Введение к работе
Актуальность проблемы. Прогрессивное развитие реаниматологии и интенсивной терапии способствовало не только улучшению результатов лечения оживленных больных, но и появлению новых патологических процессов, развивающихся в ностреаннмационном периоде (Р.Н. Лебедева, Т.В. Полуторлова, 1995; Е.С. Золотокрылпиа, 1996-2001). В первую очередь, их развитие обусловлено расстройствами системной и церебральной гемодинамики (A.M. Гурвнч, 1969-1996; А.Я. Евтушенко, 1984-2000), нарушением обмена веществ (В.Л. Кожура, 1979-1999; Л.В. Молчанова и соавт., 1994-2001), повреждением сердца (В.Т.Долгих, 1986-2000; А.В. Мордык, 1996; Г.Е. Лнсачеико, 1999) и эндотоксемией (Н.И. Габриэлян и соавт., 1983; Н.А. Беляков и соавт., 1987; Л.Г. Шикунова, 1999; МЛ. Малахова, 2000-2001). В лостреанимациопном периоде ведется постоянный мониторинг за состоянием жизненно важных органов и систем. В тоже время кишечник, как правило, не принимается во внимание, поскольку в этот периодов в большей степени выключается из пищеварения и не создает ситуаций, угрожающих жизни. Однако, в настоящее время в патогенезе метаболических расстройств важное значение придается тяжелым нарушениям морфо-функционалыюго состояния желудочно-кишечного тракта (Л.А. Щсплягина , O.K. Нетребенко, 2000).
Тонкая кишка является своеобразным барьером, ограждающим внутреннюю среду организма от различных агрессий. Данный гистогематический барьер представлен единой ферментной системой, которая выполняет две основные функции: защитную и регулирующую (A.M. Уголев, 1964-1986; Н.М. Тимофеева и соавт, 1993; Ю.С. Малов, 1994; D.H. Alpers, 1987; N. Pantzar, 1993). Таким образом, в тонкой кишке имеются механизмы, участвующие в сохранении постоянства внутренней среды организма. Нарушение этих механизмов может быть причиной развития патологических процессов, обусловленных ферментативной недостаточностью, вызванной как снижением секреторной функции пищеварительных желез, так и несостоятельностью щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки. Это закономерно приводит к неполному расщеплению и всасыванию пищевых веществ, которые, с одной стороны, на фоне повышенной проницаемости кишечной стенки играют роль антигенов (И.Б. Куваева, 1979), с другой стороны, становятся хорошей питательной средой для микрофлоры кишечника.
Одним из основных звеньев патогенеза энтероэндотоксемии, развивающейся в постреанимационном периоде, является синдром кишечной недостаточности. По мере изучения особенностей формирования пострсанимацнонных осложнений стало очевидным,,что без адекватных действий, направленных па устранение условий и последствий энтероэндотоксемии, трудно рассчитывать на
эффективность других, в том числе и экстракорпоральных методов детоксикации. Энтеросорбцня, как метод интракорпорального воздействия, характеризуется простотой применения и отсутствием побочных эффектов. На фоне применения энтеросорбентов можно оптимизировать в ранние сроки постреанимационного периода энтеральнос питание, за счет которого быстро восстанавливается моторика и секреторная деятельность желудочно-кишечного тракта (И.Н. Лейдерман, В.А. Руднов 1996) и улучшаются биоэнергетические процессы внутренних органов, в частности, головного мозга.
В этой связи представляется актуальным более углубленное изучение
патогенеза постреанимационных нарушений функций щеточной каймы
тонкой кишки и поиски новых методов коррекции постреанимационной
энтеропатии. . ,
Цель работы. Изучить закономерности постреанимационного нарушения пристеночного пищеварения на основе биохимического и морфологического исследований слизистой оболочки различных отделов тонкой кишки.
Задачи исследования.
-
Исследовать амилолитическую активность десорбируемых фракций и гомогената слизистой оболочки различных отделов тонкой кишки in vitro в постреашшационном периоде.
-
Изучить амилолитическую активность перфузата различных отделов тонкой кишки in situ в постреанимационном периоде.
-
Исследовать амилолитическую активность слизистой оболочки тонкой кишки в постреанимационном периоде на фоне применения препарата "Пепидол".
-
Изучить влияние клинической смерти, вызванной острой кровопотерей, на структурно-функциональные изменения щеточной каймы различных отделов тонкой кишки.
