Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Артериальная гипертония — начало сердечно-сосудистого континуума: место ингибиторов АПФ в лечении (обзор литературы) 14
1.1. Факторы риска ССЗ и значение АГ 15
1.2. Эпидемиология АГу военнослужащих 17
1.3. Основные механизмы развития ХСН при АГ 18
1.4. Органопротекция — главный принцип лечения АГ 18
1.5. Изменение взглядов на принципы лечения АГ 19
1.6. Основные группы ЛП, используемые в лечении АГ 20
1.7. Фармакокинетика и фармакодинамика ингибиторов АПФ 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика пациентов 31
2.1.1. Основная группа 31
2.1.2. Контрольная группа 35
2.1.3. Сравнение основной и контрольной групп наблюдения 36
2.1.4. Дизайн исследования 38
2.1.5. Исходная клиническая характеристика групп наблюдения, принимавших различные ингибиторы АПФ 41
2.2. Специальные методы обследования 44
2.2.1.СМАДиЭКГ 44
2.2.2. ЭХОКГ 48
2.2.3. Оценка толерантности к физической нагрузке 50
2.3. Методы статистической обработки материала 52
Глава 3. Результаты суточного мониторирования АД и ЭКГ при лечении различными ингибиторами АПФ 54
3.1. Результаты суточного мониторирования АД 54
3.1.1. Результаты суточного мониторирования АД на фоне лечения капотеном 56
3.1.2. Результаты суточного мониторирования АД на фоне лечения диротоном 58
3.1.3. Результаты суточного мониторирования АД на фоне лечения моноприлом 60
3.2. Изменение типов суточного профиля АД на фоне лечения ИАПФ 63
3.2.1. Изменения типов суточного профиля АД в группе лечения капотеном в течение 24 недель 64
3.2.2. Изменения типов суточного профиля АД в группе лечения диротоном в течение 24 недель 67
3.2.3. Изменение типов суточного профиля АД в группе лечения моноприлом в течение 24 недель 70
3.3. Анализ СМ ЭКГ на фоне лечения ингибиторами АПФ 73
3.3.1. Анализ СМ ЭКГ на фоне лечения капотеном 73
3.3.2. Анализ СМ ЭКГ на фоне лечения диротоном 74
3.3.3. Анализ СМ ЭКГ на фоне лечения моноприлом 75
Глава 4. Влияние ингибиторов АПФ на ремоделирование Миокарда левого желудочка и толерантность к физической нагрузке 78
4.1. Влияние ингибиторов АПФ на внутрисердечную гемодинамику по результатам эхокардиографического исследования 78
4.1.1. Динамика показателей ЭХОКГ на фоне приема капотена 79
4.1.2. Динамика показателей ЭХОКГ на фоне приема диротона 81
4.1.3. Динамика показателей ЭХОКГ на фоне приема моноприла 82
4.1.4. Динамика изменения ММЛЖ и ИММЛЖ на фоне лечения ИАПФ у пациентов с ГЛЖ 84
4.2 Изменение толерантности к физической нагрузке на фоне лечения ингибиторами АПФ 88
4.2.1. Изменение толерантности к физической нагрузке на фоне лечения капотеном в течение 24 недель 88
4.2.2. Изменение толерантности к физической нагрузке на фоне лечения диротоном в течение 24 недель 90
4.2.3 Изменение толерантности к физической нагрузке на фоне лечения моноприлом в течение 24 недель 91
Заключение 94
Выводы 112
Практические рекомендации 112
Библиографический список использованной литературы 114
- Факторы риска ССЗ и значение АГ
- Клиническая характеристика пациентов
- Результаты суточного мониторирования АД на фоне лечения капотеном
- Влияние ингибиторов АПФ на внутрисердечную гемодинамику по результатам эхокардиографического исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Широкое распространение АГ среди взрослого населения земного шара является серьёзным поводом к дальнейшему изучению механизмов развития данной патологии, путей первичной и вторичной профилактики и лечения больных. В России распространенность артериальной гипертонии одна-из самых высоких в мире: повышенное АД имеют 42,5 млн. человек, т.е. около 40% населения страны. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России продолжает расти, и существенный вклад в эту печальную статистику вносит АГ [65]. Военнослужащие являются наиболее здоровой частью населения нашей страны, т.