Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1. Состояние внутриклубочковой гемодинамики у больных ГБ 11
2. Скорость клубочковой фильтрации при ГБ 16
3. Почечный функциональный резерв у больных с ГБ 18
4. Микроальбуминурия при ГБ 20
5. (З2 - микроглобулинурия при ГБ 29
6. Факторы риска поражения почек 31
6.1. Лекарственное и токсическое поражение почек 33
6.2. Уратное поражение почек 35
6.3. Ожирение и нарушения липидного обмена 37
Глава II. Клиническая характеристика больных и методы обследования
1. Клиническая характеристика больных 41
2. Методы обследования больных 46
2.1. Клиническое обследование 46
2.2. Методы исследования 49
2.2.1. Лабораторные методы исследования почек 49
2.2.1.1. Метод определения скорости клубочковой фильтрации
2.2.1.2. Метод определения микроальбумина в моче 50
2.2.1.3. Метод исследования почечного функционального резерва
2.2.1.4. Метод определения pV микроглобулина в моче 53
2.2.1.5. Метод определения относительной плотности мочи в пробе Зимницкого
2.2.1.6. Метод определения максимальной реабсорбции воды
2.2.2. Анкетирование 55
2.3. Методы исследования сердца 55
2.3.1.Эхо-кардиография 55
2.4. Лабораторные методы диагностики метаболических нарушений
2.5. Статистическая обработка результатов 57
Глава III. Результаты исследования 58
1. Нарушения функции клубочков почек у больных ГБ 58
1.1. Скорость клубочковой фильтрации у больных ГБ 58
1.2. Микроальбуминурия у больных ГБ 62
2. Состояние внутриклубочковой гемодинамики у больных ГБ 68
2.1. Почечный функциональный резерв 68
2.2. Соотношение почечного функционального резерва и 73
показателей микроальбуминурии
3. Нарушения функции почечных канальцев у больных ГБ 76
3.1. Рг-микроглобулинурия 76
3.2. Концентрационная функция почек 80
3.3. Максимальная реабсорбция воды 82 4. Факторы риска поражения почек у больных ГБ 83
4.1. Выявление факторов риска путем анкетирования больных 83
4.2 Метаболические нарушения 86
4.2.1. Нарушения обмена мочевой кислоты 86
4.2.2. Нарушения углеводного обмена 90
4.2.3. Дислипидемия 92
4.3. Избыточная масса тела и ожирение у больных ГБ 94
4.4. Сравнительная оценка факторов риска у больных ГБ 96
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 106
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы
- Почечный функциональный резерв у больных с ГБ
- Лабораторные методы исследования почек
- Лабораторные методы диагностики метаболических нарушений
- Нарушения функции почечных канальцев у больных ГБ
Введение к работе
Актуальность темы
Артериальная гипертония (АГ) на сегодняшний день остается одной из наиболее важных проблем медицины, и не случайно её назвали «величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности» (Гогин Е.И., 1997).
Взаимоотношения АГ и поражения почек до настоящего времени остаются предметом научных дискуссий, но очевидно, что почки являются «органом - мишенью» при гипертонической болезни (ГБ) и одновременно активно участвуют в поддержании и прогрессировании АГ (Шулутко Б.И., 1993; Hollenberg N., 1993). Финалом поражения почек при АГ является развитие нефроангиосклероза и хронической почечной недостаточности (ХПН). В последние годы во многих странах мира наблюдается тенденция к увеличению количества больных с терминальной стадией почечной недостаточности, причиной которой в 1/3 случаев является ГБ (Bleyer AJ, et al., 1998; Toto R D., Mitchell H. C, Smith R. D. et al, 1995). Проведение профилактических мероприятий в США позволили снизить показатели смертности от ИБС на 53%, инсульта на 60%, но при этом количество пациентов с терминальной ХПН продолжает увеличиваться примерно на 9% в год (Calvino J. et al., 1999; Toto R. D. et al., 1995). В России прирост пациентов с ХПН составляет 8,7% случаев в год и в 25 - 30 % случаях обусловлен преимущественно эссенпиальной АГ (Шулутко Б.И., 2001).