Научная новизна. Установлено, что клиническая смерть, вызванная острой кровопотерей, и последующая реанимация вызывают значительные изменения ферментного спектра слизистой оболочки тонкой кишки, наиболее выраженные в раннем постреанимационном периоде в виде двух пиков активности всех фракций амилазы: на 30-й мин и через 3 ч после реанимации, обусловленных ишемией и рсперфузией. Это приводит к серьезным функциональным нарушениям процессов полостного и пристеночного пищеварения в проксимальных отделах тонкой кишки, а в последующем и в дистальных. Следствием этого является нарушение функциональной топографии пищеварнтельно-транспортного конвейера, проявляющееся сдвигом проксимо-дистального градиента в сторону подвздошной кишки.
В дистальных отделах тонкой кишки выявлены ярко выраженные признаки компенсаторно-приспособительных процессов, направленных на поддержание процессов пристеночного пищеварения. В позднем
постреанимациопном периоде восстановление функциональной активности слизистой оболочки тонкой кишки приобретает затяжной характер и требует дополнительной фармакологической коррекции. Использование препарата "Пспидол" способствует восстановлению топографии пищеваритсльно-транспортного конвейера и, соответственно, функциональной активности щеточной каймы тонкой кишки.
Теоретическое и практическое значение работы. Полученные данные углубляют представления о роли повреждения тонкой кишки в формировании и прогрессивном развитии постреанимационной болезни и вскрывают механизмы нарушения обменных процессов в оживленном организме на фоне повреждения щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки и угнетения процессов пристеночного пищеварения. Полученные результаты могут служить теоретической базой для проведения дальнейших исследований по изучению возможных изменений ферментных систем стенки тонкой кишки в условиях постреанимационного периода, а также для клинической разработки и апробации интракорпоральных методов детокстикации с использованием принципиально новых энтеросорбентов в постреанимационном периоде. Новые сведения о патогенезе постреанимационных структурно-функциональных нарушений в слизистой оболочке тонкой кишки могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, анестезиологии и реаниматологии, топографической анатомии и оперативной хирургии, а также при написании учебных пособий и монографий.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на межрегиональной патофизиологической конференции "Теоретические и клинические аспекты неотложных состояний" (г. Омск, 1999), на межвузовской конференции по патофизиологии "Функциональные аспекты соматической патологии" (г. Омск, 2000), на Пироговской межвузовской конференции студентов и молодых ученых (г. Москва, 2000), на межвузовской конференции молодых ученых "Актуальные проблемы патофизиологии" (г. Санкт-Петербург, 2001), на II Российском конгрессе по патофизиологии "Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы" (г. Москва, 2000), на Российской научной конференции "Фундаментальные науки - практическому здравоохранению" (г. Омск, 2001).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ.
Положения, выносимые на защиту.
1. В постреанимационном периоде отмечаются фазные нарушения амилолитической активности содержимого и слизистой оболочки тонкой кишки. В раннем восстановительном периоде отмечаются два пика активности амилазы, связанные с процессами ишемии и реперфузии стенки тонкой кишки и поджелудочной железы. В
позднем восстановительном периоде преобладают компесаторно-приспособительные процессы, направленные на оптимизацию пристеночного пищеварения в резервных зонах подвздошной кишки.
-
Морфологические изменения в раннем постреанимациошюм периоде подтверждают расстройства кровообращения в стенке тонкой кишки, максимально выраженные в проксимальных отделах и проявляющиеся отеком всех слоев стенки тонкой кишки, деструктивными изменениями на вершинах ворсинок. В позднем постреаниманионном периоде в дистальных отделах отмечается компесаторная тенденция, выражающаяся в увеличении высоты воринок, углублении крипт.
-
На фоне применения препарата "Пепидол" восстановление амилолитической активности щеточной каймы тонкой кишки и топографии пищеварительно-транспортного конвейера отмечается через 2 нед после реанимации.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 36 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения, выводов и списка использованной литературы. Список литературы включает 285 источников, из них 216 отечественных и 69 зарубежных.
![Функционально-метаболическая активность нейтрофилов периферической крови и воспалительно-регенераторная реакция слизистой оболочки толстой кишки при язвенном колите [Электронный ресурс]](/i/i/4294/211620.png "Функционально-метаболическая активность нейтрофилов периферической крови и воспалительно-регенераторная реакция слизистой оболочки толстой кишки при язвенном колите [Электронный ресурс] Клюшникова Ольга Анатольевна")
![Функционально-морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки молодого возраста при лечении лечении ингибиторами протонной помпы [Электронный ресурс]](/i/i/4486/177774.png "Функционально-морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки молодого возраста при лечении лечении ингибиторами протонной помпы [Электронный ресурс] Козлов Вячеслав Валерьевич")