к. при заключении контракта для службы в силовых структурах все они проходят строгую военно-врачебную комиссию [45, 54, 58]. Но, не смотря на это, тенденция роста- больных АГ просматривается и среди, военнослужащих: впервые выявленная АГ среди них превышает 5%о ежегодно [50, 57]. В связи с этим вопросы раннего выявления факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний, на первом месте среди которых находится АГ, являются актуальными, т.к. дают возможность правильно организовать мероприятия по первичной профилактике развития ГБ [18, 27, 31, 34, 78]. Однако, не только уровень АД, но и другие факторы риска оказывают влияние на становление, течение и развитие осложнений сердечнососудистых заболеваний [94, 123, 154]. Впервые этот вывод прозвучал в рамках Фрамингемского исследования [131, 159]. К основным факторам риска ССЗ в настоящее время относят: курение, наследственность, метаболические нарушения (избыточную массу тела, дислипидемию, нарушение толерантности к глюкозе). На 17 Европейском конгрессе по АГ (Милан, 2007), МС введен в диагностику прогноза ССО как
8 самостоятельный фактор риска, равный СД. Раннее выявление и активное
воздействие на модифицируемые ФР дает возможность проведения
первичной профилактики развития АГ и всего сердечно-сосудистого
континуума.
В настоящее время существует большое количество гипотензивных препаратов, но лишь, тщательно подобранная дифференцированная терапия может привести к хорошим результатам лечения [72, 94]. В последние годы ингибиторы АПФ завоевали прочные позиции среди препаратов, применяемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь среди лекарств для терапии АГ [11]. Помимо высокой антигипертензивной активности и доказанной органопротективности их отличают хорошая переносимость и положительные метаболические эффекты. По новому стандарту ведения больных с АГ, принятому на 17 Европейском конгрессе по АГ (Милан, 2007), диуретики и БАБ, в связи с большим распространением МС, считаются препаратами ограниченного выбора для лечения АГ. Их сместили на последнее место, перечень лекарственных средств для лечения АГ выглядит так: ИАПФ, АРА, АК, диуретики, БАБ. Но ИАПФ отличаются друг от друга с позиций ФК и ФД [28, 37]. В связи с этим возможны некоторые особенности клинических эффектов различных ИАПФ при лечении пациентов с АГ.
Знание специфичности действия различных ингибиторов АПФ на ремоделированный миокард и толерантность к физической нагрузке позволит подобрать наиболее рациональный тип терапии.
Цель исследования
Выявить частоту встречаемости основных ФР ССЗ и уточнить особенности кардиопротективного действия различных по
фармакокинетике и фармакодинамике ИАПФ у военнослужащих с АГ I-II
степени.
Задачи исследования
1. Оценить частоту встречаемости основных ФР развития ССЗ у
военнослужащих с АГ I-II степени среднего сосудистого риска.
2. Сравнить влияние различных по фармакокинетике и фармакодинамике
ИАПФ на показатели СМ АД и ЭКГ у военнослужащих с АГ I-II степени.
3. Уточнить влияние каптоприла, лизиноприла и фозиноприла на
показатели ремоделирования ЛЖ у военнослужащих с АГ I-II степени.
4. Сравнить влияние различных ИАПФ на толерантность к физической
нагрузке по результатам велоэргометрии у военнослужащих с АГ I-II
степени.
Научная новизна работы
Впервые по данным одномоментного исследования оценена частота встречаемости основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у военнослужащих по контракту с мягкой и умеренной АГ молодого и среднего возраста. Установлена большая встречаемость МС у военнослужащих с АГ.
Проведен анализ особенностей кардиопротективного действия различных ИАПФ в зависимости от фармакокинетики и фармакодинамики препаратов (длительности действия, путей выведения, липо- и гидрофильности).
Впервые показаны отличия кардиопротективного действия различных ингибиторов АПФ на процессы обратного ремоделирования миокарда ЛЖ при АГ, показаны особенности влияния изучаемых
10 препаратов на суточный профиль АД и степень желудочковой
эктопической активности у гипертоников со средним сосудистым риском.
