Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение анатомических и функциональных нарушений вестибулярного отдела полости носа и клапана носа Соболев, Василий Петрович

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Соболев, Василий Петрович. Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение анатомических и функциональных нарушений вестибулярного отдела полости носа и клапана носа : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.03 / Соболев Василий Петрович; [Место защиты: ГОУВПО "Московская медицинская академия"].- Москва, 2013.- 130 с.: ил.

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Современные представления о диагностике и хирургическом лечении функциональных нарушений носового клапана (обзор литературы) 12

1.1. Современные представления об анатомии и физиологии передних отделов полости носа 12

1.1.1 Хирургическая анатомия носового клапана.

1.1.2.Сведения о физиологии носового клапана.

1.2 Этиология, механизм развития и клинические проявления различных вариантов нарушения функции носового клапана 18

1.3 Диагностика нарушений функции носового клапана 21

1.4 Обзор существующих методов лечения функциональных нарушений области преддверия и клапана носа 26

1.4.1. Консервативное лечение дисфункции клапана носа.

1.4.2. Хирургическое лечение дисфункции клапана носа.

Глава II. Общая характеристика структуры исследования, использованных диагностических и лечебных методов . 41

2.1 Сведения о клиническом материале исследования 41

2.1.1 Характеристика источников для изучения эпидемиологии

2.1.2 Характеристика пациентов и участников референсных групп, критерии включения и исключения

2.1. 3 Дизайн и структура исследования

2.1.4 Используемая в работе терминология

2.2 Методы обследования, использованные в работе 50

2.2.1 Стандартное оториноларингологическое обследование

2.2.2 Субъективная оценка назальной обструкции и внешности 2.2.3 Оптическая эндоскопия преддверия и полости носа

2.2.4 Специфические пробы с механическим расширением области НК

2.2.5 Передняя активная риноманометрия

2.2.6 Акустическая ринометрия

2.2.7 Объективизированная проба Котла

2.2.8 Объективная проба с фиксацией подвижных отделов носового клапана.

2.2.9 Цифровое фотографирование и компьютерный анализ фотографий

2.2.10 Компьютерная томография

2.2.11 Индивидуальная регистрационная карта пациента

2.2.12 Статистический анализ и представление результатов исследований.

2.3 Методы лечения пациентов, использованные в работе

2.3.1 Предоперационная подготовка и обезболивание

2.3.2 Септопластика и забор пластического материала

2.3.3 Установка расширяющих трансплантатов из открытого ринопластического доступа

2.3.4 Расширяющие трансплантаты с повышенным уровнем профиля

2.3.5 Эндоназальная установка расширяющих трансплантатов

2.3.6 Установка укрепляющих трансплантатов

2.3.7 Пластика НК с использованием перемещения местных тканей

2.3.8 Шовная коррекция носового клапана

2.3.9 Иммобилизация оперированных структур носа и послеоперационное ведение пациентов

Глава III. Эпидемиологические аспекты дисфункции НК 85

3.1 Анализ распространенности дисфункции носового клапана в общей популяции 86

3.1 Анализ распространенности дисфункции носового клапана среди лиц, жалующихся на затруднение носового дыхания 88

Глава IV. Результаты применения методов исследования при дисфункции клапана носа 92

4.1 Результаты определения референсных показателей параметров носового дыхания у здоровых взрослых добровольцев 92

4.2 Результаты применения различных диагностических методов у пациентов с дисфункцией НК, определение патогномоничных симптомов и признаков..

4.2.1 Результаты клинического исследования и традиционных методов диагностики у пациентов с дисфункцией носового клапана

4.2.2 Результаты передней риноскопии и оптической эндоскопии у пациентов с дисфункцией носового клапана

4.2.3 Результаты ПАРМ у пациентов с дисфункцией носового клапана

4.2.4 Результаты АР у пациентов с дисфункцией носового клапана

4. 3 Анализ ведущих диагностических признаков и их влияние на формулирование диагноза и дальнейшую тактику 107

Глава V. Анализ результатов лечения пациентов с дисфункцией носового клапана и выбор оптимальной лечебной тактики ПО

5.1 Сравнительный анализ исходов различных методов хирургического

лечения пациентов с дисфункцией носового клапана 112

5.1.1 Результаты ПАРМ в сравниваемых группах

5.1.2 Результаты акустической ринометрии в сравниваемых группах

5.1.3 Результаты субъективной оценки результата операции в группах

5.1.4 Эстетические исходы хирургического лечения в сравниваемых группах

5.2 Распределение результатов лечения в зависимости от вида ДКН 135

5.3. Алгоритм выбора лечебной тактики при ДКН 140

Заключение и обсуждение результатов 148

Выводы 160

Практические рекомендации 161

Список литературы

Этиология, механизм развития и клинические проявления различных вариантов нарушения функции носового клапана
Характеристика пациентов и участников референсных групп, критерии включения и исключения
Результаты клинического исследования и традиционных методов диагностики у пациентов с дисфункцией носового клапана
Результаты субъективной оценки результата операции в группах