Согласно имеющимся представлениям, в основе повреждающего действия АГ на почки лежат ишемические (Bauer J.H., Reams G.P., Wu Z., 1991; Perera C.A., 1955) и гемодинамические (Brenner В., 1994) изменения, происходящие в клубочковьгх артериолах и почечных клубочках. Эти нарушения приводят к изменениям внутриклубочковой гемодинамики и развитию в последующем структурных изменений в нефроне и интерстиции, то есть нефроангиосклерозу (Шулутко Б.И., 1987; Bauer J.H et al., 1991; Brenner В., 1994). Частота поражения почечных клубочков и канальцев у больных ГБ до настоящего времени остаётся малоизученной. В последние годы появились сообщения о значении микроальбуминурии (МАУ) как раннего маркера гломерулярных (клубочковьгх) поражений почек (Кобалава Ж.Д., 2000; Barenbrock М, Rahn К., 1999; Jiang X. et al., 1994). О поражении почечных канальцев и интерстиция свидетельствует повышение уровня низкомолекулярнрго белка ( - микроглобулина фг - МГ) в моче. Противоречивы литературные данные о содержании этого белка у больных ГБ. В связи с этим представляется актуальной проблема детального изучения парциальных почечных функций,
5 внугриклубочковой гемодинамики и выявление ранних маркеров поражения почек у больных ГБ.
Однако, некоторые ученые считают, что «частота возникновения гипертонической нефропатии переоценена» (Мухин Н.А., 1993), так как АГ не всегда является единственным этиологическим фактором развития нефроангиосклероза. Существенное значение приобретают факторы внешней среды, которые оказывают неблагоприятное влияние на почки. К наиболее значимым факторам риска поражения почек относят лекарственные, токсические, радиационные и метаболические воздействия (Тареев Е.М., 1948), поэтому, выявление и анализ факторов риска поражения почек у больных ГБ представляют важное клиническое и популяционно-эпидемиологическое значение.
Цель исследования
Оценить влияние артериальной гипертензии на показатели функционального состояния почек у больных гипертонической болезнью.
Задачи исследования
-
Определить частоту (распространенность) поражения почечных клубочков и канальцев в популяции больных гипертонической болезнью.
-
Исследовать внутриклубочковую гемодинамику и выраженность клубочковых дисфункций в зависимости от тяжести течения и длительности артериальной гипертензии.
-
Определить роль влияния тяжести течения и длительности артериальной гипертензии на развитие канальцевых дисфункций у больных гипертонической болезнью.
-
Исследовать корреляционные отношения между функциональными нарушениями почек и показателями системной гемодинамики у больных гипертонической болезнью.
-
Установить факторы риска поражения почек при гипертонической болезни.
Научная новизна
Впервые проведено расширенное, многофакторное исследование функционального состояния почек и внугриклубочковой гемодинамики у больных с различными степенями тяжести и длительности гипертонической болезни в возрасте 35 - 65 лет.
Показано, что 50% больных, страдающих гипертонической болезнью, имеют гломерулярные нарушения, дисфункция почечных канальцев при артериальной гипертензии наблюдается несколько реже и встречается у 16% больных.
Установлена прямая зависимость между уровнем и длительностью артериальной гипертензии, и дисфункцией почечных клубочков.
Показано, что тяжесть течения и длительность артериальной гипертензии не оказывают существенного влияния на функциональное состояние почечных канальцев у больных гипертонической болезнью.
Повреждение почечных канальцев у больных гипертонической болезнью определяется наличием факторов риска поражения почек.
Практическая значимость
Всестороннее исследование функционального состояния почек и выявление ранних маркеров почечной дисфункции позволит своевременно установить поражение «органов -мишеней» у больных гипертонической болезнью, прогнозировать течение заболевания и контролировать адекватность антигипертензивной терапии, направленную на предупреждение и замедление развития нефроангиосклероза.
Показана роль дополнительных факторов риска, оказывающих неблагоприятное влияние на состояние парциальных почечных функций у больных гипертонической болезнью.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Функциональное состояние почек нарушено у 50% больных гипертонической болезнью и проявляется преимущественно дисфункцией клубочков.
-
Выраженность клубочковых нарушений у больных гипертонической болезнью зависит от тяжести течения и длительности артериальной гипертензии, и коррелирует с массой миокарда левого желудочка.
