Введение к работе
Актуальность проблемы. Эпидемиологические
исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о неуклонном росте больных диабетической нефропатией (ДН). Медико-социальная піачимосіь ті ой патологии обусловлена преобладанием среди больных ДН лиц молодого возраста, а также неуклонным прогрессированием заболевания, приводящего к ранней инвалидизации и летальности (И.И. Дедов, 1998; А.К. Рагозин, 2000, L. Barkai, 1998; М.Е. Cooper, 1998, S.T. Wahid et al., 2000). Так по данным последних исследований около 50% больных с ДН погибают в возрасте до 45 лет от терминальной почечной недостаточности (М.В. Шестакова, 2001).
В настоящее время многими авторами подчеркивается значение ранней диагностики ДН с целью медикаментозной коррекции. (Ф.Ю. Харебова, 1998; К.А. Duggan et al., 1998)
Актуальность проведения своевременной патогенетической терапии на ранних доклинических стадиях ДН подтверждается данными клинических исследований, согласно которым медикаментозная терапия на выраженных (нередко терминальных) стадиях заболевания, когда у больного появляются жалобы, обусловленные интоксикацией организма азотистыми шлаками, малоэффективна (И.И. Дедов и соавт., 1995).
Большинство исследователей отводят основную роді, в разки іии сос\дис1ы\ изменений почек при сахарном диабеїе почечной і емодинамике (М.П. Ьалаболкин. В.М. Креминская. 1999). Однако іемодшіимические аспскіьі при ДН в пасшящее время остаются недостаточно изученными.
Появление ультразвука высокого разрешения с использованием технологии цветового допплеровского картирования дало возможность для изучения интраренального кровотока не только в сегментарных и междолевых артериях, но и
в артериях коркового вещества почки.
Ввиду того, что изменения внутрипочечной гемодинамики определяются на ранних стадиях заболевания (И.И. Дедов и соавт., 1990), изучение внутрипочечного кровотока даст возможность диагностировать ДН на нормоальбуминурической стадии.
Нами не встречено подробного описания изменений параметров центральной гемодинамики и вегетативного гомеостаза при ДН, причисляемых в последнее время к патогенетическим звеньям данного заболевания (М.И. Балаболкин, 2000).
В связи с вышеизложенным, целью нашей работы явилось изучение состояния внутрипочечной, центральной гемодинамики, вегетативного гомеостаза при ДН наряду с разработкой критериев ранней диагностики и математического прогнозирования ДН, а также оценка влияния проводимой терапии на темпы прогрессирования ДН.
В связи с тем, что большинство исследователей отводят основную роль в развитии и прогрессировании ДН почечной гипертензии, основным патогенетическим механизмом которой является активация ренин-ангиотензиновой системы (Б.М. Бреннер, 1999; Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, 1999; J. Breyer et al., 1996), наиболее предпочтительными для лечения ДН в настоящее время считаются препараты, обладающие способностью снижать внутриклубочковую гипертензию и дающие нефропротективный эффект (СБ. Хруленко и соавт., 2000; А.С. Северина, М.В. Шестакова, 2001). Таким требованиям наиболее отвечают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - ИАПФ (В.Н. Лучанинова, 1999, A. Cheng, 1998; L.H. Opie, 1999).
Несмотря на проводимые клинические испытания ИАПФ, полученные сведения о воздействии данной группы препаратов на диабетическую почку противоречивы (В.А. Добронравов, 2000),
многие вопросы по лечению ДН не получили должного освещения. Например, до сих пор не решен вопрос о целесообра шосі и назначения ИАІІФ на доклинических стадиях ДН (m. Ravjd ct ні.,
В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению влияния ИАПФ на параметры центральной гемодинамики и вегетативного гомеостаза на разных стадиях ДН, чш требует дальнейших изысканий в данной обласні.
Таким образом, вопрос о состоянии центральной, внутрипочечнои гемодинамики, вегетативного гомеостаза при ДН, а также возможном влиянии на них эналаприла малеата остается весьма актуальным, что делает исследования в данной области весьма актуальными.