Введение к работе

Актуальность

Клапан носа и связанные с ним вестибулярные отделы носовой полости имеют чрезвычайно важное значение в регуляции воздушного потока и обеспечении главной и наиболее жизненной функции носа - носового дыхания. Это достаточно короткое пространство является самым узким местом дыхательных путей и на него приходится более половины их сопротивления.

Именно патология клапана носа рассматривается сегодня как причина большого количества значимых для организма нарушений, связанных с затруднением носового дыхания и изменением внутриносовой аэродинамики [Лопатин А.С., 2010; Fuleiham N.S., 1999, Orten S.S., Hilger P.A., 1999; Cole P., 2000;]. Восстановление же нормальной работы НК и носового дыхания, как правило, ведет за собой улучшение других функций организма [Сагалович Б.М., 1967; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Huizing E.H., Groot J.M., 2003].

Наряду с искривлением перегородки носа и гипертрофией нижних носовых раковин недостаточность носового клапана является одной из главных причин назальной обструкции [Bessede J.P., Orcel S., Enaux M., et al., 1994; Schlosser R.J., Park S.S., 1999; Huizing E.H., Groot J.M., 2003]. Считается, что все пациенты с затруднением носового дыхания, по крайней мере, отчасти страдают нарушением работы клапана носа [Andre R.F., Paun S.F., Vuyk H.D., 2004]. По данным R.J. Schlosser и S.S. Park (1999) недостаточность клапана носа бывает причиной затруднения носового дыхания у 13% взрослых пациентов.

К сожалению, оториноларингологи и пластические хирурги пока еще не всегда достаточно четко представляют себе клиническую значимость вестибулярного отдела полости носа. Часто причина затруднения носового дыхания остается нераспознанной до тех пор, пока не будет выполнена септопластика и коррекция носовых раковин и получен отрицательный результат этого вмешательства. Только тогда большинство хирургов обращают внимание на возможность нарушения работы клапана носа [Fridman M., Ibbrahim H., Syed Z., 2003; Paccoi P., Di Peco V., 2007]. Учитывая значительную роль дисфункции НК при назальной обструкции, ринохирурги должны иметь более высокую настороженность в этом отношении [Fuleiham N.S., 1999].

Классические методы диагностики патологии носового клапана отличаются субъективностью, а также невозможностью определить топическую локализацию проблемы. Виден определенный пробел в качестве объективного исследования как функции, так и анатомии области носового клапана, что создает предпосылки для проведения дальнейших исследований. Практически не существует методов или их комбинации, позволяющих определенно выявить точный уровень сужения носового клапана и его характер [Русецкий Ю.Ю., Лопатин А.С., Соболев В.П., 2012; Cinelli A.A., 1971; Berghaus A., 2001; Converse J.M., 1977; Fuleiham N.S., 1999].

Не менее противоречивы существующие публикации о результатах хирургической коррекции клапана носа. Несмотря на множество предложенных техник, нет достаточно эффективного метода, который бы позволял одинаково успешно решать как функциональные, так и эстетические аспекты проблемы, особенно у пациентов, перенесших ранее ринопластику [O'Halloran L.R., 2003]. Не рассчитывая на надежность какого-либо одного метода восстановления ширины носового клапана, некоторые хирурги пытаются комбинировать различные техники, но и это не всегда приносит результат [Stewart M.G. et al., 2004; Deroee A.F., Younes A.A., Friedman O., 2011].

В обзорах электронных баз по проблеме клапана носа [Rhee J.S. et al., 2008; Spielmann P.M., White P.S., Hussain S.S., 2009] авторы делают вывод, что в основном изученные статьи содержат бесконечное описание новых хирургических техник коррекции носового клапана без адекватной оценки результатов. Среди этих работ не было ни одного контролируемого исследования, только одна публикация соответствовала уровню доказательности IIIb.

Сложность методов восстановления функции клапана носа, вариабельность их результатов, а также отсутствие надежных и воспроизводимых объективных методов диагностики данной патологии приводит к тому, что проблема остается нерешенной [Bessede J.P., Orcel S., Enaux M., Bories F., 1994; Schlosser R.J., Park S.S., 1999; Huizing E.H., Groot J.M., 2003].

