Введение к работе
Актуальность работы. Артериальная гипертензия (АГ), как и факторы
риска, сопровождающие ее, повышают вероятность развития у пациентов злокачественных желудочковых нарушений ритма (ЖНР) и, соответственно, внезапной смерти (Messerli F. Н., 1999; Чазова И. Е., 2003).
Субстратом для возникновения аритмий может служить гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) (Легконогое А. В., 1998; Орлов Ф. А, 1998; Шу-бик Ю. В., Михайлова И. Е., 1999). Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что ГЛЖ является основой для формирования морфологической и электрофизиологической негомогенности миокарда, что, как известно, является одним из условий для провокации ЖНР (Ichkhan К., MolnarJ., Somberg J., 1997; Tomiyama Н. et al, 1998; Chapman N. et al, 2001). Еще одним фактором, способным провоцировать нарушения ритма, является вегетативная дисфункция, закономерно развивающаяся у пациентов с АГ (Миронов В. А., 1999).
Вместе с тем до сих пор отсутствуют убедительные данные о вкладе различных проаритмических факторов в формирование ЖНР у пациентов с АГ, а также о клинической значимости показателей, характеризующих негомогенность процессов реполяризации миокарда и вегетативного дисбаланса у пациентов с данной патологией (Galinier М. et al, 1997).
Лечение ЖНР является одной из центральных проблем кардиологии. Однако за последние 10 лет подход к антиаритмической терапии как к средству такой профилактики внезапной смерти претерпел радикальные изменения (McAlisterF. Т., Тео К. К., 1997; ШубикЮ. П. исоавт., 2001). В связи с этим актуален поиск эффективных и безопасных средств для снижения риска развития злокачественных нарушений ритма и внезапной смерти у пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией, в том числе с АГ. Представляет особый интерес способность дтштоястнпяк пн ш ар итми ческих
средств посредством снижения артериального давления, выраженности ГЛЖ и, возможно, иных антиаритмических эффектов изменять вероятность развития злокачественных нарушений ритма, а следовательно, влиять на прогноз данной группы пациентов.
В связи с этим целью настоящего исследования явилось определение частоты выявления желудочковых нарушений ритма, различных проарит-мических маркеров, а также оценка «антиаритмической» эффективности традиционных антигипертензивных средств у пациентов с гипертонической болезнью: ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (периндо-прила), бета-адреноблокатора (небиволола) и антагониста кальция продленного действия (нифедипина).
Задачи исследования:
Определить качественные и количественные особенности нарушений ритма сердца у пациентов на различных стадиях гипертонической болезни.
Оценить зависимость показателей сигнал-усредненной ЭКГ, вариабельности ритма сердца, продолжительности и дисперсии интервала QT от наличия и выраженности гипертрофии левого желудочка у больных с гипертонической болезнью.
Проанализировать зависимость проаритмических показателей от характера суточной динамики АД у больных с гипертонической болезнью.
Оценить способность ингибитора АПФ - периндоприла, бета-адреноблокатора - пебиволола и антагониста кальция - нифедипина продленного действия влиять на частоту развития желудочковых нарушений ритма.
Оценить влияние антигипертензивных препаратов на проаритми-ческие показатели: СУ-ЭКГ, ВРС и дисперсию QT у пациентов с гипертонической болезнью.
Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что в нем впервые проведен комплексный анализ различных методов выявления группы повышенного риска в отношении развития-злокачественных желудочковых нарушений ритма среди пациентов с гипертонической болезнью (ГБ). Выяснено, что увеличение массы миокарда у пациентов ГБ ассоциируется с развитием дисбаланса вегетативной нервной системы в регуляции ритма сердца - повышением симпатических и снижением парасимпатических влияний. Доказано, что отсутствие адекватного снижения АД в ночное время сопряжено с явлениями гиперсимпатикотонии, являющейся независимым фактором риска развития жизнеопасных желудочковых аритмий высоких градаций.
Показано, что антигипертензивные препараты способны снижать риск развития злокачественных аритмий как за счет снижения уровня ЛД и массы миокарда, так и за счет восстановления равновесия в симпатическом и парасимпатическом звеньях регуляции ритма сердца. Вместе с тем степень влияния на проаритмические показатели ингибитора АПФ (периндо-прила), бета-адреноблокатора (небиволола) и антагонистов кальция (нифе-дипина продленного действия) различна.
Практическая значимость настоящего исследования заключается в том, что в нем доказана возможность выделения пациентов с высоким риском развития злокачественных ЖНР.' Показано, что с увеличением уровня повышения АД и поражения органов-мишеней, в частности с увеличением степени ГЛЖ, повышается вероятность возникновения ЖНР.
Использование даже на ранних стадиях заболевания методов регистрации ППЖ и оценка вариабельности ритма сердца, выявляющая преобладание симпатических влияний на ритм, повышают вероятность выделения группы высокого риска.
Полученные результаты демонстрируют, что традиционные антигипертензивные препараты способны эффективно снижать риск развития ЖНР не толь-
ко за счет уменьшения АД и снижения степени ГЛЖ, но и за счет нормализации соотношения симпатических и парасимпатических влияний на ритм сердца и оптимизации показателей, характеризующих процессы реполяри-зации, отражением которых является ППЖ и дисперсия интервала QT.
Апробация материалов диссертации. Результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на 1-й ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2001); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России (Москва,. 2002); областных и городских научно-практических конференциях; совместном заседании кафедр Кемеровской государственной медицинской академии, сотрудников Кемеровской областной клинической больницы, Городской клинической больницы № 3 г. Кемерово, Областного госпиталя ветеранов войн, Кемеровского кардиологического диспансера (Кемерово, 2003); заседании научно-экспертного совета НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (2004). Положения, выносимые на защиту:
Увеличение массы миокарда ЛЖ у пациентов с ГБ сопровождается увеличением негомогенности процессов реполяризации, что отражается в ухудшении показателей СУ-ЭКГ, увеличении продолжительности и дисперсии интервала QT и явлениями гиперсимпатикотонии.
Выявление у больных гипертонической болезнью циркадного ритма АД типа «non-dipper» ассоциируется с высокой частотой регистрации ЖНР и нарушением вегетативной регуляции ритма сердца.
Антиаритмический эффект антигипертензивиых препаратов опосредован не только снижением АД, но и изменением суточной динамики АД, восстановлением вегетативного гомеостаза, а также снижением массы миокарда левого желудочка.
Публикации. По результатам работы опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 - в центральной печати.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех
глав, заключения, выводов, описания внедрения результатов в практику здравоохранения, указателя цитируемой литературы. Работа изложена на 144 страницах, включает библиографический список из 278 источников (в том числе 135 зарубежных), 16 рисунков, 34 таблицы.
