Введение к работе
Актуальность темы. Изучение проблемы поражения почек при болезнях печени насчитывает уже 150 лет. Впервые о "холемиче-ском нефрозе сообщил в 1842 году F . rtOtft tan J И у. .
Существуют, многочисленные причины вовлечения в процесс почек у больных с заболеваниями печени: это возможность одновременного поражения печени и почек вирусной инфекцией с развитием гепатита и нефрита /B.B.CepoB,I979/t! одновременное токсическое влияние алкоголя,, различных химических соединений на печень и почки /Н . ,1988/', воздействие на почки продуктов цитолиза и некроза печени, неконъгагированного билирубина и желчных кислот /Б.И.ШулуткоД987/, нарушения центральной и периферической гемодинамики, портальная гипертония с доследующими нарушениями симпато-адреналовой,.. ренинангиотен-зинальдостероновой и калликреиновой системы у больных циррозом печени с вторичным повреждением почек /L .Ati'aoa ,1989 ; 0. Better .1986/ и т.д.
В настоящее время очень хорошо описаны морфологические изменения почек у больных с заболеваниями печени, охарактеризованы как клубочковыа, так и канальцевые нарушения /Б.И.Шу-лутко,1987/. Однако клиническая диагностика очень существенным образом отстает от диагностики морфологической, которая осуществляется или не оптимальным для клинициста методом /прижизненной биопсией почек/ или же вообще носит посмертный характер.
Обычные методы исследования функции почек /определение креатинина,. мочевины,, остаточного азогаг мочевого осадка/ малоинформативны, поскольку выявляют поздние нарушения почечной функции,, а „ во-вторых, характеризуют» главным образом,, гломе-
-2-рулярные нарушения* в то время как накопилось очень большое количество фактов о доминировании у больных с печеночной неф-ропатией тубулярно-интерстициальных повреждений / X . CureQCf-ГО Д98І ; V . Tesar ,1990/.
Существенным вкладом в изучение проблемы почечно-леченоч-ных взаимоотношений было применение радионуклидной ренографии, позволившей установить рад принципиально новых закономерностей поражения почек при печеночных заболеваниях /В.В.Родионов и др.,1991/. Однако для динамического наблюдения за состоянием почек,, раннего выявления нарушения функции^почек,, оценки влияния на них различных лекарственных, гемодинамических и метаболических факторов эти методы,, как и клиренсовые методики для оценки функции канальцевого аппарата или почечной гемодинамики,, малопригодны.
В последние годы все большее значение приобретает ферментная диагностика поражения почек, основанная на определении в моче ферментов,, поступающих из почечной ткани. При забо-
леваниях печени такие исследования немногочисленны. В основном они посвящены определению ферментов» используемых для диагностики печеночных заболеваний - трансаминазы, альдолази» лактатдегидрогеназы и др. /Й^ДробинскийД9аі/, обнаружение которых в повышенном количестве в моче отражает повышение проницаемости почечного фильтра,, а сами эти исследования используются в основном для диагностики собственно поражения печени. Определение почечноспецифических ферментов и изоферментов в моче при заболеваниях печени только ещё начинается.
И„ наконец, в последнее время широко применяются для лечения портальной гипертонии.бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция,, однако их одновременное влияние на гемодинамику и метаболизм почек обычно не учитывается.
-Зт
Целью настоящей работы является разработка методов диагностики поражения почек у больных с заболеваниями печени с помощью определения в моче спектра уропротеинов и ряда ферментов, поступающих из почечной ткани при повреждении канальцевого аппарата.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачиt
-
Изучить диагностическое значение ранее предложенного метода определения в моче почечных изоферментов карбоновых эсте-раз для диагностики печеночной нефропагии.
-
Изучить изоферменты лейцинаминопептидазы в сыворотке крови и моче больных с заболеваниями печена, в экстрактах различных органов /печени,, поджелудочной железы, почек, кишечника/ и на этой основе предложить метод для диагностики печеночной нефропатии.
-
Изучить изоферменты кислой фосфатазы в сыворотке крови, моче больных с заболеваниями печени и почек,, в экстрактах различных органов /печени, поджелудочной железы, почках, кишечнике, предстательной железе/ и на этой основе предложить метод для диагностики поражения почек при заболеваниях печени.
-
Сравнить метод определения бета-2-микроглобулинов в крови и моче и методы диск-электрофореза ферментов и белков мочи для диагностики печеночной нефропагии.
-
Сравнить частоту и тяжесть поражения почек у больных острым гепатитом, хроническим гепатитом, циррозом печени, механической желтухой.
-
Изучить влияние обзидана и коринфара на почки у больных циррозом печени и предложить критерии для их дифференцированного назначения при портальной гипертонии.
Научная новизна. У больных, с заболеванием почек установлено появление в моче почечной молекулярной формы лейцинаминопепти-дазы - "почечного изофермента J1AH-I" с электрофоретической подвижностью по отношению к быстрому фронту альбуминов 0Г62. Показано его наличие в-большом количества в почках и отсутствие в печени, кишечнике,, поджелудочной железе.
Предложено определение в сыворотке крови новых маркеров холестаза - стартового билиарного изофермента 1АП-5, содержащегося только в экстрактах печени и изофврментов с электрофоретической подвижностью 0,13 и 0,25 /ЛАП-3,4/, обнаруженных в печени, поджелудочной железе и кишечнике.