Таким образом, в мировой оториноларингологии недостаточность клапана носа рассматривается как одна из основных причин назальной обструкции, а для решения указанной проблемы предложено множество различных, иногда даже взаимоисключающих методов хирургического лечения.

На сегодняшний день отсутствует не только единая техники операции на такой, казалось бы, простой и доступной области, но и общая концепция направленности хирургического воздействия.

Очевидно, что требуется дальнейший поиск надежных и адекватных методов диагностики и хирургической коррекции патологии клапана носа с учетом индивидуальных анатомических особенностей, а также проведение хорошо организованных сравнительных исследований, учитывающих все требования современной доказательной медицины с достоверной статистической обработкой результатов [Власов В.В., 1997; Гланц С., 1998].

Приведенные положения послужили предпосылкой для проведенного нами исследования, связанного с поиском и оценкой методов точной топической и дифференциальной диагностики при дисфункции клапана носа, а также способов ее коррекции с учетом клинических проявлений и анатомического уровня проблемы. В ЛОР практике такие исследования ранее не проводились.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и хирургического лечения различных вариантов дисфункции носового клапана.

Задачи исследования

Изучить распространенность дисфункции носового клапана среди населения, уделив особенное внимание выборке из общей популяции и контингенту лиц с нарушением носового дыхания.
Оценить результаты использования традиционных диагностических методов при дисфункции носового клапана, определить их эффективность и влияние на выбор метода лечения, выяснить наиболее распространенные и патогномоничные признаки заболевания.
Предложить простые, удобные и надежные методики дифференциальной и топической диагностики различных вариантов дисфункции носового клапана и определения степени, уровня и характера патологических изменений, позволяющие формировать лечебную тактику. Проанализировать результаты применения созданных методик на разных этапах хирургического лечения.
Совершенствовать методы устранения функциональных нарушений для различных вариантов патологии носового клапана, устранив недостатки существующих хирургических техник, провести сравнительный анализ эффективности различных техник хирургической коррекции клапана носа с использованием объективных методов контроля.
Изучить зависимость результатов хирургической коррекции клапана носа от вида дисфункции и техники вмешательства, определить оптимальную хирургическую тактику для каждой клинической ситуации, разработать на основании этого алгоритм оказания помощи пациентам с данной патологией.

Научная новизна исследования

Впервые изучена распространенность различных видов патологии носового клапана в общей выборке популяции и среди контингента лиц с жалобами на затруднение носового дыхания.
Впервые разработаны и применены в практике методики объективной топической и дифференциальной диагностики основных видов дисфункции носового клапана – объективизированная проба Коттла и объективная проба с фиксацией подвижного компонента носового клапана, позволяющие формировать дальнейшую лечебную тактику.
Разработаны новые методики хирургического лечения патологии носового клапана – малоинвазивная шовная коррекция с помощью обоюдоострой подкожной иглы, методика эндоназальной транссептальной установки расширяющих трансплантатов и техника установки расширяющих трансплантатов с повышенным уровнем (справка о приоритете). Выполнена клиническая оценка эффективности предложенных техник.
Впервые проведено проспективное контролируемое сравнительное исследование эффективности различных способов хирургического лечения с учетом основных видов и уровней дисфункции носового клапана с объективной оценкой результатов.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Практическая значимость работы

Проведено изучение объективных показателей носового дыхания у пациентов с дисфункцией носового клапана до хирургического вмешательства и на разных стадиях лечения. Показано значение акустической ринометрии, передней активной риноманометрии и объективизированной пробы Котла при патологии носового клапана для документирования функциональных проблем, установления показаний к операции и планирования ее объема, а также для оценки результата лечения.
Разработан и внедрен в практику способ объективной дифференциальной диагностики вида дисфункции носового клапана, позволяющий определить дальнейшую хирургическую тактику и выбрать оптимальную методику хирургического лечения.
Методика безоперационной шовной подтяжки мягких тканей лица с использованием подкожных игл специальной конструкции адаптирована к использованию при дисфункции носового клапана, обоснованы показания для ее применения у пациентов с противопоказаниями для инвазивного хирургического вмешательства.
Обоснована, разработана и внедрена в практику техника эндоназальной транссептальной установки расширяющих трансплантатов. Определены четкие показания и рекомендации для ее клинического использования и комбинаций с другими методами.
Создан и применен в практике диагностический и лечебный протокол при патологии носового клапана, способствующий точному определению степени, уровня и характера патологических изменений и полноценной функциональной реабилитации пациентов при различных вариантах клинического течения заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