Цель исследования: охарактеризовать состояние центральной, внутрипочечнои гемодинамики и вегетативного гомеостаза при ДН, а также оценить степень влияния эналаприла малеата на центральную и внутрипочечную гемодинамику, показатели вегетативного статуса на разных стадиях ДН.
Задачи исследования;
1 Выявить особенности внутрипочечнои гемодинамики в
сегментарных, междолевых и дуговых артериях > больных ( Д 1-ю типа при различных стадиях ДН.
2. Разрабокпь способ ранней диаі носійки ДН па основании
показателей внутрипочечнои гемодинамики.
3. Определить роль центральной гемодинамики,
вегетативного статуса в прогрессировании ДН.
4. Определить возможность прогнозирования развития ДН с
использованием показателей внутрипочечнои, центральной
гемодинамики, липидного и углеводного обмена.
-
Оценить влияние эналаприла малеата на центральную, внутрипочечную гемодинамику, показатели вегетативного статуса у пациентов с ДН.
-
Разработать способ профилактики микроальбуминурии у больных СД 1-го типа с использованием эналаприла малеата.
Научная новизна исследования. Впервые при проведении ультразвукового исследования внутрипочечного кровотока выявлены изменения разной степени выраженности скоростных (Vmax, Vmin) и резистивных (RI, S/D, PI) гемодинамических показателей в сегментарных, междолевых, дуговых артериях как на ранней нормоальбуминурической стадии ДН, так и на микроальбуминурической и протеинурической стадиях ДН.
Установлена зависимость между показателями внутрипочечной гемодинамики и основными значениями центральной гемодинамики, вегетативного статуса.
Впервые предложен способ прогнозирования ДН путем интегральной количественной оценки систоло-диастолического соотношения скоростей внутрипочечного кровотока в дуговых артериях, показателей гликозилированного гемоглобина (А 1С), триглицеридов и диастолического АД.
Впервые предложен способ диагностики нормоальбуминурической стадии ДН с помощью дискриминантного анализа допплерографических показателей внутрипочечного кровотока (V и Vmin) на уровне дуговых артерий.
Разработан способ профилактики микроальбуминурии у больных СД 1-го типа с использованием эналаприла малеата.
Обнаружено влияние вегетативного статуса на развитие ДН и показана возможность его коррекции эналаприлом малеатом.
Суточное мониторирование АД пациентам с нормоальбуминурической и микроальбуминурической стадиями ДІ1 позволило выявить значительное число больных с лшзодами повышенного АД, что не выявлялось при однокраіном измерении АД. Усіаниьлсннаи нами взаимиеьизь между ночными показателями ДАД и СКФ на ранних стадиях ДН позволяет предполагать об определенной роли ночных показателен ДАД п развиїии ДН.
Впервые изучено влияние эналаприла малеата на показатели центральной и внутрипочечной гемодинамики, вегетативного статуса у больных с нормоальбуминурической, микроальбуминурической и протеинурической стадиями ДН в зависимости от длительности его применения.
Практическая значимость работы. Для практического здравоохранения разработаны и внедрены в клиническую практику способ прогнозирования диабетической нефропатии (заявка на патент №2001128559 (030432) дата приоритета от 22.10.2001 г., соавт. СВ. Нарышкина, В.П. Колосов), способ диагностики доклинической (нормоальбуминурической) стадии диабетической нефропатии (заявка на патент №2001128558 (030431) дата приоритета от 22.10.2001 г., соавт. СВ. Нарышкина, В.П. Колосов) и способ профилактики микроальбуминурии у больных сахарным диаоеіом (положи і ельное решение о выдаче паїеніа России №2001128560/14 (030433) от27.02.2002 г.. соавт. СВ. Нарышкина. В.II Колосов), чю имеем важное шачение для своевременной диагностики нормоальбуминурической (доклинической) стадии ДН, прогнозирования развития ДН и выбора патогенетически обоснованного метода профилактики микроальбуминурии у больных сахарным диабетом.