-
На уровень микроальбуминурии у больных гипертонической болезнью значимое влияние оказывают сопутствующие факторы сердечно-сосудистого риска.
-
Нарушения функции проксимальных канальцев встречаются у 16% больных, дистальных канальцев - у 8% больных гипертонической болезнью, тесно связаны с имеющимися факторами риска и практически не зависят от тяжести течения и длительности артериальной гипертензии.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 4 печатные работы.
7 Апробация работы
Материалы работы доложены на совместной конференции кафедры ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава и сотрудников Центральной клинической больницы №1 ОАО «Российские железные дороги»
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования внедрены в практику кардиологического отделения и клинико-диагностического отделения клинико-диагностического центра Центральной клинической больницы №1 ОАО «Российские железные дороги»
Результаты исследования доложены на симпозиуме «Новое в патогенезе, диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» в рамках X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2003г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии в лечебно-профилактических учреждениях Министерства путей сообщения России: Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний» (Москва, 2003г) и на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004г)
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, содержащих обзор литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, выводов, а также практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами, 12 рисунками. Библиография включает 242 литературных источника, из них 77 отечественных и 165 иностранных.
Почечный функциональный резерв у больных с ГБ
До сих пор механизмы, посредством которых системная гипертония ускоряет прогрессированпе патологии почек, недостаточно изучены. На сегодняшний день существует две основные концепции поражения почек: ишемическая и гемодинамическая.
Согласно классической концепции, изменения, происходящие в почечных клубочках, являются прямым следствием ишемии, вызванной сужением афферентных артериол, что приводит к уменьшению почечного кровотока и развитию пефроангиосклероза (92,197).
Механизм повреждения почечных клубочков связан с нарушением процессов ауторегуляции, при этом увеличивается выработка мощного вазоконстриктора анпютензнна II (AT II). AT II непосредственно вызывает спазм афферентных артериол и стимулирует выработку факторов роста в приносящих артериолах, что в совокупности стимулирует процессы пролиферации и гипертрофии гладкомышечных клеток с развитием эластофиброза и гиалиноза в них.
Основными изменениями внутридольковых почечных артерий является гиперпластический эластофиброз. В афферентных артериолах можно наблюдать смесь наложения гиперплазированных гладких мышечных клеток и гиалиновых склеротических изменений. Эти изменения представляют неоднородно распределенную структуру и сопровождаются нарастающей потерей клубочков (109,156,197,169,221).
P. Kincaid - Smith (158) изменения междольковых артерий описывали как мышечно - эндотелиалыгую пролиферацию почечных артерий, которая приводит к сужению просвета сосудов. Вследствие этого почечные клубочки подвергаются ишемическим и гипоксическим изменениям с последующим развитием коллапса капиллярных петель, и гибелью нефронов. При этом происходит запустевание выносящей артериолы и перитубулярных капилляров, что приводит к гипоксии мозгового вещества почки и склерозу интерстиция мозгового вещества.
Развитие ишемических процессов способствует дальнейшему росту концентрации вазоактивных веществ в крови, таких как AT II, вазопрессин и норэпинефрин. Их воздействию приписывается формирование феномена чередования участков дилатации и констрикции сосудов. Такое чередование приводит к турбулентным повреждениям эндотелия, его отслойке и в дальнейшем к формированию тромбоцитарных депозитов, являющихся поставщиками тромбоксана, серотонина, гистамина и факторов митоза, стимулирующих миоэндотелиальную пролиферацию в сосудах (158).
Однако, было точно определено, что такие ишемически поврежденные клубочки составляют лишь незначительную субпопуляцию; большинство же нефронов выглядят нормально васкуляризированными (221).
Поэтому, многие ученые считают, что остающиеся интактные нефроны могут подвергаться усиленному системному давлению (11,104) и вследствие этого проявлять склонность к гломерулярпому застою, гипертензии и гиперфильтрации. В связи с этим ими широко обсуждаются гемодинамические механизмы прогрессировання почечной недостаточности (83,84,85,88,102,135,218).
Согласно теории Brenner В. и Baldwin D., одним из механизмов ускорения темпов прогрессировання почечных заболеваний и развития склеротических процессов в почках является нарушение внутрипочечной гемодинамики с развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации.