Дисфункция носового клапана часто остается недиагностированной, в связи с чем оториноларингологам необходимо помнить о ее существенном вкладе в формирование назальной обструкции у пациентов (56% в сочетании с другими факторами и в 5% как изолированная патология), особенно при неэффективности предыдущих вмешательств.
Пациентов с недостаточностью клапана носа можно разделить на три основные группы: имеющих патологию наружного клапана; дисфункцию внутреннего клапана носа, обусловленную динамическим компонентом и анатомическую узость угла внутреннего клапана носа. Техника вмешательства в каждом случае должна быть разной.
Методика шовного натяжения носового клапана при внешней привлекательности показывает низкую отдаленную эффективность в отношении динамического и анатомического сужения носового клапана, влияя при этом на форму наружного носа, и должна применяться только у пациентов с противопоказаниями для более активного хирургического лечения.
При анатомическом варианте дисфункции носового клапана наибольшую эффективность показывает установка расширяющих трансплантатов, при динамическом компоненте дисфункции в ситуациях, не требующих ринопластики, предпочтительно использование менее инвазивного и так же достаточно эффективного метода пластики клапана носа местными тканями в комбинации с укрепляющими трансплантатами.

Внедрение в практику результатов исследования

Предложенные методики дифференциальной и топической диагностики разновидностей дисфункции носового клапана, методы хирургических вмешательств, а также алгоритм оказания помощи пациентам с данной патологией используются в клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, клинике болезней уха, горла и носа Самарского ГМУ, хирургическом стационаре сети медицинских клиник «Семейная», отоларингологическом отделения клинической больницы № 5 г. Тольятти.

Научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и на кафедре оториноларингологии Самарского ГМУ.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации изложены в виде научных докладов на XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011); IV научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, октябрь 2011), X Всероссийском конгрессе оториноларингологов (Москва, ноябрь 2011), Национальных конгрессах «Пластическая хирургия» (Москва, июнь 2011, декабрь 2012), Всероссийской научно-практической конференции «I Петербургский форум оториноларингологов России» (Петербург, апрель 2012), Мастерклассах с международным участием по эндоскопической ринохирургии (Москва, апрель 2012, 2013), Мастерклассе по диагностике и лечению расстройств дыхания во время сна (Москва, сентябрь 2012), конференциях и конгрессах Российского общества ринологов (Казань, июнь 2011; Красноярск, июнь 2012; Москва, июнь 2013), заседаниях Московского городского общества оториноларингологов (2012), Самарского областного общества оториноларингологов «Лабиринт» (2011, 2012). На научной конференции кафедры болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова 20 сентября 2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для опубликования материалов научных исследований.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст документирован 18 таблицами и 58 рисунками. Указатель литературы содержит 130 наименований, из них 32 отечественных источников и 98 зарубежных.

Этиология, механизм развития и клинические проявления различных вариантов нарушения функции носового клапана

Воздушный поток испытывает сопротивление, оказываемое внутриносовыми структурами. Носовое сопротивление возникает в результате того, что струя воздуха, проходя через полость носа, меняет свое направление и становится турбулентной [14; 55]. Считают, что для взрослого человека нормальная величина носового сопротивления составляет 2-3 см Н20/л/сек [63]. Регуляция объема воздушного потока и величины носового сопротивления начинается уже в преддверии носа. Но самым узким местом верхних дыхательных путей является область НК. На этот отдел полости носа приходится 2/з всего сопротивления воздушной струе в полости носа [55; 63].

Проходящий через полость носа воздух подчиняется законам аэродинамики и динамики жидкости. Объем потока зависит от градиента давления и обратно пропорционален резистентности полости носа. На воздушный поток, проходящий через нос, влияют три основных фактора: поперечное сечение полости носа, градиент давления и характеристика движения (ламинарный или турбулентный). С хирургической точки зрения важен второй из этих факторов, и именно внутренний НК рассматривается как место с наименьшим поперечным сечением и важнейший регулятор потока [55; 67; 98].

Следует помнить, что область наибольшей резистентности воздушному потоку является самым узким местом полости носа. По законам физики при вдохе клапан носа естественным образом стремиться к спадению, и только благодаря изогнутой форме и упругости нижнего края треугольного хряща этого спадения обычно не происходит.

При этом мышцы, расширяющие крылья носа, сокращаются при каждом вдохе, стремясь расширить клапан, но у человека они очень слабы. Когда сила вдоха превышает критическую отметку, работа НК заставляет человека переходить на дыхание ртом [46; 129].