Показана целесообразность проведения суточного
мониторирования артериального давления больным с нормоальбуминурической и микроальбуминурической стадиями ДН для выявления эпизодов повышения АД в течение суток с целью своевременной медикаментозной коррекции.
Разработан метод коррекции показателей центральной, внутрипочечной гемодинамики, вегетативного статуса эналаприлом малеатом в зависимости от стадии ДН.
Полученные в исследовании результаты показывают целесообразность назначения эналаприла малеата больным ДН, начиная с нормоальбуминурической стадии ДН с целью коррекции внутрипочечной гемодинамики, вегетативного статуса.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ультразвуковая допплерография внутрипочечных артерий
с цветовым картированием потоков на уровне сегментарных,
междолевых, дуговых артерий позволяет выявить ранние
изменения внутрипочечной гемодинамики при СД 1-го типа и
проследить развитие нарушений внутрипочечного кровотока по
мере прогрессирования ДН.
2. Выявленные изменения центральной гемодинамики и
вегетативного статуса при ДН играют патогенетическую роль в
прогрессировании диабетической нефропатии.
3. Математическое моделирование взаимосвязи показателей
внутрипочечного кровотока, центральной гемодинамики,
углеводного и липидного обмена позволяет прогнозировать
развитие ДН, осуществлять раннюю диагностику ДН на
нормоальбуминурической стадии, а также дает возможность
прогнозировать эффективность профилактики микроальбуминурии
эналаприлом малеатом у больных с нормоальбуминурической
стадией ДН.
4 Использование эналаприла малеата у больных с нормоальбуминурической, микроальбуминурическои и протеинурической стадиями ДН позволяет улучшить показатели внутрипочечной гемодинамики и вегетативного статуса.
5. Применение эналаприла малеата у больных с нормоальбуминурической стадией ДН позволяет нормализовывать исходно измененные показатели центральной гемодинамики, при этом существенно не влияя на нормальные показатели. Включение в комплексную терапию больных с микроальбуминурической и протеинурической стадиями ДН эналаприла малеата позволяет улучшить в большинстве случаев основные показатели центральной гемодинамики.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы эндокринологических отделений АОКБ и муниципальной клинической больницы № 3.
На способ профилактики микроальбуминурии у больных сахарным диабетом получено положительное решение о выдаче патента России № 2001128560/14 (030433) от 27.02.2002 г. (соавт. СВ. Нарышкина, В.П. Колосов.)
Внедрен способ прогнозирования диабетической нефропэтии і іаявка на патент jV» 2001128559 (030432) лага приоритета oi 22 10.2001 т.. соавт СВ. Нарышкина. В.П. Колосов) и способ диагностики доклинической (нормоальоумин)рическои) сіадии диабетической нефропатии (заявка на патент № 2001128558 (030431) дата приоритета от 22.10.2001 г., соавт. СВ. Нарышкина, В.П. Колосов. Для внедрения в практическое здравоохранение предлагаются методические рекомендации: «Диабетическая нефропатия». Благовещенск, 2001 (соавт. СВ. Нарышкина).
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации представлены на VIII российско-японском международном симпозиуме «Амур-2000» (Благовещенск, 2000); Российской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН В.Г. Баранова «Актуальные вопросы эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2000); научно-практической конференции, посвященной 50-летию Амурской областной клинической больницы (Благовещенск, 2000); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); втором конгрессе молодых ученых и специалистов «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, 2001); второй межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2001); IV Всероссийском конгрессе эндокринологов «Актуальные вопросы современной эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2000); на заседании Амурского областного научного общества терапевтов (Благовещенск, 2001); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Благовещенск, 2001); третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, оформлено одно изобретение (положительное решение о выдаче патента России № 2001128560/14(030433) от 27.02.2002).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических .рекомендаций. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 11 рисунками. Список литературы включает 183 работы отечественных авторов и 142 иностранных.