Впервые проведено сравнение влияния различных ИАПФ на толерантность к физической нагрузке у военнослужащих с АГ I-II степени.
Дана сравнительная оценка возможности первичной профилактики ХСН в зависимости от гидро-липофильности и продолжительности действия различных ингибиторов АПФ.
Сделана попытка установить комплексные критерии (суточный профиль АД и желудочковые нарушения ритма при СМАД и ЭКГ, наличие признаков ремоделирования миокарда и диастолической дисфункции ЛЖ при ЭХОКГ) для дифференцированной терапии АГ различными ингибиторами АПФ.
Практическая значимость,работы
Результаты проведенного исследования позволяют сориентировать практических врачей на тщательное выявление ФР развития ССЗ у военнослужащих с АГ, особенно компонентов метаболического синдрома. Частое выявление нарушений углеводного обмена при нормальных показателях гликемии натощак требует проведения орального ГТТ всем больным АГ, особенно при наличии других компонентов МС.
В связи с частым выявлением МС препаратами первого выбора для лечения больных АГ должны быть ИАПФ, как лекарственные средства с положительными метаболическими эффектами.
На фоне* практически одинакового положительного действия на уровни АД как днем, так и ночью, наиболее выраженным-кардиопротективным эффектом обладают липофильные ИАПФ, они лучше нормализуют суточный профиль АД, сильнее влияют на процессы обратного ремоделирования миокарда ЛЖ и способствуют уменьшению
различных желудочковых нарушений ритма по сравнению- с гидрофильными. Именно липофильные ИАПФ следует предпочтительно назначать для первичной и вторичной профилактики ХСН больным АГ. Период полувыведения препарата при адекватном приеме в течение суток не влияет на кардиопротективный эффект и показатели СМАД.
Основные положения, выносимые на защиту
У военнослужащих молодого и среднего возраста с АГ I-II степени и средним сосудистым риском из основных ФР чаще выявляются следующие: отягощенная наследственность, избыточная масса тела, повышение ОХС и нарушение углеводного обмена; метаболический синдром установлен у 30% пациентов.
По данным СМАД не выявлено достоверных преимуществ ИАПФ (каптоприл, лизиноприл, фозиноприл) по влиянию на динамику АД.
Липофильные ИАПФ (каптоприл и фозиноприл) обладают достоверно более выраженным нормализующим действием на суточный профиль АД и снижают количество желудочковых нарушений ритма по данным СМАД и ЭКГ по сравнению с гидрофильными ИАПФ (лизиноприл).
4. Липофильные ИАПФ (каптоприл и фозиноприл) значительно
эффективнее влияют на процессы ремоделирования миокарда и
повышение толерантности к физической нагрузке у больных мягкой и
умеренной АГ по сравнению с гидрофильными ИАПФ (лизиноприл).
5. Различный кардиопротективный эффект обусловлен в первую очередь
липофильностью ИАПФ, а не длительностью действия и путями
12 элиминации, при условии адекватного режима приема препарата и
сохранной функции органов выведения.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в работу врачей-терапевтов, кардиологов и эндокринологов ВМС УФСБ России по Свердловской области, ООО «ГБ №41», ГКБ №40. Используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со студентами 4, 5, 6 курсов лечебно-профилактического факультета УГМА при подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов.
Апробация работы
Основные материалы исследования доложены на заседаниях Свердловского областного общества терапевтов (г.Екатеринбург, 2002, 2005, 2007), Национальном конгрессе кардиологов (г.Москва, 2004), конференции «Лечение артериальной гипертонии в современных условиях» (г.Екатеринбург, 2006), конференции кардиологов Уральского Федерального округа (г.Екатеринбург, 2007), Краевой конференции кардиологов (г.Пермь, 2007), заседании кафедры внутренних болезней №1 с курсом эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА 13.06.2007, на заседании проблемной комиссии по кардиологии ГОУ ВПО УГМА 28.06.2007.
13 Публикации
По теме и материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 180 источников, в том числе 79 отечественных и 101 зарубежных авторов. Объем диссертации составляет 135 страниц, иллюстрирована 12 рисунками и 28 таблицами.