Изначально гиперфильтрация рассматривалась в качестве компенсаторной реакции в ответ на снижение массы действующих нефронов, но довольно быстро стало очевидно, что этот процесс представляет собой «уродливую адаптацию» с последующим повреждением оставшихся нефронов. Изучение процессов гиперфильтрации и внутрипочечной гипертензии на различных экспериментальных моделях АГ позволило сделать заключение, что решающее значение в этом процессе играют нарушение ауторегуляции внутрипочечной гемодинамики со снижением тонуса приносящей артериолы, повреждение стенки капилляров, дисфункция клеток клубочков и высвобождение различных цитокинов и факторов роста (эндотелины, AT II), способствующих развитию фиброза и атеросклероза почечных клубочков (83,88,102).
У человека уровень внутриклубочкового давления контролируется системой вазоактивных гормонов и обусловлен тонусом приносящей и выносящей артериол почек. Нормальное внутрипочечное гидростатическое давление определяется, тогда, когда просвет приносящей почечной артериолы примерно в 2 раза превышает просвет отводящей артериолы (49,114). Изменение тонуса почечных сосудов, как значимое расширение — «зияние» приносящей артериолы при нормальном тонусе отводящей артериолы либо резкое сужение отводящей артериолы на фоне нормального или сниженного тонуса приводящей артериолы, может создавать в почке состояние повышенного внутриклубочкового давления - внутрклубочковую гипертензию и обусловленную ею гиперфильтрацию.
В развитии внутрипочечной гипертензии большую роль отводят активации системной и локально-почечной ренин-ангиотензиновой системе, влияющей на соотношение тонуса почечных артериол и определяющей градиент почечного транскапиллярного давления (83,88,102).
Длительно существующая внутриклубочковая гипертензия путем трансмиссии оказывает повреждающее действие на структуру нефронов. Под влиянием повышенного внутриклубочкового давления усиливается порозность базальных мембран почечных капилляров с развитием в последующем их структурных нарушений (190,191).
Лабораторные методы исследования почек
В норме значения СКФ для этого метода для мужчин составили 97 — 137 мл/мин, для женщин 88 - 128 мл/мин. Показатели СКФ превышающие эти значения рассматривались как гиперфильтрация. Значения СКФ находящиеся в пределах 60 — 80 мл/мин рассматривались как гипофильтрация. Исследование СКФ позволило оценить состояние почечных клубочков (фильтрационную функцию почек).
В основе метода определения МА используется принцип непрямого твердофазного иммуноферментного анализа - ELISA (enzyme linnked immunosorbent assay). В ходе исследования альбумин из образца мочи человека конкурирует с альбумином, иммобилизованном на ячейках планшет за связывание с HRP-моноклональными антителами. Повышенная концентрация альбумина в образцах ведет к снижению евязывания меченых антител с иммобилизованным альбумином. При этом последовательно происходят конкурентная реакция и ферментная цветная реакции в следующих фазах:
Фаза 1: Калибраторы, контролі! и неразбавленные пробы пациентов добавляются вместе с коньюгатом пероксидазы в микроячейки. В течение 30 - минут инкубации происходит конкурентное связывание коньюгата с альбумином образца или альбумином на стенках ячейки. После инкубации ячейки промывают, а промывочный раствор удаляет несвязавшиеся компоненты.
Фаза 2: Хромогенный раствор субстрата, содержащий ТМБ (3,3, 5,5 -тетраметилбензидин), добавляют в ячейки. В течение 15 - минутной инкубации цвет раствора становится голубым. Развитие окраски останавливается добавлением 1 М соляной кислоты в качестве стоп — раствора. Раствор меняет цвет на желтый. Интенсивность окраски обратно пропорциональна концентрации альбумина в образце. Оптическую плотность измеряли на автоматическом микропланшетном ридере ELX 800, ВЮ-ТЕК INSTRUMENTS, INK при длине волны 450 нм. Определение MA проводили в разовой порции мочи, собранной в период с 9 до 12 ч. дня, с предварительным проведением гигиенического туалета. Образцы до проведения исследования замораживались и хранились при температуре -20 С.
Нормальными значениями содержания МА в моче был диапазон: 0-30 мкт/мл. Для определения уровня МА в моче использовали иммуноферментные наборы на 96 тестов фирмы «ORGENTEC» (Германия). Определение МАУ позволило оценить состояние гломерулярного фильтра и диагностировать дисфункцию почечных клубочков у больных ГБ.