Охарактеризованы по электрофоретической подвижности различные изоферменты кислой фосфатази, содержащиеся в сыворотке крови,, моче,, предстательной железе, печени, почках, поджелудочной железе, кишечнике. У здоровых людей в сыворотке крови и моче содержался изоферменг с ЭФ-подвижностью по отношению к бромфеноловому синему 0,.34 /КФ-І/, при поражении канальцевого. аппарата почек в моче появлялся "почечный изофермент" с ЭФ-подвижностью 0,27 ДФ-2/, а при простатитах - изоферменты с ЭФ-подвижностью 0,11; 0,07 и стартовый ДФ-3,4,5/. В экстракте из предстательной железы наибольшая активность была у изофермента КФ-5.
Таким образом, дифференциация различных изоферментов лейцинаминопептидазы и кислой фосфатази позволила предложить для диагностики поражения почек у больных с заболеваниями печени определение'в моче почечных изоферментов ЛАП-І и КФ-2.
Сочетание этих методов с исследованием в моче почечных изоферментов карбонових эстераз, лактатдегидрогеназы и спо;;-_:.. уропротеинов может охарактеризовать частоту и глубшіу по: ^:.о-
ния почек у больных с острым и хроническим гепатитом, циррозом печени, механической желтухой.
Наименьшие изменения отмечались при синдроме цитолиза: в моче появлялись почечные изоферменты карбонових эстераз /КЭ-5а/ и лейцинаминопептидазы /МП-І/. При портальной гипертонии, наряду с более частым поступлением в мочу ЛАП-І и КЭ-5а, отмечался более высокий уровень бета-2-микроглобулинов мочи, выявлялась канальцевая и в отдельных случаях неселективная протеинурия. Наибольшее поражение почек было установлено при первичном и вторичном синдроме холестазаг в моче закономерно определялись почечные изоферменты ІАП-І и КЭ-5а, появлялся почечный изоферменг Ш-2 /маркер более глубокого поражения канальцев/, начинали поступать в мочу из сыворотки крови высокомолекулярные изоферменты ЛАП-3,.4,5 ; КФ-3„4*5 ; ДдГ-4, 5, увеличивалась частота канальцевой и неселективной протеин-урии.
Установлена взаимосвязь меаду уровнем желчных кислот в сыворотке крови и тяжестью почечного поражения. В группе больных циррозом печени с нормальным уровнем билирубина, но со значительной холацидемией изменения почек встречались так же часто и с такой же степенью выраженности, как и при холестазе с гипербилирубинемиэй:
Практическая ценность работы. Предложенный комплекс высокоинформативных неинвазивных методов ранней диагностика-поражения почек при заболеваниях печени позволяет оптимизировать лекарственную терапию у таких больных: проводить дифференцированное лечение портальной гипертонии антагонистами кальция и бета-адреноблокагорами с учетом их влияния на состояние почек, контролировать диуретическую терапию асцита, выявлять
нефротоксическое действие антибиотиков, аналгетиков и других препаратов.
У больных калькудёзным холециститом, осложненным механической желтухой, с помощью предложенных методов стало возможным прогнозировать развитие острой послеоперационной печеночно-почечной недостаточности и проводить её дифференцированное лечение, контролируя общую и почечную' гемодинамику при назначении симпатомиметиков, допамина, трентала, диуретиков, кровезаменителей.
Положения, которые выносятся на защиту:
I.Определение в моче почечных изоферментов леицинаминопептидазы, кислой фосфатази, карбонових эстераз, канальцевой протеинурии методом диск-электрофореза и бета-2-шкроглобулинов позволяет диагносци-ровать ранние поражения канальцевого аппарата почек у больных с заболеваниями печени.
2. Гломерулярные нарушения при болезнях печени характеризуются появлением неселективной протеинурии, поступлением в мочу высокомолекулярных сывороточных изоферментов леицинаминопептидазы, карбонових эстераз, кислой фосфатази, лактатдегидрогеназы.
З.В зависимости от основного печеночного синдрома происходит увеличение частоты и степени поражения почек в следующем порядке: цитолиз - портальная гипертония - внутрипеченочный /первичный/ холес-таз - внепеченочный /вторичный/ холестаз.
4. У больных декомпенсировашшм циррозом печени с наличием асцита, портальной гипертонией ІЇ-И ст. необходимо дифференцированное применение обзидана и коринфара, с учетом их возможного отрицательного действия на почечную гемодинамику и метаболизм из-за чрезмерной вазодиля-тации или перерасдределе—
ния сердечного выброса.
5. Предложенные методы позволяют прогнозировать развитие острой послеоперационной печеночно-почечной недостаточности у больных калькулезным холециститом й проводить её дифференцированное лечение симпатомиметиками, допамином, тренталом,, диуретиками, кровезаменителями, антибиотиками. Исчезновение . почечных изоферментов в моче - грозный симптом начинающегося v канальцевого некроза.
Внедрение в практику. Исследование изсфершнтов карбонових эстераз, лейцинаминопептйдазы,, кислой фоофатазы внедрены в практику нефрологического и гастроэнтерологического отделений Областной клинической больницы для диагностики: заболевания почек, в практику хирургического отделения МСЧ НПО "Каустик" для прогнозирования развития печеночно-ііочечного синдрома в послеоперационном периоде у больных с механической желтухой и для контроля за состоянием почек у этих больных после one--рации'.
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 2 работы. Сделаны доклады на научной сессии Волгоградского мединститута. Апробация диссертации проведена на совместном заседании' кафедр пропедевтической терапии и терапии педиатрического и стоматологического факультетов.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, списка использованной литературы /234 на- ' именования/. Работа изложена на 156 страницах, содержит 13 рисунков и 12 таблиц. Полный объем диссертации 181 страница.
