедры и врачей Государственной Новосибирской Областной клинической больницы.
Апробация работы.
Основные положения и выводы диссертации доложены на международной научно-практической конференции "Природные минералы на службе человека (Минеральная среда и жизнь)" (Новосибирск, 1997), научно-практической конференции "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 2000), научной конференции молодых ученых с международным участием "Белки-маркеры патологических состояний" (Астрахань-Москва, 2001), втором конгрессе молодых ученых и специалистов "Научная молодежь на пороге XXI века" (Томск, 2001), научно-практической конференции с международным участием "Природные минералы на службе здоровья человека (Безопасность человека и природные минералы)" (Новосибирск, 2001), V международном симпозиуме "Биологически активные добавки к пище и проблемы здоровья семьи" (Красноярск, 2001), научно-практической конференции "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 2001).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, содержит 11 рисунков, 36 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, главы по материалу и методам исследования, главы по результатам собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, содержащего 136 отечественных и 132 иностранных источника.
Работа выполнена на кафедрах госпитальной хирургии (зав. кафедрой - профессор Благитко Е.М.) и биологической химии (зав. кафедрой - профессор Шарапов В.И.) Новосибирской государственной медицинской академии (ректор - профессор Ефремов А.В.) в соответствии с планом НИР НГМА в рамках темы "Разработать и внедрить новые методы прогнозирования, профилактики и лечения на основе фундаментальных исследований общих патогенетических механизмов хронических заболеваний — гипоксии, ишемии, воспаления"; № государственной регистрации темы 01.95.0000566.