С целью изучения внутриклубочковой гемодинамики проводилось исследование ПФР. Метод предложен Bosch J.P и соавт. в 1983 г (101). Под ПФР понимают способность почек отвечать повышением СКФ на воздействие определенных стимулов.
В нашем исследовании в качестве стимулирующего вещества мы использовали нагрузку мясным белком из расчета 5 грамм говядины, сваренной без добавления соли, на 1 кг массы тела. Данный расчет производился на основании известного количества белка, необходимого для стимуляции СКФ (1,2 г/кт массы тела) и данных о содержании усвояемого белка в отварной говядине (100 грамм вареной говядины содержат 24 грамма усвояемого белка). Исследование производилось в условиях водной нагрузки (20 мл/кг массы тела) для обеспечения достаточно высокого диуреза необходимого для расчета СКФ и исключения ошибок, связанных с неполным опорожнением мочевого пузыря.
СКФ определяли по клиренсу эндогенного креатинина. Уровень креатинина сыворотки и мочи определяли рутинным методом (реакция Яффе) на биохимическом автоанализаторе Vitalab - flexor, фирма AVL (Австрия). В период исследования дважды определяли СКФ: до стимуляции белком (базальная СКФ) и после стимуляции (стимулированная СКФ). Количественной мерой ПФР является отношение прироста СКФ к её базальным значениям. Расчет ПФР проводился по формуле:
В зависимости от степени увеличения СКФ в ответ на стимулы ПФР оценивают следующим образом: при приросте СКФ 10% - ПФР сохранен при возрастание СКФ 5%, но 10% - ПФР снижен при приросте СКФ 5% - ПФР отсутствует Снижение или отсутствие ПФР свидетельствует о том, что максимальный уровень фильтрации достигнут и дальнейшее его увеличение невозможно. Максимальный уровень клубочковой фильтрации, достигаемый в условиях стимуляции, расценивается как состояние гиперфильтрации, что свидетельствует о наличии у пациентов внутриклубочковой гипертензии (34,35).
ПФР исследован у 110 пациентов. Протокол исследования: Исследование ПФР проводили натощак, утренний прием лекарственных препаратов отменяли. При проведение пробы больной находился на свободном режиме.
Микроячейки планшета покрыты высокоочищенными анти человеческими антителами к р2 — МГ. В ходе анализа проходят связывание аналита, образование сэндвичего комплекса и ферментная цветная реакция в следующих фазах:
Фаза 1: Калибраторы, контроли и предварительно разбавленные пробы пациентов добавляются в микроячейки. р2 - МГ, присутствующий в образце, связывается с иммобилизированными антителами к анти - р2 - МГ. После 30 -минутной инкубации ячейки промываются, а промывочный раствор удаляет несвязавшиеся компоненты.
Фаза 2: Раствор коньюгата античеловеческого - р2 - МГ - пероксидаза хрена добавляется в ячейки для определения молекул р2 - МГ, связанного с иммобилизированными антителами с формированием «сендвичевого» комплекса. После 15 - минутной инкубации несвязавшийся ферментный коньюгат удаляется промывочным раствором.
Фаза 3: хромогенный раствор субстрата, содержащий ТМБ, добавляется в ячейки. В течение 15 минут инкубации цвет раствора становится голубым. Развитие окраски останавливается 1 М соляной кислоты в качестве стоп - раствора. Раствор меняет цвет на желтый. Интенсивность окраски прямо пропорциональна концентрации р2 МГ в образце. Оптическая плотность измерялась на автоматическом микропланшетном ридере ELX 800 фирмы, BIO-ТЕК INSTRUMENTS, INK при длине волны 450 нм.