Факторы риска ССЗ и значение АГ
Артериальная гипертония в Российской Федерации, как и во. всех странах с развитой экономикой, является одной из- самых актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено несколькими основными, причинами:
Во-первых, АГ наряду с курением, абдоминальным ожирением, атеросклерозом и сахарным диабетом является независимым фактором риска, развития инфаркта миокарда, мозгового инсульта, хронической сердечной недостаточности и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [61, 126, 148]:
Во-вторых, АГ в нашей, стране очень широко распространена, 30-40% взрослого населения России имеют повышенное АД [49].
В-третьих, несмотря на то, что разработка и внедрение в широкую практику высокоэффективных антигипертензивных препаратов сделало АГ одним из самых модифицируемых ФР развития ССЗ и их осложнений, до сих пор не достигнут адекватный контроль над уровнем АД [68]. Эффективный контроль повышенного АД, согласно принципам современной доказательной медицины, уменьшает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у больных АГ.
В целом ряде крупных, международных исследований (ASCOT, STOP-Hypertension, PROGRESS и др.), в которых принимали участие десятки тысяч больных АГ, показано, что снижение АД приводит к уменьшению частоты ССЗ и смертности [84, 132, 160, 162, 166]. В ряде исследований, в частности, в исследовании НОТ определен так называемый целевой уровень АД, при котором риск осложнений (ИМ, мозговых инсультов и др.) сведен к минимальному [116]. Результаты этих исследований были положены в основу и европейских и второй редакции отечественных рекомендаций по лечению АГ (ВНОК, 2004) [71]. Однако, не только уровень АД, но и другие факторы риска оказывают влияние на становление, течение и развитие осложнений [43, 55, 59, 75, 178]. Впервые этот вывод прозвучал в рамках Фрамингемского исследования [131]. К основным факторам риска ССЗ в настоящее время относят: курение, генетическую предрасположенность, комплекс метаболических нарушений (избыточную массу тела, дислипидемию, нарушение толерантности к глюкозе). В России сегодня курит около 50% населения. По разным источникам среди мужчин курящих от 58 до 70%, среди женщин от 12 до 30%. Эффекты никотина заключаются в нарушении функции эндотелия сосудов, периферической вазоконстрикции, активации симпатической нервной системы, угнетении почечного вазодепрессорного аппарата. Никотин выступает в качестве мощного дополнительного ФР развития коронарного атеросклероза [59, 101, 125, 159]. Наследственность в отношении ССЗ чаще обусловлена наличием АГ у родителей и/или ОССЗ у ближайших родственников: ИМ или мозгового инсульта у мужчин до 55 лет и у женщин до 65 лет [4, 82, 83, 177]. Неблагоприятный прогноз при метаболическом синдроме связан с параллельным развитием патологических изменений при АГ, ожирении, инсулинорезистентности, нарушении толерантности к глюкозе и атерогенной дислипидемии [17, 62, 73, 142]. В настоящее время признаки МС имеются у 10-25% населения промышленно-развитых стран, и прогнозируется рост его распространенности [32]. При наличии избыточной массы тела риск развития ССЗ и смерти от сердечно-сосудистых причин возрастает в 2 раза. Степень риска резко повышается при ИМТ выше пороговых критериев ожирения (ИМТ 30,0). В частности, в исследовании Nurses Health Study увеличение относительного риска развития ССЗ отмечалось на каждый дополнительный килограмм массы тела и составляло 3,1% [75]. В то же время исследование Longerm effects of weight loss and dietary sodium reduction on incidence of hypertension, включавшее программу по снижению веса, убедительно показало, что снижение веса может предупредить развитие АГ [128].
Клиническая характеристика пациентов
В основную группу были включены 120 молодых мужчин (военнослужащие по контракту) с гипертонической болезнью I-II стадии, сосудистым риском I-III (средний риск 2,25±0,68), находящиеся на диспансерном учете в поликлинике Военно-медицинской службы Управления ФСБ России по Свердловской области. Диагноз АГ был установлен согласно классификации ВОЗ/МО АГ, 1999.