НК и расположенный чуть ниже его передний конец нижней носовой раковины придают цилиндрическому потоку воздуха форму пласта, одновременно меняя его скорость и направление. В полость носа отрицательное давление при вдохе передается из носоглотки к области клапана и суживает ее. В нормально функционирующей полости носа клапан не спадается при спокойном вдохе, так как ригидность хрящевого остова нивелирует воздействие внешнего и внутреннего давления. По мере увеличения отрицательного давления при вдохе НК начинает суживаться, и это приводит к увеличению сопротивления и уменьшению объема воздуха [11;17;56].

Работа НК и патогенез изменений этой области строго подчиняется законам физики. Согласно закону Бернулли следует, что при уменьшении сечения потока, из-за возрастания скорости статическое давление падает. Закон идеально применим к НК - участку дыхательных путей с самым узким сечением. Закон Бернулли позволяет объяснить эффект Вентури: в узкой части трубы скорость течения жидкости выше, а давление меньше чем на участке трубы большего диаметра. Другими словами, в наиболее узком месте дыхательной трубки, каким является НК, давление на стенки резко уменьшается и мягкие ткани в этом месте более всего стремятся к присасыванию за счет внешнего атмосферного давления. Это проявляется в спадении боковых стенок полости носа при форсированном вдохе, особенно при потере эластичности крыльных и треугольных хрящей. Еще один закон физики, применимый к патологии НК - закон Пуазейля или «закон четвертой степени». Дело в том, что ближний к стенкам полости слой воздуха перемещается очень медленно за счет сил трения, следующий слой — чуть быстрее и так далее. Получается, что основной поток воздуха проходит через узкое пространство в центре дыхательной трубки. Согласно этому закону, четырехкратное сужение диаметра дыхательных путей приводит уменьшению объемного потока в 256 раз. И соответственно, наоборот.

Вот почему даже небольшие сужения в области клапана могут так драматически уменьшать объемный поток, а небольшое расширение этой области - приводить к существенному облегчению носового дыхания [21; 55; 100]. Резистентность ПК зависит от двух компонентов — статического (анатомического) и динамического, который, в свою очередь представлен постоянно меняющим свой размер передним концом нижней носовой раковины, и подвижной боковой стенкой области НК [129].

Функцией НК, по мнению R.J. Schlosser и S.S. Park [115] является регуляция воздушного потока на вдохе и создание у пациента «ощущения носового дыхания». В то же время, по мнению R.F.Andre et al. [37] роль клапана носа до сих пор остается неясной. Они предполагают, что угол НК совместно со степенью отека нижней носовой раковины регулируют силу и направление вдыхаемого потока воздуха.

Все сказанное относиться к внутреннему НК. Наружный клапан, по мнению Н. Riechelman et al. [108], не играет роли в регуляции воздушного потока, однако при слабости этого сегмента может возникать назальная обструкция.

Говоря о значимых для организма нарушениях, связанных с НК, мы, в первую очередь подразумеваем самую дыхательную функцию, восстановление которой, как правило, ведет за собой улучшение других [18; 26; 77]. Патологические изменения, вызванные недостаточностью НК были впервые описаны еще PJ. Mink [92], который подчеркивал, что даже минимальное сужение угла клапана может вызвать значительное ограничение воздушного потока и затруднение носового дыхания. Мы уже говорили, что данный феномен описан как закон Poiseuille.

Для упорядочения информации мы отдельно расскажем о патогенезе нарушений внутреннего и наружного клапана.

Различают статический и динамический коллапс внутреннего НК. Статический коллапс проявляется избыточным сужением средней трети наружного носа и, как правило, сочетается с эстетическими проблемами. При динамическом коллапсе, связанным с присасыванием треугольных хрящей во время вдоха, форма носа может быть удовлетворительной. Однако и при статическом коллапсе очень часто проблема усугубляется динамическим компонентом [66; 98; 120].

J.P. Bessede et al. [46] различали два типа нарушений работы НК -врожденные и ятрогенные. К первой группе относятся: гипотонический кончик носа в сочетании с атрофичными крыльными хрящами; очень узкое грушевидное отверстие в комбинации с искривленной перегородкой носа и увеличенной передней носовой остью; высокие «кифотические» носы с гиперпроекцией перегородки носа. Ятрогенные проблемы возникают после избыточной резекции крыльных хрящей или полной резекции каудального края треугольных хрящей [129]. Вообще, эстетическая ринопластика является одной из главных причин развития ятрогенной обструкции НК, причем площадь поперечного сечения в этой области может уменьшиться как при коррекции хрящевых отделов носа, так и проведении остеотомии [74].