Лабораторные методы диагностики метаболических нарушений
Минимальные значения относительной плотности мочи у больных ГБ составили 1008,7 ± 0,36, максимальной — 1020,7 ± 0,35. Диурез за сутки составил 1160 ± 24,3 мл, дневной диурез преобладал над ночным и составил соответственно 658 ± 15,6 мл и 490 ±16 мл. У большинства обследованных больных (92%) концентрационная функция почек была сохранена и только у 23 (8%) пациентов наблюдалось снижение относительной плотности мочи, что свидетельствовало о нарушении процессов концентрации в почечных канальцах. Нарушение концентрационной функции почек выявлено у 8 (3%) мужчин и 15 (5%) женщин. Колебания относительной плотности мочи в течение дня у этих больных составили 1006 ± 0,9 - 1014 ± 0,9. Количество отделяемой мочи за сутки у них было достоверно больше по сравнению с пациентами с сохраненной концентрационной функцией почек и составило 1690 ± 85 мл (р 0,05). Ночной диурез преобладал над дневным, и составили соответственно 950 ±61 мл и 740 ± 43 мл.
Пациенты, у которых имело место снижение относительной плотности мочи, были достоверно старше по сравнению с больными, у которых концентрационная функция почек была сохранена (соответственно 57,7 ± 1,3 лет и 54,3 ± 0,5 (р 0,05)). АГ у них преимущественно носила тяжелое (43%) и умеренное (35%) течение, и только у 22% больных наблюдалась мягкая АГ. Снижение концентрационной функции почек установлено у 15(65%) больных со II стадией ГБ и у 8(35%) пациентов с III стадией ГБ.
Длительность ГБ у больных с нарушенной концентрационной функцией почек была несколько выше и составила соответственно 9,5 ± 1,5 лет и 7,8 ± 0,4 лет (р 0,1). Значимых различий в показателях МАУ в сравниваемых группах больных не отмечено, хотя у пациентов со сниженной относительной плотностью мочи показатели МАУ были несколько выше (соответственно 120,2 ± 19,2 и 107,7 ± 5,7 мкг/мл. (р 0,1)). Количество выявленных случаев МАУ в обеих группах больных было одинаковым и составило 47%.
По результатам проведенного анкетирования у 15 (65%) больных причиной снижения относительной плотности мочи, возможно, мог быть продолжительный (10,4 ±1,2 лет) и систематический прием мочегонных препаратов (фуросемид, гипотиазид, арифон, верошпирон), которые они принимали в комбинации с другими антигипертензивными препаратами для коррекции АД. У 8 (35%) пациентов установлен факт длительного и систематического использования анальгетических и НПВП. 5 (22%) больных, у которых наблюдалось снижение концентрационной функции почек, длительно использовали и мочегонные и НПВП одновременно.
Курили больные двух групп одинаково часто в 35% и 38%) случаях. Пациенты со сниженной относительной плотностью мочи злоупотребляли алкоголем в 2,5 раза чаще по сравнению с больными, у которых концентрационная функция почек была сохранена (17%) и 7%).
Таким образом, у большинства больных (92% ), страдающих ГБ, концентрационная функция почек была сохранена. Нарушение функции дистальных канальцев наблюдалось в основном у пожилых больных, средний возраст которых приближался к 60 годам, и преимущественно, умеренном и тяжелом течении АГ. Однако нарушения концентрационной функции почек у больных ГБ не зависели от тяжести течения и длительности АГ и, возможно, были обусловлены приёмом мочегонных препаратов (65%) и НПВП (35%)). Осложненное течение ГБ не оказывало влияния на частоту нарушения концентрационной функции почек.
Максимальная реабсорбция воды у больных ГБ составила 98,8 ± 0,05 % и находилось в пределах допустимых значений. Различий в показателях реабсорбции воды у мужчин и женщин не установлено, соответственно 98,8 ± 0,08% и 98,9 ± 0,06 % (р = 0,1). Среди обследованных пациентов не было выявлено случаев нарушения реабсорбционной функции почек. Значения максимальной реабсорбции воды в группах больных с различной степенью тяжести ГБ представлены в таблице 29.
Полученные результаты свидетельствуют, что процессы реабсорбции воды у больных эссенциалыюй гипертензией были сохранены даже у больных с тяжелым и длительным течением ГБ. Таким образом, процессы реабсорбции, происходящие в дистальных отделах почечных канальцев, у больных ГБ длительное время находятся в состоянии компенсации. 4. Факторы риска поражения почек у больных ГБ 4.1. Выявление факторов риска путем анкетирования больных
По данным анкетирования больных, страдающих ГБ, факторы риска поражения почек имели 56 (20%) пациентов, из них 11 (20%) мужчин и 45 (80%) женщин. Средний возраст мужчин составил 54,9 ±1,7 лет у женщин -55,0 ± 1,0 лет у (р 0,1). Большинство из этих пациентов - 26 (47%) человек находились в возрасте 50 — 59 лет, 18 (32%) больных — старше 60 лет и только 12 (21%) пациентов находились в возрасте 40-49 лет.