Критериями включения являлись: - наличие у пациента АГ I-II степени тяжести; - отсутствие лечения; - неэффективное лечение - без достижения целевых цифр АД. Критерии исключения: - осложненная или злокачественная форма АГ; - любые формы ИБС; - сердечная недостаточность выше II ФК по NYHA; - эффективная гипотензивная терапия до включения в исследование; - наличие противопоказаний к приему ингибиторов АПФ и/или тиазидных диуретиков; - выраженные нарушения функции печени и/или почек (более I степени); - сахарный диабет I и II типа, тиреотоксикоз, гипотиреоз; - онкопатология. Все больные подписали информированное согласие на включение в исследование. Работа была рассмотрена и одобрена на заседании ЛЭК ГОУ ВПО УГМА.
В основную группу вошли пациенты в возрасте от 24 до 56 лет, средний возраст исследуемых составил 39,34+7,81 лет. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 20 лет, средняя продолжительность была 6,02+5,03 года. Средний уровень САД по группе - 146,13±12,51 мм рт. ст., ДАД - 87,36±10,91 мм рт. ст. Средний риск развития сердечнососудистых осложнений по группе составил 2,25±0,68. Среди включенных в исследование основную массу составили пациенты с мягкой артериальной гипертензией - 97 человек (80,83%), средние цифры САД составили 142,08±7,23 мм рт. ст., ДАД - 84,06+8,10 мм рт. ст. 23 человека (19,17%) имели умеренную АГ (САД - 163,67±15,36 мм рт. ст, ДАД -101,95±9,79 мм рт. ст.). Пациентов с тяжелой артериальной гипертензией (по классификации ВОЗ/МО АГ, 1999) в исследование не включали.
Клиническая характеристика пациентов основной группы представлена в таблице 2.1.
Все пациенты, включенные в исследование, были распределены в соответствии с критериями стратификации риска развития сердечнососудистых осложнений (ВОЗ/МОАГ, 1999). Больных с низкой категорией риска было 15 человек (12,5%), со средним риском — 61 человек (50,8%), с высоким - 44 человека (36,7%), пациентов с очень высоким риском не было.
Уровень АД в подгруппах с различным сосудистым риском отличался: с ростом риска развития ССО достоверно (р 0,05) увеличивался уровень как САД, так и ДАД. Разница уровней АД между группами с низким и средним сосудистым риском составила для систолического 4,81 мм рт. ст., для диастолического - 5,96 мм рт. ст. Уровень АД между группами со средним и высоким риском развития ССО отличался для САД на 7,55 мм рт. ст., для ДАД на 3,63 мм рт. ст.. А разница между подгруппами с низким и высоким сосудистым риском составила 12,36 мм рт. ст. для САД и 9,59 мм рт. ст. для ДАД.
Факторы риска, имеющиеся у пациентов основной группы, приведены в таблице 2.2.
Как видно из таблицы 2.2, среди включенных в исследование оказалось 57 курящих мужчин (47,5%). 76 больных (63,3%) имели отягощенную по АГ наследственность: у 55 пациентов (45,8%) один из родителей страдал гипертонической болезнью, у 21 (17,5%) - оба. Близкие родственники 48 человек (40%) перенесли ИМ или инсульт. 84 пациента (70%) имели повышенную массу тела (ИМТ 25,5 кг/м ), в том числе 20 человек (17%) страдали ожирением (ИМТ 30,0 кг/м ). Индекс массы тела рассчитывался по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/квадрат величиньгроста (м). У 89 пациентов (74,2%) отмечалось повышенное содержание общего холестерина ( 5,2 ммоль/л) в плазме крови. У 44 человек (36,7%) была выявлена патология углеводного обмена в виде нарушения толерантности к глюкозе. Всем пациентам, включая тех, у которых уровень гликемии натощак находился в пределах нормы, был проведен тест толерантности к глюкозе. Необходимость этого исследования объясняется большим количеством больных, имеющих избыточную массу тела и повышенный ОХС, что является предикторами метаболического синдрома.
Контрольная группа состояла из 20 здоровых мужчин в возрасте от 30 до 49 лет (средний возраст составил 40,32+5,20), ИМТ - 26,94+2,25 кг/м , обследованных в поликлинике или стационаре ВМС в целях военно-врачебной экспертизы, у которых по данным анамнеза и при повторных измерениях, АД находилось в пределах нормы (средние цифры по группе: САД - 124,74±5,32 мм рт. ст., ДАД - 79,95±7,99 мм рт. ст.). Факторы риска, выявленные у пациентов контрольной группы, представлены в таблице 2.3.