Характеристика пациентов и участников референсных групп, критерии включения и исключения

Приступая к работе по изучению проблем носового клапана, мы столкнулись с тем, что в отечественной литературе данная нозология ранее обсуждалась очень мало и терминология, связанная с этой анатомической областью, практически отсутствует. Так же как и отсутствуют латинские анатомические термины, которые можно было бы дословно перевести для использования в русском языке. Поэтому мы предлагаем применять переведенные с английского языка понятия, адаптированные к отечественным медицинским традициям и решили отдельно осветить этот вопрос, чтобы читатель лучше понимал суть исследований.

Под клапаном носа мы понимаем треугольное пространство, ограниченное медиально хрящем перегородки носа, латерально — каудальным краем треугольного хряща, снизу - дном полости носа или передним концом нижней носовой раковины, в зависимости от ее кровенаполнения. Считаем, что понятия носовой клапан (НК) и клапан носа (КН) равнозначны и могут быть использованы в качестве синонимов. Другим синонимом является термин внутренний клапан носа. Мы применяли его обычно при противопоставление наружному носовому клапану. Под наружным носовым клапаном следует понимать другую анатомическую область, расположенную проксимальнее и ограниченную колумеллой, краем ноздри и дном преддверия носа.

Для описания патологии носового клапана в англоязычной литературе применяется несколько терминов, из которых самым правильным на наш взгляд является сочетание дисфункция носового клапана — состояние, которое характеризуется уменьшением поперечного сечения в области клапана и нарушением носового дыхания. Термин недостаточность носового клапана на наш взгляд применять не совсем корректно с точки зрения физики. Если речь идет о дисфункции, связанной с присасыванием его подвижной части, то уместно использовать понятия слабость или коллапс НК. Однако это неправильно, если дисфункция вызвана анатомической узостью угла НК. Операции, направленные на устранение дисфункции носового клапана мы называли хирургической коррекцией носового клапана и не применяли встречающихся в отечественной литературе сочетаний клапанопластика или вальвулопластика [2], посчитав их не слишком благозвучными.

Обследование пациентов начиналось с выяснения жалоб и сбора анамнеза. Особое внимание при этом уделяли обстоятельствам начала заболевания, применявшимся ранее методам лечения и их эффективности. Отдельно разбирали эпизоды анамнеза, связанные с перенесенными хирургическими вмешательствами в области носа и околоносовых пазух.

При внешнем осмотре наружного носа определяли анатомические особенности носа в покое и при дыхании, наличие и выраженность асимметрии в различных проекциях. Определяли положение и строение колумеллы и кончика носа, уровень профиля спинки носа, наличие или отсутствие седловидных деформаций и горбинок. Обращали внимание на подвижность крыльев носа и боковых скатов при дыхании.

Далее выполняли пальпацию наружного носа, ушных раковин и околоушных областей, пальпацию регионарных лимфоузлов, переднюю, среднюю и заднюю риноскопию, мезо- и эпифарингоскопию, отоскопию, акуметрию.

Лабораторное обследование назначалось в соответствии с нозологическими стандартами и содержало общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, анализ коагулограммы, определение группы крови и резус-фактора, обследование на хронические инфекции.

Согласно требованиям доказательной медицины выраженность медицинской проблемы и результат лечения правильнее всего оценивать по тому, насколько заболевание беспокоит больного и как влияет на его качество жизни [8]. То есть субъективный критерий оценки выносится на первый план, а объективные методы считаются дополнительными.

Наиболее существенным для пациента проявлением ДКН является назальная обструкция в различных ее субъективных проявлениях. Для оценки этих проявлений мы применили признанный одним из самых удобных и информативных опросников - адаптированную нами к русскому языку и слегка упрощенную шкалу выраженности симптомов назальной обструкции NOSE (nasal obstruction symptom evaluation) [35; 61; 119]. Предлагаемая на каждом визите пациентам анкета содержала 4 основных пункта: «затруднение носового дыхания», «заложенность носа», «качество сна» и «недостаточность дыхания при физической нагрузке». Пациенту предлагалось ответить, насколько каждый из этих критериев составляет проблему для него.

Ответ пациента «проблема незначительна» соответствовал оценке в 1 балл, «проблема умеренная» - 2 балла, «проблема существенная» - 3 балла, «очень серьезная» - 4 балла. Соответственно подсчитывался общий средний балл по всем вопросам, его минимальное значение могло быть 4 балла, максимальное — 16 баллов. Результат оценивался как положительный, если сумма не превышала 4. Кроме этой шкалы мы пользовались еще одним субъективным опросником - на этот раз для оценки влияния хирургического вмешательства на внешний вид пациента. Дело в том, что практически все операции, направленные на устранение ДНК, потенциально могут изменять форму носа, причем чаще всего — в сторону ухудшения. Поэтому оценка эстетического результата не менее важна для пациента и хирурга.