Среди выявленных факторов риска поражения почек: факт злоупотребления нефротоксическими лекарственными препаратами, а в частности обезболивающими и НПВП установлен у 51 (91%) больного, у 5 (9%) пациентов отмечен факт лучевого воздействия, лиц, контактирующих с тяжелыми металлами, среди обследуемых нами пациентов выявлено не было.
Наиболее частыми причинами длительного и многократного приема анальгезирующих и НПВП были головные боли, мигрени и дегенеративно-дистрофические заболевания суставов. Так 38 (76%) больных использовали обезболивающие препараты для купирования головных болей, 23 (46%) пациента применяли НПВС по поводу суставного синдрома, а 17 (34%) больных применяли те и другие препараты в связи с головными болями, болями в суставах и позвоночнике. При этом следует обратить внимание на то, что женщины в 4 раза чаще пользовались анальгетическими и НПВП по сравнению с мужчинами (соответственно 40 (80%) и 10 (20%)).
Пациенты в возрастной группе 40 — 49 лет преимущественно использовали обезболивающие препараты (68%), причиной для их приема были головные боли и мигрени. У больных в возрасте старше 50 лет отмечено наиболее частое использование НПВС и их комбинаций с анальгетическими препаратами с целью купирования суставного синдрома и головных болей (81%)).
Излюбленными обезболивающими средствами были: анальгин, темпалгин, баралпш, седалгин, цитрамон, из НПВС чаще всего использовались индометацин, диклофенак, ортофен, вольтарен, ибупрофен.
Информация об использовании пациентами других нефротоксических препаратов (антибактериальные, сульфаниламидные препараты) была скудна и неинформативна, так как больные не знали и не помнили о приеме этих препаратов, не могли указать дозы и длительность лечения, что не позволило провести должный анализ.
Пациенты (5 (9%) человек), которые предполагали у себя факт лучевого воздействия, длительно проживали и находились в зонах с повышенным фоном радиационной активности (Челябинск, Семипалатинск, Чернобыль, служба на атомной подводной лодке).
Среди пациентов, с выявленными факторами риска лекарственного и лучевого воздействия на почки, больные ГБ 1 степени составили — 24 (42%) человека, 2 степени - 22 (40%) и 3 степени ГБ - 10 (18%) человек. При этом, предполагаемые факторы риска лекарственного и лучевого воздействия встречались одинаково часто в группах больных с различными степенями тяжести АГ (соответственно 20%, 20% и 18%).
Нарушения функции почечных канальцев у больных ГБ
Поражение «органов - мишеней» у больных ГБ определяет прогноз заболевания. Развитие нефроангиосклероза является одной из конечных точек продолжительного воздействия АГ на почки. К сожалению, несмотря на проведение профилактических мероприятий и широкомасштабных программ по лечению больных АГ, количество пациентов с ХПН с каждым годом неуклонно растет (105,229,230,131).
Время дебюта поражения почек у больных ГБ установить не всегда представляется возможным. Наиболее часто поражение почек при АГ выявляется на этапе протеинурии, когда в органе уже имеются функциональные и структурные изменения. Однако, некоторые ученые считают, что частота случаев явного повреждения почек у людей с ГБ невысока (241) и при слабой, и умеренной форме гипертонии встречается гораздо реже других сердечно-сосудистых осложнений (240,243).
Вот по этому целью проведенного исследования явилось детальное изучение парциальных почечных функций у больных ГБ. У значительной части пациентов с ЭГ наблюдается длительный период скрытой почечной дисфункции, ранними маркерами которой являются микроальбуминурия и изменение фильтрационной функции почек в виде гиперфильтрации и изменения СКФ (111,199).