Как видно из таблицы 2.3, в контрольной группе оказалось 6 курильщиков (30%), 8 человек (40%) имели отягощенную наследственность по АГ: у 7 человек (35%) один из родителей страдал ГБ, у одного — оба (5%). Ближайшие родственники 6 участников группы сравнения (30%) перенесли ИМ или мозговой инсульт. 9 человек (45%) имели повышенную массу тела, пациентов с ожирением не было.
Результаты суточного мониторирования АД на фоне лечения капотеном
Обследовано 120 мужчин с АГ I-II степени, риск ССО 2,25±0,68. Методом случайных чисел все они были разделены на 3 группы в зависимости от препарата воздействия на АД. Для решения поставленной задачи было выбрано 3 представителя группы ИАПФ (каптоприл, лизиноприл, фозиноприл), обладающих различными фармакокинетическими характеристиками:
1 группа больных (41 человек) получала каптоприл (капотен фирмы «Bristol-Myers Squibb», США). Капотен - липофильный препарат короткого действия с периодом полувыведения 4-6 часов, содержащий SH-группу, является активным веществом, основной путь выведения — почки (90%). 2 группа больных (40 человек) получала лизиноприл (диротон фирмы «Гедеон Рихтер», Венгрия). Диротон — гидрофильный препарат длительного действия, период полувыведения 7-9 часов, содержит карбоксильную группу, является активным веществом, путь выведения — почки (100%).
3 группа больных (39 человек) получала- фозинопргаь (моноприл фирмы. «Bristol-Myers Squibb», США). Моноприл — высоколипофильный препарат длительного действия, период полувыведения 12-14 часов, содержит фосфорильную группу, является пролекарством, активное вещество — фозиноприлат, образуется в результате метаболизма в печени, имеет двойной путь выведения (печень - 50%, почки - 50%). На фоне 6-ти месячного лечения во всех группах наблюдения произошло достоверное снижение, как САД, так и ДАД. Изменение основных показателей СМАД приведены в таблице 3.1. Другие показатели СМАД в группах сравнения изменились по-разному.
В таблице 3.2 представлены результаты СМАД у больных, получавших капотен 24 не дели (средняя доза 69,51±11,54 мг/сут).
Как видно из приведенных в таблице 3.2 данных, все показатели СМАД претерпели изменения за время приема препарата. Средние значения САД днем уменьшились на 14,87 мм рт. ст., САД ночью - на 9,41 мм рт. ст., ДАД снизилось днем на 7,22 мм рт. ст., аночью — на 6,43 мм рт. ст. Изменения АД достоверны, р 0,05. Как и следовало ожидать, ЧСС и циркадный индекс изменились незначительно и незначимо. Такие показатели как «% превышения АД», «индекс времени АД» и «индекс площади АД» на фоне приема капотена тоже улучшились, однако снижение показателей САД носит достоверный (р 0,05), а снижение показателей ДАД недостоверный (р 0,05) характер.
Общепринятых показателей и методик для описания утренних подъемов АД в настоящее время не существует. В различных исследованиях используют максимальные значения АД в ранние утренние часы, величину и скорость утреннего подъема, так называемый «индекс утренних часов». [21]. На фоне приема капотена было отмечено значительное достоверное (р 0,05) снижение скорости утреннего подъема как САД (с 32,67+23,16 мм/час до 20,27± 12,08 мм/час), так и ДАД (с 27,49+19,06 мм/час до 13,43+7,17 мм/час), что свидетельствует о нормализации ответа тонуса сосудов на процессы активизации организма и повышения концентрации гормонов коры надпочечников, которое происходит в предутренние часы.