Результаты клинического исследования и традиционных методов диагностики у пациентов с дисфункцией носового клапана

Классический метод установки РТ является инвазивным и травматичным, фактически связан с выполнением ринопластики и в наиболее распространенном варианте требует открытого декортикационного доступа, что удлиняет и утяжеляет послеоперационный период, повышает риск развития вторичных деформаций наружного носа. Это служит причиной критики метода со стороны многих ринохирургов и побуждает их на поиск альтернативы [34; 35; 49; 71; 76; 99; 110; 124].

Попытки установки через закрытый ринопластический доступ без отсечения треугольных хрящей от перегородочного искажают суть операции и не получили распространения [36]. Опыт введения РТ под эндоскопическим контролем ограничился лишь экспериментами на трупах [76].

Проанализировав топографо-анатомические взаимоотношения в области носового клапана мы обосновали и предложили свою методику эндоназального транссептального введения РТ.

Техника операции заключается в следующем. Проводится вертикальный разрез слизистой оболочки перегородки носа с одной стороны в проекции каудального края перегородочного хряща. Надхрящница с обеих сторон отслаивается высоко до самой спинки и с переходом в 1-2 мм на внутреннюю поверхность треугольных хрящей. Через этот доступ производится отсечение треугольного хряща от перегородочного в передней трети, там где угол клапана наиболее узкий и требует расширения. Во время этого этапа нужно соблюдать осторожность, чтобы не разрезать изнутри кожу наружного носа. На этом этапе операции для лучшей визуализации можно использовать эндоскоп.

Далее производится выкраивание и забор РТ из центральных отделов перегородочного хряща. Ключевым моментом техники операции является прошивание обеих концов РТ рассасывающейся нитью (Викрил, 4/0). После этого нить, идущая от дистального конца РТ проводится на игле между перегородочным хрящем и перихондрием и выводится через прокол иглы на кожу наружного носа. Вторая нить, от проксимального конца, так же проводится через перегородочный карман и выводится на кожу в 7-8 мм кпереди от первой. Одновременное натягивание нитей приводит к тому, что РТ занимает нужное место, полностью соответствующее его позиции при классической установке - между перегородочным и отсеченными треугольными хрящами. Аналогично вводится РТ с другой стороны перегородки (рис.22).

Рисунок 22. Этапы эндоназальной транссептальной установки РТ. Ассистент удерживает трансплантаты натягиванием сквозных нитей, в это время хирург осуществляет многократное сквозное П-образное прошивание перегородки носа непосредственно под трансплантатами, таким образом фиксирую их. Выведенные на кожу нити-держалки закрепляются пластырной повязкой на спинке и снимаются через неделю. Методика существенно менее инвазивна по сравнению с традиционной техникой, а уменьшение количества хирургических шагов пропорционально уменьшает риск развития осложнений и побочных явлений. В то же время результат операции полностью соответствует таковому при классическом «открытом» доступе.

Техника с использованием «реечных» {batten graft) аутохрящевых трансплантатов является наиболее популярной для укрепления слишком мобильного наружного НК, а так же часто используется при коллапсе на уровне каудального края треугольного хряща [2; 70; 81; 82; 127].

Мы использовали этот метод в классическом варианте. Предварительно производился забор аутохряща, обычно — перегородочного, из которого выкраивались и вырезались две хрящевые полоски шириной около 2-3 мм и длинной от 5 до 15 мм, в зависимости от размера ослабленного участка.

При закрытой технике применяется эндоназальный разрез впереди того участка латеральной стенки, который требует укрепления. Затем острым путем формируется карман между мягкими тканями и нижней поверхностью хряща, или, по другой технике, между мягкими тканями и верхней поверхностью хряща. Каждый вариант установки имеет свои недостатки. Установка трансплантата над хрящем может привести к его проецированию через кожу и неудовлетворительному эстетическому результату. Введение под хрящ может сузить поперечное сечение на уровне клапана и усугубить проблему (рис.23).

Формирование кармана, как правило, осуществляется до края грушевидного отверстия. Считается, что длинный трансплантат, накладывающийся на край грушевидного отверстия, более эффективен.