По результатам нашего исследования гиперфильтрация была установлена у 12% больных, а гппофильтрация у 27% обследованных пациентов. Следовательно, у 1/3 больных, страдающих ГБ, имели место нарушения внутриклубочковой гемодинамики, у большинства же пациентов с ЭГ (61%) показатели СКФ находились в пределах нормальных значений. Пациенты с гиперфильтрацией были достоверно моложе (47,7 ± 2,4 лет) и отличались менее продолжительным сроками заболевания (5,2 ± 0,7 лет), тогда как пациенты с гипофильтрацией были старше (58,5 ± 1,2 лет; р 0,001) и имели более длительный анамнез ГБ (9,5 ± 0,9 лет; р 0,01). Таким образом, у больных ГБ гиперфильтрация наблюдалась у более молодых пациентов и непродолжительных сроках заболевания, в среднем до 5 лет. Увеличение длительности заболевания сопровождалось статистически достоверным снижением показателей СКФ (р 0,01; р 0,001).
Как известно, с возрастом происходит естественное снижение почечного кровотока, при этом у пациентов с АГ он снижается значительно выраженнее, чем у лиц с нормальным АД (126,214). Физиологический процесс старения сам по себе приводит к уменьшению массы действующих нефронов в почке и снижению СКФ. В среднем процесс склерозирования почечной ткани начинается в возрасте старше 40 лет и величина СКФ снижается примерно на 1% в год или на 6,5 мл/мин за десятилетие (69). Вот поэтому отсутствие высоких цифр СКФ у обследованных нами больных, возможно, было обусловлено .возрастными изменениями, происходящими в почках. Однако, отсутствие высоких цифр СКФ у больных ГБ не позволяет исключить у них гиперфильтрации в прошлом. Даже невысокие абсолютные значения СКФ у этих больных могут быть предельно высокими для них и свидетельствовать о наличии у них внутриклубочковой гипертензии (19).
Гиперфильтрация была характерна для большинства больных с мягким течением ГБ (53%) и несколько реже наблюдалась среди пациентов с умеренной и тяжелой АГ (соответственно 26% и 21%). Пациенты с гиперфильтрацией не зависимо от тяжести течения ГБ были моложе, имели более короткие сроки заболевания и отличались высокими показателями ИМТ по сравнению с больными с гипофильтрацией и нормальными показателями СКФ (р 0,01; р 0,001). По нашим данным тяжесть течения ГБ не оказывала существенного влияния на показатели СКФ, однако, есть работы, свидетельствующие о тесной взаимосвязи между тяжестью течения АГ и скоростью снижения КФ (19).
В исследовании, проведенном Дмитровой Т.Б. и Котовской Ю.В. (20) установлено, что у больных ГБ с гиперфильтрацией наблюдались более высокие значения ИМТ по сравнению с пациентами, у которых показатели СКФ находились в пределах нормальных значений или были снижены.
Полученные нами результаты также подтверждают представленное заключение (соответственно 34,0 ± 0,8 кг/м , 30,1 ± 0,5 кг/м и 26,9 ± 0,6 кг/м ; р 0,05; р 0,001). Корреляционный анализ отражает прямую зависимость между показателями СКФ и ИМТ (г = 0,5; р 0,01) и обратную зависимость между СКФ и возрастом больных (г = - 0,5; р 0,01).
Таким образом, нарушения СКФ были выявлены у 1/3 (39%) больных, страдающих ГБ. Показатели СКФ в значительной степени зависели от возраста больных, длительности АГ и от массы тела пациентов. Выявленные случаи гипофильтрации (35%) у наших больных, возможно, могут свидетельствовать о наличии у них латентного периода ХПН при достаточной азотовыделителыюй функции почек.
В настоящее время в литературе МАУ рассматривается как предиктор поражения почек у больных ГБ (5,177,181) и свидетельствует о структурных изменениях в почечных клубочках (119,167,182). МАУ, являясь маркером повышенной проницаемости эндотелиальных клеток для альбумина, свидетельствует о системном повреждении микрососудистого русла (116,124,138,150,154,228). Многие ученые считают появление МАУ следствием влияния гемодинамических факторов на почку (5,74,121,136,162,189,232).
Ряд клинических и экспериментальных работ доказывают тесную взаимосвязь между тяжестью течения АГ и нарастанием МАУ, протеинурии, скоростью снижения СКФ, а также выраженностью склеротических изменений в почечной ткани и, наконец, повышенной смертностью больных от уремии (19,139,173,188).