Влияние ингибиторов АПФ на внутрисердечную гемодинамику по результатам эхокардиографического исследования
Обследованы 120 больных с АГ I-II степени. Показатели центральной гемодинамики и диастолической функции миокарда левого желудочка контролировались во всех группах наблюдения посредством эхокардиографии при включении больного в исследование и через шесть месяцев лечения. У 20 мужчин контрольной группы исследование проводилось также 2 раза. В связи с тем, что никакой динамики показателей за 6 месяцев наблюдения в контрольной группе не было отмечено, приводятся средние цифры (таблица 2.10).
Оценивались следующие показатели: конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка (КСР и КДР, см), ударный объем (УО; мл), фракция выброса (ФВ, %) ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ, мм), скорости трансмитральных потоков (Е и А, см/с) и их отношение (Е/А). Рассчитывались масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) по формуле R. Devereux и N. Reicheck (1997) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м ). Применение индекса ММЛЖ позволяет одинаково хорошо выявлять гипертрофию ЛЖ при нормальной массе тела и при ожирении [48].
При исследовании центральной гемодинамики были отмечены благоприятные изменения показателей во всех группах, получавших гипотензивную терапию.
При проведении УЗИ сердца на старте исследования грубых отклонений от нормальных показателей у пациентов основной группы не было выявлено. Это связано, по-видимому, с тем, что все обследованные имели не очень большойїстаж ГБ (в среднем 6,02±5,03 лет), 80% имели АГ I степени, т.е. повышение АД не более 160/100 мм рт.ст., и никто из включенных в исследование не имел клинических проявлений ХСН. Тем не менее, через 6 месяцев применения капотена в средней дозе 69,51±11,54 мг/сут, некоторые показатели1 ЭХОКГ претерпели достоверные изменения (таблица 4.1).
Так, достоверно уменьшилась толщина МЖП (на 6,23%) и ТЗСЛЖ (на 6,54%), что подтверждает тормозящее влияние ингибиторов АПФ на прогрессирование гипертрофии миокарда ЛЖ. Также достоверно уменьшились и расчетные показатели — ММЛЖ и ИММЛЖ, на 14,01% ( 32,33 г) и 16,51% соответственно. Улучшились показатели диастолической функции ЛЖ, достоверно возрос показатель Е/А на 15% за счет положительного влияния на скоростные потоки Е и А. Показатели КСР, КДР, УО и ФВ были в пределах нормальных величин и не изменились за время лечения.
ЭХО кардиографические показатели больных группы 2, принимавших диротон, исходно так же не отличались от контрольной группы. Но при наличии нормальных размеров ЛЖ, внутрисердечной гемодинамики и полноценного контроля АД через 6 месяцев приема диротона не было отмечено достоверных положительных изменений ни в размерах ЛЖ, ни в толщине миокарда (таблица 4.2).
КСР1 и КДР изменились незначительно и недостоверно: КСР увеличился на 2,47% (р 0,05), а КДР уменьшился на 0,81% (р 0,1). УО снизился на 2,35%, ФВ - на 7,05%. ТМЖП увеличилась на 1,12%, а ТЗСЛЖ уменьшилась на 5,07%, оба изменения недостоверны. Полученные нами результаты в данной части исследования, т.е. недостоверное изменение размеров ЛЖ при полном контроле АД на фоне приема лизиноприла, совпадают с результатами других авторов [41, 64]. ММЛЖ и ИММЛЖ уменьшились незначительно - на 3,14%, р 0,05 (-6,5 г), и 1%, р 0,05 соответственно. Исходно диастолическая функция ЛЖ была во 2 группе больных несколько хуже, чем в 1, отношение скоростей трансмитральных потоков составляло 0,90±0,31. На фоне лечения через 6 месяцев этот показатель недостоверно еще немного уменьшился на 9% за счет увеличения скорости трансмитрального потока во время систолы предсердий, что является неблагоприятной тенденцией в плане нарушения диастолической функции ЛЖ.
![Клинико-функциональная оценка ремоделирования миокарда левого желудочка и электрофизиологического ремоделирования проводящей системы сердца у мужчин артериальной гипертензией I и II степени [Электронный ресурс]](/i/i/4446/184407.png "Клинико-функциональная оценка ремоделирования миокарда левого желудочка и электрофизиологического ремоделирования проводящей системы сердца у мужчин артериальной гипертензией I и II степени [Электронный ресурс] Афанасьева Ольга Павловна")