Результаты субъективной оценки результата операции в группах

Объективная оценка состояния функции носа с помощью ПАРМ позволила нам выяснить различия между группами в отношении носового дыхания на разных этапах хирургического лечения. Однако улучшение носового дыхания после хирургического вмешательства не всегда может быть связано только с коррекцией НК. Тем более, что большинство пациентов, принявших участие в нашем исследовании одноэтапно подверглись другим внутриносовым вмешательствам - септопластике и редукции нижних носовых раковин. Для того, чтобы установить, насколько изучаемые методы эффективны именно в отношении функции носового клапана нам был необходим метод объективной топической диагностики. В качестве такого метода мы рассматривали АР, которая позволяет определить минимальную площадь поперечного сечения непосредственно на уровне проблемной анатомической зоны (описание метода см. в главе 2.2).

Выполненное в диагностическом разделе работы предоперационное исследование показало, что у пациентов всех трех групп минимальное поперечное сечение полости носа на уровне носового клапана было существенно и достоверно ниже референсного показателя, соответствующего 1,02±0,21 см2 (р 0,05) (табл. ИЗ 4 ГЛАВЫ). Статистических различий показателей АР между группами перед операцией выявлено не было (р 0,05)

При проведении исследования через месяц после выполненной операции было отмечено несколько тенденций. Во-первых, статистически достоверное расширение просвета НК по сравнению с дооперационным во всех трех группах (1,3±0,09 см2 против 0,41±0,04 см2 для группы I, 0,82±0,09 см2 против 0,4±0,05 см2 для II и 0,83±0,09 см2 против 0,45±0,21 см2 для III, р 0,05) (см. табл.13)

Во-вторых, уже на первом послеоперационном визите появились различия в эффективности вмешательства. Достоверно лучший результат по сравнению с двумя другими группами (р 0,05) отмечался у пациентов после шовной коррекции клапана. Различий между группами II и III выявлено не было (табл.13).

Через три месяца после операции картина изменилась. В группе I отмечено снижение эффективности операции и уменьшение МППС с 1,3±0,09 см до 1,13±0,17 см2 (р 0,05), в группах II и III показатели достоверно увеличились. Наибольшее среднее значение МППС было отмечено у пациентов, перенесших установку расширяющих трансплантатов (1,45±0,13см2). Этот показатель статистически достоверно превышал таковой в группе II (1,31±0,15 см2) и I (1,31±0,15см2),(р 0,05).

Через год после операции нам удалось обследовать 77 пациентов из числа прооперированных (19 человек из группы I, 27 из группы II и 31 из группы III). Тенденция, выявленная на третьем визите (спустя 3 месяца) в целом сохранилась: в I группе эффективность продолжала неуклонно снижаться и МППС достигла 0,77±0,36 см2, что было гораздо меньше чем спустя месяц (1,3±0,09 см2) и спустя 3 (1,13±0,17 см2) месяца после операции. Вероятно выявленный огорчительный тренд можно объяснить постепенным прорезыванием нитей и медленным растяжением мягких тканей наружного носа и лица.

Отдаленные результаты АР в группах II и III стабильно сохранялись на уровне данных, полученных на третьем визите, при этом эффективность вмешательства после установки расширяющих трансплантатов оставалась достоверно самой высокой (1,41±0,17 см против 1,31±0,16 см в группе II и 0,77±0,36 см2в группе I). Интересно отметить, что высокие показатели МППС в группе Пв были характерны как для пациентов, прооперированных открытым доступом, так и для больных, перенесших транссептальную малоинвазивную установку spreader grafts по нашей методике. Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Пациентка В., 41 года, поступила в клинику болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М.Сеченова с жалобами на затруднение носового дыхания с обеих сторон, усиливающееся при физической нагрузке и форсированным носовом дыхании, неэффективность сосудосуживающих капель и другого консервативного лечения.

При осмотре — пирамида носа симметричная, деформации наружного носа не отмечается. Умеренное «присасывание» латеральных стенок хрящевого отдела наружного носа при дыхании. Субъективная проба Котла положительна с обоих сторон. При проведении пробы с фиксацией крыла носа выявлен преимущественно анатомический вариант дисфункции носового клапана. При проведении ПАРМ объективно отмечается ухудшение носового дыхания: СС составляет 1,5 Па/см3/с, СОН — 449,8 см3/с. При АР отмечено сужение МППС в области НК до 0,45 см . При проведении объективизированной пробы Котла СОП увеличивается до 600 см3/с, площадь НК расширяется до 1,11 см (рис.39). При риноскопии и оптической эндоскопии выявлен умеренный отек слизистой оболочки полости носа. Отмечается незначительная деформация перегородки носа — гребень в хрящевом и костном отделах справа. Состояние глотки и гортани без особенностей. На КТ пневматизация всех ОНП обычная.

Пациентке была выполнена септопластика с забором аутохряща и малоинвазиеная хирургическая коррекция НК с установкой расширяющих аутотрансплантатов транссепталъным доступом по предложенной нами методике.